1肿瘤相关性贫血临床实践指南

纳入研究对比
Lancet荟萃分析*：
• 2009.5.2.发表 • 53个临床研究 • 时间跨度：1985 – 2008 • 13,933癌症患者 • 53％有安慰剂对照； • 30％有随机抽样步骤； • 70％临床研究完成（4％提前终
止，26％尚在进行中）
JCO荟萃分析*：
• 2009.6.10.发表 • 6个临床研究 • 时间跨度：2002 – 2007 • 2122癌症患者 • 100％有安慰剂对照； • 100％有随机抽样步骤； • 100％临床研究完成
结论：
ESAs缩短了患者的总体生存时间 ESAs缩短了无进展生存时间 ESAs促进肿瘤进展
结论：
ESAs不会增加死亡率，也不会对无 进展生存时间和疾病进展产生影响
*J Bohlius, et al, Lancet 2009;373:1532-42 **Heinz Ludwig，et，JCO, VOLUME 27 NUMBER 17 JUNE 10 2009: 2838-47
溶血性贫血 再生障碍性贫血 肾衰竭
维生素B12缺乏 叶酸缺乏 骨髓细胞生成障碍综合症 慢性疾病性贫血 溶血性贫血
肿瘤相关性贫血的诊断
➢ 贫血分级标准： NCI (National Cancer Institute,美国国立肿瘤研究所）标准 WHO (World Health Organization,世界卫生组织)标准
➢ 2010.9 CSCO发布： 《EPO治疗肿瘤相关性贫血专家共识》 (2010-2011版)
➢ 基于国内外针对 CRA 研究的进展和相关数据，同时参考国外已有的 CRA 的治疗 共识
➢ 目的：利用现有的循证医学证据，对肿瘤相关贫血的诊疗 提供指导和帮助
内容
前言 肿瘤相关性贫血的概述 肿瘤相关性贫血的治疗 肿瘤相关性贫血临床实践指南
刘晓晴（北京307医院肿瘤内科） 张明智（郑州大学一附院肿瘤内科） 卢 铀（四川华西医院肿瘤中心） 刘文超（第四军医大学西京医院） 马 军（哈尔滨血研所） 刘基巍（大连医科大学一附院肿瘤内科） 刘云鹏 （中国医科大学一附院肿瘤内科） 李晓玲（辽宁省肿瘤医院内科） 张 越（吉林省肿瘤医院中西医结合科） 张 力（广州中山大学肿瘤医院） 张军一（广州南方医院） 黄 诚（福建省肿瘤医院内科） 王哲海（山东省肿瘤医院内科） 姚 阳（上海市第六人民医院）
肿瘤相关性贫血 (CRA)的流行病学情况
A. CRA流行病学调查：欧洲、澳大利亚、中国 B. CRA患病率：10～40％，且有别于其它类型的贫血 C.与瘤种、肿瘤分期和疾病状态、治疗措施、地区和人种等存在差异 D.针对不同地区、人种、疾病的类型采取不同的治疗手段
国内肿瘤相关贫血的治疗现状
中国贫血调查（2008年）的报告结果： 大部分病人未得到治疗，接受纠正贫血者仅在HB<8g/dl 2000多例患者中，贫血者为757例 （≈35%） 因 CRA 接受输注红细胞悬液者82例（10.83%） 而接受过 EPO 治疗者仅12例（1.59%）
最新的荟萃分析：
JCO荟萃分析
•在说明书用法之内 使用ESAs是安全的
•ESAs 和患者的 OS、PFS、 肿瘤进展无任何相关性
Heinz Ludwig，et，JCO, 2009:（27）17 ：2838-47
两篇荟萃分析对这个砝码的选择
Lancet荟萃分析*： Recombinant human
Patient-Level Data From All Randomized, Double-Blind,
Placebo-Controlled Trials of Darbepoetin Alfa in the Treatment
of Patients With Chemotherapy-Induced Anemia**
1肿瘤相关性贫血临床实践指南
CSCO肿瘤相关性贫血专家委员会名单
主 任：马 军 副主任：张 力
王健民 指 导：孙 燕
王杰军 石远凯 陆舜 廖美琳
朱军 管忠震
委员（含主任和副主任排名不分先后，共28人）
