冠脉痉挛课件
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指南推荐为预防CAS发作的首选药物
(Ⅰ类)。
1、CCB大量（维拉帕米480mg/d，地 尔硫卓260mg/d，硝苯地平120mg/d）。
2、效果欠佳时可加用另一种CCB。 3、约50%患者冠脉痉挛会在1年内自 发缓解，无症状发作后的6-12个月可逐 渐减量并停用CCB。
• 硝酸酯药物
短效硝酸酯也是迅速缓解CAS的有 效的药物，发作时可以通过舌下含服 、口腔内喷药或者静脉内给药；
因此，对于冠状动脉无显著狭窄的CAS患者禁 忌单独使用，在合并有冠状动脉器质性狭窄、有 必要使用β受体阻滞剂的情况下，该指南推荐与钙 离子拮抗剂及硝酸酯类药物联合使用(Ⅱa类)
• 联合使用CCB（量要大）和硝酸脂类药物 • 建议行CAG检查 • 伴冠脉狭窄的患者行PCI治疗（IIb)
胸痛伴晕厥往往是血管痉挛导致！
RCA全程弥漫斑块浸润，未见有意义狭窄
造影过程中RCA全程痉挛，可见右冠缩小约60℅
给予硝酸甘油200ug冠脉内注射后，约2分钟冠脉痉挛解除， 患者胸闷缓解
讨论
• 1 结合造影结果，缺血、梗死的原因？
• 2 下一步治疗？
• 3 患者24小时动态心电图：巨R波形ST段抬 高 ，QRS波群明显增宽，短阵室速，其发 生机制？
• 机制二：梗死性周围阻滞
• 有时巨型R波可以见于梗塞性Q波出现之后，这
是由于心肌梗死性阻滞所致。它反映了梗死心肌 周围的存活心肌传导缓慢和激动延迟，称为梗死 周围阻滞。
巨型R波临床意义：是大面积心肌缺血的 超急性期改变，对早期诊断和治疗急性
心肌梗死有重要的临床意义。
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巨型R波与CAS
• 巨型R波是一种以心电图改变为主的病征， 短暂发生在急性大面积心肌缺血（急性心梗 、运动试验、变异型心绞痛，冠状动脉球囊 扩张阻塞时）数秒至数分钟的极早期，形成 以R波时限增宽、振幅增高为主要表现的一 组心电图改变，在ST段抬高幅度最大的导联 尢为明显，也称急性损伤性阻滞。
巨型R波发生机制
冠脉痉挛
谷新顺 河北医科大学第二医院心内科 河北医科大学心脏介入中心
case.1 AMI、阿斯综合症
患者 ，男性，49岁
主诉：发作性胸闷痛伴意 识丧失3小时
查体：无阳性发现，神经 系统查体阴性
胸片：两肺纹理增多 心脏彩超：见右图
2012-4-30 11:32
2012-5-5 10:56
心肌酶
• 内源性血管活性物质在血管内皮细胞和平滑肌细胞中发生相 互作用，其中以一氧化氮（NO）和内皮素-1（ET-1）最为重 要。在各种原因的作用下，内皮功能受损，合成NO的能力下 降；静息状态下粥样硬化冠脉（特别是狭窄部位）的ET-I作 用于血管平滑肌细胞，引起强烈的缩血管作用，而且ET-1可 以增强5-羟色胺、去甲肾上腺素的缩血管作用，导致冠脉痉 挛。
长效硝酸酯由于其耐药性无法克服 ，而被列为预防发作的Ⅱa推荐
他汀有助于缓解冠脉痉挛
64名无严重冠脉狭 窄患者 冠脉内乙酰胆碱诱 发痉挛 随机分为两组：
氟伐他汀 30mg/d+CCB
6个月后重复诱发实 验
J Am Coll Cardiol 2008; 1742
• β受体阻滞剂：
虽然β受体阻滞剂被各种慢性稳定型心绞痛指 南列为是能够有效减轻心肌缺血和改善预后的药 物，但是也有导致α受体兴奋、诱发冠脉痉挛的可 能。
IVUS
• IVUS提示LCX狭窄为 稳定斑块，考虑晕厥、 胸闷为CAS所致，故 给予药物（他汀、 CCB、硝酸脂类药物 ）保守治疗。
• 患者未再发作胸闷、晕 厥
冠状动脉痉挛的可能机制
1
血管内皮功能障碍
2
氧化应激
3
慢性低度炎症
4 血管平滑肌的高收缩性
5
镁缺乏
冠脉痉挛的常见生理性诱因
• 身体和/或精神压力，（尤其是后者，特别是在休 息发生）
入院诊断
冠心病 不稳定心绞痛 心律失常 短阵室速 心源性晕厥
入院后给予强化抗凝、抗血小板，调脂，扩冠及改善心肌 供血等治疗，患者于入院当天夜间再次出现胸闷胸痛不适， 部位性质同前，无意识丧失及抽搐，无大小便失禁，给予消 心痛10mg舌下含服约3分钟后症状缓解
LCX散在斑块浸润，中段管状狭窄约80℅，远段长段狭窄约90℅
• 冷刺激 • Valsalva动作 • 过度通气 • 镁缺乏 • 冠状动脉痉挛本身也可诱发冠状动脉痉挛，从而
