子宫内膜组织学和诊断基础(一)
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子宫内膜组织学和诊断基础
1 胚胎学 2 子宫内膜的细胞成分 3 观察和诊断方法 4 子宫内膜时相性变化 5 正常月经周期形态学
华夏病理/粉蓝医疗，病理部，薛德彬（abin） 2015.12.10
1 胚胎学
来自百度文库
苗勒系统包括子宫、输卵管和卵巢表面上 皮 中性期：兼有中肾管和苗勒管 性分化：女性分化，男性原基退化；男性 分化，女性原基退化
２.２.１子宫内膜间质细胞
整个月经周期中，形态变化很大 增殖早期，细胞小，细胞质稀少，核卵圆 形至梭形，深染 随后，逐渐变长，细胞质增多 晚分泌期：前蜕膜化 妊娠期：蜕膜化；蜕膜是特化的妊娠期子 宫内膜
２.２.２淋巴造血细胞
子宫自然杀伤细胞（uNK），旧称“间质粒 细胞” 圆形细胞，两叶核，细胞质淡染，含嗜 酸性颗粒，免疫表型不同于血液NK细胞 其他白细胞：中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、 巨噬细胞、肥大细胞和T细胞
中性期
w6周，尿生殖窦和中肾管完全形成，苗勒 管开始发育 两侧苗勒管向尾端生长，到达中线 远端融合：内侧壁消失，双腔→单腔，称 为子宫阴道原基 继续向下生长，最终与尿生殖窦相连接。
性分化
取决于胎儿的性腺（睾丸或卵巢） 男性：睾丸→睾酮和抗苗勒素。中肾管发 育，苗勒系统退化。 女性：缺乏睾酮和抗苗勒素，苗勒管持续 存在，而中肾管退化。 未融合部分形成输卵管，融合部分发育成 子宫（和阴道上1/3段）
第27天(POD13) 内膜厚7mm，腺:间质各部不一 腺体分泌衰竭（致密层内） 间质蜕膜样变明显 螺旋A明显，淋巴样细胞明显 致密层/海绵层对比明显
月经期 第28-4天
与早增殖期重叠 流血期改变：腺体和间质崩解；纤维素性 血栓；间质浓缩成球；凋亡 多种假象：假腺体增生；假间质增生；乳 头状结构（假的；真的；乳头状增生；表 面微乳头状结构；乳头状合体细胞化生； 乳头状增生；浆液性癌）
３.３镜下观察
功能层，基底层 表面上皮，间质细胞和血管 淋巴细胞，炎症细胞，其他细胞
３.３.１低倍
发育一致或多样；腺与间质比；腺形状与腔大小； 间质特征
发育较一致-正常增殖期，早中分泌期，避孕药 发育多样化-内膜炎，晚分泌，妊娠，息肉，子宫内膜 增生 <1-早增殖，不活跃，萎缩，孕酮治疗，分泌期(20天 后)，避孕药 =1-中晚增殖，中分泌，紊乱增殖 >1-早中分泌，子宫内膜增生，癌，妊娠
第25天(POD11) 腺:间质总体为1:1 间质蜕膜化岛 螺旋A较宽，淋巴样细胞增多 致密层/海绵层对比明显
第26天(POD12) 内膜厚6mm腺:间质各部不一 腺体明显锯齿状而扩张 螺旋A明显，间质淋巴样细胞多 致密层/海绵层对比明显
中增殖期第7－10天
内膜厚3mm 腺：间质略小于1：1 腺直管或轻微卷曲 假复层柱状上皮，核分裂多 间质细胞小，少，间质水肿 血管不明显
晚增殖期第11－14天
内膜厚4mm 腺：间质＝1：1 腺卷曲，腔窄，假复层柱状上皮，核分裂 多 间质细胞密集，血管不明显
间期第14－15天
