慢性肾脏病贫血指南

ESA的维持治疗
❖ 与初始治疗的推荐一致 ❖ 无证据证实Hb>11.5g/dl时，优势大于风险 ❖ ESA维持时Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要准备承担风险 ❖ 强有力的证据证实Hb>13g/dl时风险多于优势
ESA的维持治疗
3.7.1 所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜在优势 （例如：改善生活质量、入学/成绩、避免输血）和潜在风险
监测频率
3.12.3 CKD5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月一次监测Hb浓度。 3.12.4 ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）一次，包括已接受铁剂治疗的患
者是否继续铁剂治疗。
监测频率
❖ 初始治疗期间应充分监测 ❖ Hb监测频率影响剂量调整的准确性 ❖ 支持缩短监测间期的因素：
➢ Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者 ➢ HD患者 ❖ 支持延长监测间期的因素： ➢ Hb浓度稳定或达标 ➢ 腹透或非透析患者 ➢ 希望减少化验费用或不便
ESA治疗反应低下
3.13.1 定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。 3.13.2 ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两倍
慢性肾脏病贫血指南
❖ 贫血的诊断和评估 ❖ 铁剂治疗贫血 ❖ 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 ❖ 输注红细胞治疗贫血
贫血检测的频率 1.1-1.2 CKD患者以下情况检测Hb（未分级）
CKD1-2 CKD3 CKD4-5非透析 CKD5，PD CKD5，HD
无贫血 存在临床症状 ≥1次/年 ≥2次/年 ≥1次/3m
❖ 肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的） ❖ 副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后分析一致 ❖ ESA的初始治疗时Hb>10g/dl，仍有部分患者准备承担风险
➢ 有机会获得更好的生活质量vs.危害的风险
ESA的维持治疗
3.5 总体来说，成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb＞11.5g/dl（115g/L）。 3.6 所有成人患者，不建议应用ESAs将Hb升高至13.0g/dL（130g/L）。
0.75 ug/Kg 每两周一次
ESA的用药方法
3.9.1 对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。 3.9.2 CKD非透析和CKD5PD患者，建议皮下注射ESA。 3.10 建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA
治疗的频率。
ESA的用法
❖ 门诊和腹透患者：皮下注射 ❖ 短效ESA：皮下注射优于静脉注射 ❖ 长效ESA：皮下注射与静脉注射相当 ❖ CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射
ESA的类型 3.11.1 推荐根据药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可获得性，来选择ESA的类型。 3.11.2 建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs，包括其生物仿制品。
铁剂治疗
2.1.3 建议需提升Hb浓度或降低ESA剂量，且TSAT ≤30% + 铁蛋白≤5 00ng/ml 的贫血CKD患者： 使用ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗 ，非透析患者尝试口服铁剂1-3m
铁剂治疗
2.1.4 需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据 （未分级） ➢ 缺铁的严重度 ➢ 静脉通路情况 ➢ 先前对口服铁剂治疗的反应 ➢ 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 ➢ 病人主诉和费用
铁剂治疗注意事项
❖ 人体组织内铁过量与感染病程相关 ❖ 铁过量被认为是获得感染的危险因素之一 ❖ 尽管CKD患者中数据矛盾，仍应提高警惕
慢性肾脏病贫血指南
❖ 贫血的诊断和评估 ❖ 铁剂治疗贫血 ❖ 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 ❖ 输注红细胞治疗贫血
ESA初始治疗
3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正因素（包括铁缺乏和炎症状态）。 3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势
铁剂治疗
2.1.5 随后的CKD患者铁剂治疗需根据 （未分级） ➢ 近期铁剂治疗后Hb的反应 ➢ 体内铁状态检测 （TSTA和铁蛋白） ➢ Hb浓度 ➢ ESA治疗的反应和剂量 ➢ 各参数的变化趋势 ➢ 患者的临床情况
铁剂治疗
2.1.6 铁蛋白≤100ng/ml未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者 推荐静脉铁剂）治疗 (1D)
贫血，未使用ESA 存在临床症状 ≥1次/3m
≥1次/m
贫血的诊断（未分级）
1.3.1 成人CKD患者： 男性：Hb<13.0g/dL 女性：Hb<12.0g/dL
1.3.2 儿童CKD患者： ➢ 0.5~4.99岁：Hb<11.0g/dL ➢ 5~11.99岁： Hb<11.5g/dL ➢ 12~14岁： Hb<12.0g/dL
➢ Hb水平的下降 ➢ 如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗 ➢ 输血治疗
ESA治疗反应低下
❖ 相对ESA抵抗常见 ❖ 反应低下患者一般接受更高剂量的ESA ❖ 反应低下与心血管风险和死亡率相关
➢ 合并疾病 vs ESA毒性 ❖ 由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA
体内铁状态评估
2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白)一次，包括已接受铁剂治疗的患者， 以决定是否继续使用铁剂治疗。
2.2.2 初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时， 需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。
铁剂治疗的注意事项
2.3 初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者60分钟，同时 需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。
2.4 当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。
铁剂治疗注意事项
❖ 任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应 ❖ 尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕 ❖ 铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质 ❖ 铁剂过量会导致抗感染能力受损