李 进（上海复旦肿瘤医院） 王杰军（第二军医大学附属长征医院） 王健民（第二军医大学附属长海医院） 陆 舜（上海胸科医院） 冯继锋（江苏省肿瘤医院内科） 秦叔逵（南京八一医院） 王 琳（南京八一医院） 胡 冰（安徽省立医院肿瘤内科） 马学真（青岛市肿瘤医院） 张沂平（浙江省肿瘤医院内科） 石远凯（医科院肿瘤医院） 于世英（武汉同济医院） 朱 军（北京肿瘤医院） 王雅杰（第二军医大学附属长海医院）
表8 肿瘤相关性贫血的治疗情况（贫血患者757例）
贫血程度
轻度贫血 中度贫血 重度贫血
合计
EPO治疗
n 百分比（%）
0
0
0
0
12
1.59
12
1.59
输血
n 百分比（%）
0
0
0
0
82
10.83
82
10.83
口服铁剂
n 百分比（%）
0
0
0
0
0
0
0
0
无治疗
n 百分比（%）
434
57.33
189
24.97
40
➢ 两者主要区别：轻中度贫血的分级差别 ➢ 欧美国家大多采用NCI贫血分级标准 ➢ 本共识基本上采用NCI标准
贫血分级标准
表3 肿瘤贫血严重程度分级（3-4） 肿瘤贫血严重程度分级：
级别
NCI（Hbg/dL）
0级（正常） 1级（轻度） 2级（中度） 3级（重度） 4级（极重度）
正常值* 10 10.0~正常值* 8 8.0~10.0 6.5 6.5~7.9
erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: a meta-analysis of randomised trials*
JCO荟萃分析**： Pooled Analysis of Individual
背景
在2010-2011版《EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识》发布以后 ，此共识受到各级临床机构以及科研单位的重视
随着对于共识的不断实践以及深入，我们积累了越来越多的经验和知识。同 时，根据国外相关指南以及共识的更新，越来越多的新的知识和经验被带入
到肿瘤相关性贫血治疗的领域中
专家委员会决定将2010-2011版《EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识》进行更 新，并且将其升级为2012-2013版《肿瘤相关性贫血临床实践指南》
24
JCO荟萃分析结果
ESAs不会增加死亡率（危险比=0.97；95% CI，0.85至1.1），也不会对无进
1
展生存时间（危险比=0.93；95% CI，0.84至1.04）和疾病进展（危险比
=0.92；95% CI，0.82至1.03）产生影响
2 ESAs能增加血栓事件的风险（危险比=1.57；95% CI，1.10至2.26）
肿瘤相关性贫血的治疗－输血治疗
➢ 输血优点： 迅速升高血红蛋白水平 ➢ 输血缺点：多 ➢ 在Hb下降至6g/dl 之前，原则上不考虑输血 ➢ 可考虑输血：当Hb<6g/dL或临床急需纠正缺氧状态时
表9 输血治疗肿瘤相关贫血
输血的问题：病毒感染
病毒感染：中国主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝 丙型病毒性肝炎最常见的传播途径： 输血、血浆、血制品等， 80-90%的输血后肝炎为丙型肝炎
肿瘤相关性贫血概述
肿瘤相关性贫血（Cancer Related Anemia, CRA）：肿瘤患者在其疾病的发展过程中以 及治疗过程中发生的贫血
肿瘤消耗衰竭 出血治疗
Epo生成相对不足 红细胞寿命缩短
红系祖细胞对Epo反应性减弱
铁代谢 障碍
复合因素
贫血
肿瘤贫血的发生机理
CRA分类：按红细胞形态学分类
相关性贫血病人大剂量少次数使用EPO，以及与常规用法的比较 ➢ 在指南1 ─ 肿瘤相关性贫血诊断以及病情评估中，引入了血红蛋白基线值的概念 ➢ 加入了指南4 ─ 肿瘤患者输血相关适应症 ➢ 加入了指南6 ─ MDS相关贫血的治疗 ➢ 在指南7 ─ EPO使用方法和剂量中，加入了36,000IU EPO的使用方法 ➢ 加入了指南8 ─ 接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择 ➢ 统一了一些专用名词和称谓 ➢ 为了便于理解，调整了一些表格、图表的格式以及注释 ➢ 修正了一些错误
丙型肝炎高危人群 接受过输血、做过血液透析、器官移植、使用过非一次性注射器和未经严格消毒 的五官科器械、各种内镜等