４.１新生儿期和初潮前期
生后：短暂的性早熟表现，2周内消退 可以出现子宫内膜发育，呈增殖期表现， 少数呈分泌期 初潮前期：静止期子宫内膜 子宫内膜薄，腺体和梭形间质均处于静止 状态 异常：产雌激素性卵巢病变（滤泡囊肿、性 索-间质肿瘤）导致内膜异常生长、异常出血 子宫内膜呈增殖或增生状态
４.２初潮期和围初潮期
下一讲内容
子宫内膜形态学分析方法 增殖性形态 分泌性形态 其他形态（妊娠，功血，萎缩，化生） 特殊问题 子宫内膜增生-分类和诊断标准 高分化子宫内膜样癌-诊断标准
华夏病理/粉蓝医疗，病理部，薛德彬（abin） 2015.12.10
间质细胞梭形-月经期(晚)，早增生，内膜炎(罕见) 间质细胞密集-中晚增生，早中分泌，萎缩 前蜕膜变-晚分泌，避孕药，激素替代 完全蜕膜化-妊娠，孕酮治疗
３.３.２高倍
上皮层次，胞浆分化，核形态，核分裂 （腔）分泌情况，间质浸润，血管发育
３.３.３分析
低倍+高倍 巨检+镜检 临床+病理
第18天(POD4) 内膜厚4mm 腺:间质略>1:1 腺卷曲，腔略大， 无核分裂 核下小空泡，核 周和顶端空泡 螺旋A开始簇集
第19天（POD第5） 腺：间质略>1:1 腺腔扩张，开始有分泌物 核回基底，核上小空泡 间质致密，血管不明显
中分泌期
第20-23天 POD 6-9 分泌性腺体显著扭曲 核圆，略呈空泡状 无胞质空泡 间质水肿
３.３.４分类
增殖性形态 增殖不足、增殖过度（紊乱增殖、子宫内膜 增生、息肉、癌） 分泌性形态 分泌不足（黄体期缺陷、不规则脱缷、膜性 月经不良）、分泌过度（妊娠、非妊娠） 其他 医源性改变、流血期改变、妊娠、炎症、癌、 间叶性肿瘤、混合性肿瘤、滋养细胞疾病
４时相性变化
一生中子宫内膜的变化 新生儿期、初潮前期、围初潮期、生育 期、围绝经期和绝经后期
３观察和诊断方法
病史 肉眼观察 镜下观察 全面分析，分类分类再分类
３.１病史
姓名，年龄，婚姻生育史 月经周期，LMP 激素，细胞毒药物，放疗 临床诊断，刮宫原因
３.２肉眼观察
量，颜色，质地 血块多少，有无膜、水泡、胚胎
少-内膜萎缩，不活跃 中-正常，内膜炎，黄体期缺陷 多-子宫内膜增生，紊乱增殖，腺癌，息肉， 妊娠
２.１.２分泌细胞
分泌细胞不产生黏液 排卵后，增殖细胞出现核下空泡，然后向核上 移动，最终排入腺腔 因而形成两种分泌细胞：有空泡；无空泡
有空泡的分泌细胞，核类似于增殖期细胞核
无空泡的分泌细胞，核圆形、空泡状
２.１.３纤毛细胞
可能由基底层细胞分化而来 子宫峡部较多，增殖期更明显 核圆形、外形光滑，空泡状，染色质细腻
直管-早中增殖，避孕药，孕酮治疗，萎缩 盘绕-晚增生，早分泌 扩张-中分泌，息肉 锯齿状-妊娠，晚分泌 分枝-紊乱增殖，子宫内膜增生，癌 腺大小轮廓规则-正常，内膜炎 腺大小轮廓不规则-紊乱增殖，子宫内膜增生， 癌，妊娠
腺腔狭窄-增殖期，早分泌，紊乱增殖，孕酮治疗(晚)， 某些类型子宫内膜增生，避孕药激素替代治疗 腺腔扩张-中晚分泌期，某些息肉 孕酮治疗(早)某些类型子宫内膜增生
２.１.４腺体