铁剂治疗
2.1.1 用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与 治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级）
2.1.2 建议没有应用ESA情况下需提升Hb浓度且TSAT≤30%+铁蛋白≤500ng/ml的成人CKD贫血患者 ：
未使用铁剂或ESA治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3m (2C)
ESA初始治疗
❖ 纠正重度贫血（Hb<9g/dL） ➢ 强有力的证据（生活质量和输血） ➢ 安全性评估尚不充分
❖ 仅有一个临床试验（CESG, 1990）研究CKD5D血透患者不同Hb目标值 ➢ 严重贫血（Hb<9.5-11g/dL和>11g/dL）vs.安慰剂 ➢ 两组间生活质量无统计学差异
ESA初始治疗
慢性肾脏病贫血指南
肾性贫血治疗的临床实践指南
Hb1
4
EBPG No CVD
No CVD
KDOQI 中国共识
13
1999
2006～2007 2010
12
KDOQI
11
1997
KDOQI 2001
10
9
CSN-
CVD
CVD EBPG
8
Canada 1999
CARI 2000
CARI UK 2003 2002
ESA的类型
❖ 无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影响有差异 ❖ 生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全性降低有关（抗体形成） ❖ 管理机构开展生物仿制品的特殊登记
监测频率Baidu Nhomakorabea
3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度 3.12.2 CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度一次。
血的风险、ESA治疗的风险和贫血导致的症状，决定是否开始ESA治疗。（2C）
ESA初始治疗
3.4.3 成人CKD5D期患者，为避免Hb<9.0g/dL（90g/L）以下，建议Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L） 时开始使用ESA治疗。
部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量， Hb高于10g/dL（100g/L）时也可以开始ESA治 疗，因此ESA初始治疗需要个体化。
3.7.2 所有接受ESA治疗的儿童CKD患者，建议Hb目标浓度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。
ESA的维持治疗
❖ 意见声明缺乏临床试验证据 ❖ 受到成人临床试验结果的影响
➢ 注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不 同）
ESA的剂量
3.8.1 推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗的剂量。 3.8.2 推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量
❖ TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有 限
❖ 推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性
铁剂治疗
❖ 开始治疗需基于患者需要提高Hb，改善症状，避免输血 ❖ 初始ESA治疗可导致铁缺乏 ❖ 常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁/日
静脉铁剂 初始疗程约1g
和风险（例如：中风、血管通路失功和高血压）。
ESA初始治疗
3.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期可治愈的恶性肿瘤 患者或中风患者。
ESA初始治疗
3.4.1 Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。（2D） 3.4.2 Hb＜10.0g/dL（＜100g/L）的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度、需要输
2.1.7 已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁 剂）治疗，以维持铁蛋白>100ng/ml (1D)
铁剂治疗
❖ 铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下 ❖ 即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb水平 ❖ 最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚
铁剂治疗
2004
UK NICE
2006 KDIGO
2011
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011
Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 2):1-43 NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145 CARI. www.cari.org.au/dialysis_bht_updating.php, 2005
。
获得性ESA反应低下
3.14.1 定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超 过原稳定剂量的50%。
3.14.2 建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂量的两倍。
ESA治疗反应低下的处理
❖ 需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治疗导致ESA反应低下的特殊原因。 ❖ 纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势:
ESA的剂量
3.8.3 必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。 3.8.4 以下情况时需重新评估ESA剂量：
➢ 患者存在ESA相关副作用 ➢ 患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应
ESA的剂量
❖ ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m ❖ 常规初始剂量
➢ epoetin：20-50 IU/Kg 每周三次 ➢ darbepoetin： 0.45 ug/Kg 每周一次 或
辅助治疗
3.16.1 不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。 3.16.2 不建议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅
贫血的检测（未分级）
1.4 初始评估 ➢ 血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板 ➢ 网织红细胞 ➢ 血清铁蛋白 ➢ 血清转铁蛋白饱和度（TSAT） ➢ 血清维生素B12和叶酸
慢性肾脏病贫血指南
❖ 贫血的诊断和评估 ❖ 铁剂治疗贫血 ❖ 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 ❖ 输注红细胞治疗贫血