丙型病毒性肝炎
中国病毒性肝炎防治基金会数据， 2007年 ➢ 中国一般人群抗-HCV阳性率为3.2％，约有3800万人感染丙型肝
炎病毒（1992年我国病毒性肝炎血清流行病学调查） ➢ 丙型肝炎新发病人数呈逐年上升趋势
<6.5
注：*男性>12g/dL，女性>11g/dL
WHO（Hbg/dL）
≥11
9.5 9.5~10.9
8
8.0~9.4
6.5 6.5~7.9 <6.5
中国（Hbg/dL）[4] 正常值*
9 9.1~正常值* 6 6.1~9.0 3 3.1~6.0
<3.0
J Natl Cancer Inst,1999 张之南等，《血液病诊断及疗效标准》，2007
表3.肿瘤相关性贫血的分类
贫血类型 小细胞性贫血
概述
红细胞平均体积（MCV）减 小（MCV<80 fl），红细胞 （RBCs）体积变小
正常细胞性贫血
MCV正常（MCV:80-100 fl）, 红细胞体积正常
大细胞性贫血
MCV增大（MCV>100 fl）, 红细胞体积变大
鉴别诊断
缺铁性贫血 慢性疾病性贫血 轻型地中海贫血 铁粒幼红细胞性贫血 慢性疾病性贫血
希望本指南能够更好更深入地指导临床实践。同时，本指南是开放的和不断更新 的，盼能够随时接纳更多的临床意见和建议，为中国的医疗事业做出更大贡献
更新
➢ 将2010-2011版《EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识》升级为2012-2013版《肿瘤 相关性贫血临床实践指南》
➢ 在病因学方面，重点加入了“肿瘤相关性炎症”的概念 ➢ 在病因学方面，加入了非化疗相关性贫血的实验室检查表现 ➢ 加入了重组人促红素注射液治疗肿瘤治疗相关性贫血的IV期临床研究 ➢ 加入了重组人促红素注射液治疗肿瘤治疗相关性贫血的剂量最新进展，提到了对于肿瘤
5.28
663
87.58
肿瘤贫血比较：中国 vs. 欧洲
发 生 率：相似 严重程度：女性 ﹥男性 重度贫血：中国较多 治疗手段：国外贫血治疗比例较高，并以EPO治疗为主要手段 治疗指征：国外 HB<10g/dl 必需治疗
国内 HB<7-8g/dl 才考虑治疗 ➢ ➢
内容
前言 肿瘤相关性贫血的概述 肿瘤相关性贫血的治疗 肿瘤相关性贫血临床实践指南
两篇荟萃分析的纳入研究对比 •38个研究针对肿瘤化疗病人 1•.3L个an研ce究t荟针萃对分肿析瘤纳放入疗多病个人超适应症使用ESAs的研究，如针对放疗或者不进行化疗或 放
疗的••55个个患研研者究究。针针而对对JC肿未O研瘤接究放受化化疗疗只病或在人放适疗应的症肿规定的化疗研究•6之个内研究全部针对肿瘤化疗病人 2瘤.La病n人cet荟萃分析纳入的研究在安慰剂对照，随机抽样步骤方面均 •2不个如研JC究O的荟病萃人分贫析血定原义因明不确详
内容
前言 肿瘤相关性贫血的概述 肿瘤相关性贫血的治疗 肿瘤相关性贫血临床实践指南
前言
肿瘤相关贫血(Cancer related anemia, CRA) 恶性肿瘤常见的伴随疾病之一 因素主要包括：
肿瘤本身
肿瘤消耗、失血、 溶血、骨髓受侵犯
肿瘤治疗
放化疗所致骨髓抑制
前言
➢ 国际上，肿瘤相关贫血的治疗指南或共识 （NCCN指南，ASH/ASCO指南 ，ESMO指南)
3.Lancet荟萃分析的研究终点定义不如JCO荟萃分析清晰
病人组成对比 Lancet荟萃分析
24 JCO荟萃分析
病人组成分析 1.Lancet荟萃分析中，乳腺癌和头颈癌的病人比重过大，占37.1% 2. JCO荟萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，头颈癌未及 3.乳腺癌和头颈癌是NCCN用药指南中明确的ESAs用药风险肿瘤
（中国卫生部法定报告传染病疫情统计 ）
本指南认为：在权衡导致病毒性肝炎风险方面，治疗 CRA ，推荐EPO 的使用等级，中国应强于欧美国家
肿瘤相关性贫血的治疗－EPO治疗
EPO治疗： CRA常用的治疗方法 优点：减少因贫血而导致的输血需求
提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况
曾经存在争论：
源自文库EPO缩短病 人生存期？