前述细胞组成腺体，单层，立方至柱状上 皮，增殖期形成假复层 早增殖期，腺体直、腺腔小 中增殖期，腺体开始卷曲，随后卷曲程度 不断增加，但不形成分支。最终形成分泌 晚期和月经期的锯齿状腺体 表面上皮：顶浆分泌样分泌细胞和纤毛细 胞
２.２间质成分
细胞成分（子宫内膜间质细胞，淋巴造血 细胞） 支架 脉管
正常基底层可见淋巴滤泡 浆细胞：产后子宫内膜、子宫内膜息肉、 子宫内膜癌、子宫内膜炎（大量） 雌激素、异物刺激：间质泡沫细胞
２.２.３支架
网状纤维支架
２.２.４血管成分
弓形动脉－放射状动脉－基底动脉－螺旋 动脉（激素调控） 血管生成即新血管形成（激活因子和抑制 因子）：月经周期，胎盘植入（血管改 建），妊娠
第20天(POD6) 腺:间质>1:1 腺形状简单，腺腔扩张 腺上皮低柱状，核基底 间质水肿
第21天(POD7) 腺:间质=1:1 腺为扩张管状 有的腺体出现锯齿状 间质水肿血管扩张
第22天(POD8) 腺:间质<1:1 腺腔扩大，有分泌物 间质水肿 螺旋A生长不明显
２子宫内膜的细胞成分
上皮成分（表面上皮，腺上皮） 间质成分（子宫内膜间质，支架，脉管）
２.１上皮成分
上皮成分包括四种形态的上皮（基底层细 胞和增殖细胞，分泌细胞，纤毛细胞）
２.１.１基底层细胞和增殖细胞
这两种细胞具有相似形态
高核质比，核深染，呈长 形，核仁不明显。细胞质稀 少，嗜碱性至双染性 在增殖期，功能层腺体的 组成细胞常见核分裂，呈假 复层排列
初潮：子宫首次出血 围初潮期特征：周期不稳定，无排卵周期 表现为紊乱的增殖期子宫内膜
４.３生育期
正常月经周期分为： 增殖期：雌激素促进子宫内膜增殖 分泌期：孕激素和雌激素共同促进子宫 内膜腺体分泌和间质前蜕膜化 月经期：黄体素撤退促使内膜崩解 成功受精后进入妊娠期
４.４围绝经期和绝经后期
围绝经期：40岁之后，月经再次变得不规 则，特征与围初潮期相似（功血） 绝经：卵泡发育终止，不再排卵。子宫再 次进入静止期，与初潮前期相似 一般呈萎缩表现，但有很大差异。
5 正常月经周期形态学
以28天月经周期为例 增殖期：早3-6，中7-10，晚11-14 间期（排卵期，14-15） 分泌期：早16-18，中19-21，晚22-27 月经期（28-4天，与早增殖期重叠）
排卵2d内 无明显改变 假复层 核分裂 小空泡
早分泌期，第16-20天，POD 2-5 空泡
第16天(POD2) ＞50%腺细胞有核下空泡（排卵证据） 假复层更明显，核分裂多
第17天(POD3) 腺:间质=1:1，腺卷曲，核分裂少 核下大空泡 核居中，整齐
第23天(POD9) 内膜厚>5mm 腺:间质1:1 腺形复杂，螺旋A较明显 间质细胞核增大
晚分泌期
第24-27天 POD10-14天 间质改变显著：浅部前蜕膜化-增多-融合 腺体变化不大：月经前期分泌衰竭，凋亡
第24天(POD10) 内膜厚5mm，腺:间质1:1 腺体锯齿状，腺腔分泌浓缩 螺旋A周围，前蜕膜细胞
增殖期
从上次月经期末直到排卵 雌激素水平升高，导致子宫内膜的腺体、 间质和血管同步增生。 增殖期的前1/3阶段（增殖早期），这3种 成分生长速率协调一致，因此血管和腺体 没有弯曲。几天后，腺体和血管生长超过 了间质，管状结构变得弯曲（增殖中-晚期）
早增殖期第3－6天
内膜厚1－2mm 腺：间质<1：1 腺直管，腔小，立方形低柱状上皮，核分 裂少 间质细胞稀疏，血管不明显
1 胚胎学 2 子宫内膜的细胞成分 3 观察和诊断方法 4 子宫内膜时相性变化 5 正常月经周期形态学
华夏病理/粉蓝医疗，病理部，薛德彬（abin） 2015.12.10
1 胚胎学
来自百度文库
苗勒系统包括子宫、输卵管和卵巢表面上 皮 中性期：兼有中肾管和苗勒管 性分化：女性分化，男性原基退化；男性 分化，女性原基退化
２.２.１子宫内膜间质细胞
整个月经周期中，形态变化很大 增殖早期，细胞小，细胞质稀少，核卵圆 形至梭形，深染 随后，逐渐变长，细胞质增多 晚分泌期：前蜕膜化 妊娠期：蜕膜化；蜕膜是特化的妊娠期子 宫内膜
２.２.２淋巴造血细胞
子宫自然杀伤细胞（uNK），旧称“间质粒 细胞” 圆形细胞，两叶核，细胞质淡染，含嗜 酸性颗粒，免疫表型不同于血液NK细胞 其他白细胞：中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、 巨噬细胞、肥大细胞和T细胞
中性期
w6周，尿生殖窦和中肾管完全形成，苗勒 管开始发育 两侧苗勒管向尾端生长，到达中线 远端融合：内侧壁消失，双腔→单腔，称 为子宫阴道原基 继续向下生长，最终与尿生殖窦相连接。
性分化
取决于胎儿的性腺（睾丸或卵巢） 男性：睾丸→睾酮和抗苗勒素。中肾管发 育，苗勒系统退化。 女性：缺乏睾酮和抗苗勒素，苗勒管持续 存在，而中肾管退化。 未融合部分形成输卵管，融合部分发育成 子宫（和阴道上1/3段）
第27天(POD13) 内膜厚7mm，腺:间质各部不一 腺体分泌衰竭（致密层内） 间质蜕膜样变明显 螺旋A明显，淋巴样细胞明显 致密层/海绵层对比明显
月经期 第28-4天
与早增殖期重叠 流血期改变：腺体和间质崩解；纤维素性 血栓；间质浓缩成球；凋亡 多种假象：假腺体增生；假间质增生；乳 头状结构（假的；真的；乳头状增生；表 面微乳头状结构；乳头状合体细胞化生； 乳头状增生；浆液性癌）
３.３镜下观察
功能层，基底层 表面上皮，间质细胞和血管 淋巴细胞，炎症细胞，其他细胞
３.３.１低倍
发育一致或多样；腺与间质比；腺形状与腔大小； 间质特征
发育较一致-正常增殖期，早中分泌期，避孕药 发育多样化-内膜炎，晚分泌，妊娠，息肉，子宫内膜 增生 <1-早增殖，不活跃，萎缩，孕酮治疗，分泌期(20天 后)，避孕药 =1-中晚增殖，中分泌，紊乱增殖 >1-早中分泌，子宫内膜增生，癌，妊娠
第25天(POD11) 腺:间质总体为1:1 间质蜕膜化岛 螺旋A较宽，淋巴样细胞增多 致密层/海绵层对比明显
第26天(POD12) 内膜厚6mm腺:间质各部不一 腺体明显锯齿状而扩张 螺旋A明显，间质淋巴样细胞多 致密层/海绵层对比明显
中增殖期第7－10天
内膜厚3mm 腺：间质略小于1：1 腺直管或轻微卷曲 假复层柱状上皮，核分裂多 间质细胞小，少，间质水肿 血管不明显
晚增殖期第11－14天
内膜厚4mm 腺：间质＝1：1 腺卷曲，腔窄，假复层柱状上皮，核分裂 多 间质细胞密集，血管不明显
间期第14－15天
４.１新生儿期和初潮前期
生后：短暂的性早熟表现，2周内消退 可以出现子宫内膜发育，呈增殖期表现， 少数呈分泌期 初潮前期：静止期子宫内膜 子宫内膜薄，腺体和梭形间质均处于静止 状态 异常：产雌激素性卵巢病变（滤泡囊肿、性 索-间质肿瘤）导致内膜异常生长、异常出血 子宫内膜呈增殖或增生状态
４.２初潮期和围初潮期
下一讲内容
子宫内膜形态学分析方法 增殖性形态 分泌性形态 其他形态（妊娠，功血，萎缩，化生） 特殊问题 子宫内膜增生-分类和诊断标准 高分化子宫内膜样癌-诊断标准
华夏病理/粉蓝医疗，病理部，薛德彬（abin） 2015.12.10
间质细胞梭形-月经期(晚)，早增生，内膜炎(罕见) 间质细胞密集-中晚增生，早中分泌，萎缩 前蜕膜变-晚分泌，避孕药，激素替代 完全蜕膜化-妊娠，孕酮治疗
３.３.２高倍
上皮层次，胞浆分化，核形态，核分裂 （腔）分泌情况，间质浸润，血管发育
３.３.３分析
低倍+高倍 巨检+镜检 临床+病理
第18天(POD4) 内膜厚4mm 腺:间质略>1:1 腺卷曲，腔略大， 无核分裂 核下小空泡，核 周和顶端空泡 螺旋A开始簇集
第19天（POD第5） 腺：间质略>1:1 腺腔扩张，开始有分泌物 核回基底，核上小空泡 间质致密，血管不明显
中分泌期
第20-23天 POD 6-9 分泌性腺体显著扭曲 核圆，略呈空泡状 无胞质空泡 间质水肿
３.３.４分类
增殖性形态 增殖不足、增殖过度（紊乱增殖、子宫内膜 增生、息肉、癌） 分泌性形态 分泌不足（黄体期缺陷、不规则脱缷、膜性 月经不良）、分泌过度（妊娠、非妊娠） 其他 医源性改变、流血期改变、妊娠、炎症、癌、 间叶性肿瘤、混合性肿瘤、滋养细胞疾病
４时相性变化
一生中子宫内膜的变化 新生儿期、初潮前期、围初潮期、生育 期、围绝经期和绝经后期
３观察和诊断方法
病史 肉眼观察 镜下观察 全面分析，分类分类再分类
３.１病史
姓名，年龄，婚姻生育史 月经周期，LMP 激素，细胞毒药物，放疗 临床诊断，刮宫原因
３.２肉眼观察
量，颜色，质地 血块多少，有无膜、水泡、胚胎
少-内膜萎缩，不活跃 中-正常，内膜炎，黄体期缺陷 多-子宫内膜增生，紊乱增殖，腺癌，息肉， 妊娠
２.１.２分泌细胞
分泌细胞不产生黏液 排卵后，增殖细胞出现核下空泡，然后向核上 移动，最终排入腺腔 因而形成两种分泌细胞：有空泡；无空泡
有空泡的分泌细胞，核类似于增殖期细胞核
无空泡的分泌细胞，核圆形、空泡状
２.１.３纤毛细胞
可能由基底层细胞分化而来 子宫峡部较多，增殖期更明显 核圆形、外形光滑，空泡状，染色质细腻
直管-早中增殖，避孕药，孕酮治疗，萎缩 盘绕-晚增生，早分泌 扩张-中分泌，息肉 锯齿状-妊娠，晚分泌 分枝-紊乱增殖，子宫内膜增生，癌 腺大小轮廓规则-正常，内膜炎 腺大小轮廓不规则-紊乱增殖，子宫内膜增生， 癌，妊娠
腺腔狭窄-增殖期，早分泌，紊乱增殖，孕酮治疗(晚)， 某些类型子宫内膜增生，避孕药激素替代治疗 腺腔扩张-中晚分泌期，某些息肉 孕酮治疗(早)某些类型子宫内膜增生
２.１.４腺体
前述细胞组成腺体，单层，立方至柱状上 皮，增殖期形成假复层 早增殖期，腺体直、腺腔小 中增殖期，腺体开始卷曲，随后卷曲程度 不断增加，但不形成分支。最终形成分泌 晚期和月经期的锯齿状腺体 表面上皮：顶浆分泌样分泌细胞和纤毛细 胞
２.２间质成分
细胞成分（子宫内膜间质细胞，淋巴造血 细胞） 支架 脉管
正常基底层可见淋巴滤泡 浆细胞：产后子宫内膜、子宫内膜息肉、 子宫内膜癌、子宫内膜炎（大量） 雌激素、异物刺激：间质泡沫细胞
２.２.３支架
网状纤维支架
２.２.４血管成分
弓形动脉－放射状动脉－基底动脉－螺旋 动脉（激素调控） 血管生成即新血管形成（激活因子和抑制 因子）：月经周期，胎盘植入（血管改 建），妊娠
第20天(POD6) 腺:间质>1:1 腺形状简单，腺腔扩张 腺上皮低柱状，核基底 间质水肿
第21天(POD7) 腺:间质=1:1 腺为扩张管状 有的腺体出现锯齿状 间质水肿血管扩张
第22天(POD8) 腺:间质<1:1 腺腔扩大，有分泌物 间质水肿 螺旋A生长不明显
２子宫内膜的细胞成分
上皮成分（表面上皮，腺上皮） 间质成分（子宫内膜间质，支架，脉管）
２.１上皮成分
上皮成分包括四种形态的上皮（基底层细 胞和增殖细胞，分泌细胞，纤毛细胞）
２.１.１基底层细胞和增殖细胞
这两种细胞具有相似形态
高核质比，核深染，呈长 形，核仁不明显。细胞质稀 少，嗜碱性至双染性 在增殖期，功能层腺体的 组成细胞常见核分裂，呈假 复层排列
初潮：子宫首次出血 围初潮期特征：周期不稳定，无排卵周期 表现为紊乱的增殖期子宫内膜
４.３生育期
正常月经周期分为： 增殖期：雌激素促进子宫内膜增殖 分泌期：孕激素和雌激素共同促进子宫 内膜腺体分泌和间质前蜕膜化 月经期：黄体素撤退促使内膜崩解 成功受精后进入妊娠期
４.４围绝经期和绝经后期
围绝经期：40岁之后，月经再次变得不规 则，特征与围初潮期相似（功血） 绝经：卵泡发育终止，不再排卵。子宫再 次进入静止期，与初潮前期相似 一般呈萎缩表现，但有很大差异。
5 正常月经周期形态学
以28天月经周期为例 增殖期：早3-6，中7-10，晚11-14 间期（排卵期，14-15） 分泌期：早16-18，中19-21，晚22-27 月经期（28-4天，与早增殖期重叠）
排卵2d内 无明显改变 假复层 核分裂 小空泡
早分泌期，第16-20天，POD 2-5 空泡
第16天(POD2) ＞50%腺细胞有核下空泡（排卵证据） 假复层更明显，核分裂多
第17天(POD3) 腺:间质=1:1，腺卷曲，核分裂少 核下大空泡 核居中，整齐
第23天(POD9) 内膜厚>5mm 腺:间质1:1 腺形复杂，螺旋A较明显 间质细胞核增大
晚分泌期
第24-27天 POD10-14天 间质改变显著：浅部前蜕膜化-增多-融合 腺体变化不大：月经前期分泌衰竭，凋亡
第24天(POD10) 内膜厚5mm，腺:间质1:1 腺体锯齿状，腺腔分泌浓缩 螺旋A周围，前蜕膜细胞
增殖期
从上次月经期末直到排卵 雌激素水平升高，导致子宫内膜的腺体、 间质和血管同步增生。 增殖期的前1/3阶段（增殖早期），这3种 成分生长速率协调一致，因此血管和腺体 没有弯曲。几天后，腺体和血管生长超过 了间质，管状结构变得弯曲（增殖中-晚期）
早增殖期第3－6天
内膜厚1－2mm 腺：间质<1：1 腺直管，腔小，立方形低柱状上皮，核分 裂少 间质细胞稀疏，血管不明显