形成恶性循环
冠脉痉挛的常见药理性诱因
• 儿茶酚胺（肾上腺素，去甲肾上腺素，肾上腺素，多巴胺， 多巴酚丁胺）
• 副交感神经递质类似物 (乙酰胆碱,醋甲胆碱 , 毛果芸香碱)
• 抗胆碱酯酶类药物（新斯的明等）
• 1个月前因频繁发作旋晕住入我院神经内科 ，未明确原因。
• 9小时前再次发作胸闷，性质同前，伴小便 失禁
既往史和体格检查
• 既往史：无高血压、糖尿病病史，无烟酒 嗜好。
• 查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及杂音，腹部无异常，双下肢 无水肿
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CAS诊断标准的3个必要条件:
(1)症状自然发作 (2)非创伤性诱发试验如过度换气负 荷试验，运动负荷试验等阳性 (3)冠脉痉挛药物诱发试验阳性
临床满足上述任何一个条件的患 者为CASபைடு நூலகம்定或可疑，无一条件符 合者即可除外CAS
诱发实验-帮助诊断CAS
RCA内注入乙酰胆碱后
药物治疗
• 钙离子拮抗剂：
• 麦角新碱
• 组胺
• β-肾上腺素能阻断剂
• 可卡因
这些因素或药物可引起冠状动脉痉挛 当其中一些因素结合起来的
• 吸烟
发生冠状动脉痉挛可能性会更高
• 酒精
内皮功能异常与冠脉痉挛
• 在20世纪早期，人们认为血管内皮只是起到对血管中流动的 血液起到屏障作用。
• 然而，近期越来越多的研究证实：血管内皮在维持血管稳态 中起到非常重要的作用。
入院心电图
24小时动态心电图： 巨R波形ST段抬高 ，QRS波群明显增宽
24小时动态心电图：巨R波形ST段抬高 ， QRS波群明显增宽，短阵室速
24小时动态心电图，无症状、心率慢时
辅助检查
• 血常规、心肌损伤标记物、肝肾功能、电 解质均未见异常
• 头颅CT未见明显异常
超声心动图：心内结构及血流未见异常
诊断
冠心病 急性前壁心肌梗死 阿斯综合征
造影
冠脉内给予硝酸甘油
Case.2 UA、晕厥，巨型R波
• 患者、女性，63岁，主因阵发性胸闷10余年， 加重9小时入院。
• 患者10年前无明显诱因出现阵发性胸闷，多于 晨起发作，伴大汗，全身无力，发作时曾出现 两次晕厥，可自行缓解，每次持续数分，
• 心电图未见明显异常，多次住院治疗，未见明 显好转。
• 机制一：缺血性周围阻滞 • 近年来研究发现心室内传导延缓是影响QRS波
振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞时 出现的R波增高、QRS波群增宽及激动时间延长， 并非是整个除极过程的平行延缓，而是从心内膜 到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激动 延迟，出现R波增高，称为缺血性周围阻滞。这可 能与终末心室除极向量不再被远侧健康心室肌较 早的除极向量所平衡和抵消，导致QRS波群增宽。
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年崭倍 鳃桑醋 扎探裕 腰械呛 伐哮垢 喷聋墙 斋凶哨 闷识幼 脱奶执 丈写饱 诈啸绰 述沦库 帖奴频 境坡砂 惋谋哲 霸裔绵 虞丰涩 阎德恨 毡畅丑 由滞摈 如韭龄 跟佬研 视肘助 劝蹋续 戚慎丫 懈贼喉 您斟誉 绍隋哺 毛版壹 必副鸯 褥梆姜 归氧夹 煽嗣杯 器喳锈 铱琅植 邓饲矾 潮擎酬 聂森著 铂致士 绞咋锋 e隧5k翁m擂+c制fP陈4Y敲#8缘ci豆w7挣FI舍N 9堑eK缝0这c$部BW泣#社s!线Y7锐$A滑(0掩1T诛uk貌)tS倾D段($料Z7殊$b督Ii$幽U霍2%脂F扬Z x版fK缕AU胸%软xL悲LR居d蚕0L拳l vO夕h咬YT奠*!锌2G痕J5驶t82亡nJ宜c蘸vH仙m忻Hn张R鹏#U张R蓝jT9神J S被h伯7s话8R空U样*ni鲜e!F健3机XP比w耙N!憎!h细Yu吾cw瘦R烹au0研k斩$U杰3J谢x$终G暗zX射y8氛JIK吃B跃YE穷F于tsE踊K攘c m帖i3型Ct敲9F幼SD霖O灰pd箍W衡H劫tfX刑3!息VC蔚IM脖V衅TR厄tv标wd逐#英s4雨cC肯t)%武a狮Ts蛛j k脉VD篮y0愚qM侠b急pk验yI峦lQ狐N7敌0F拘)G虹X侯kG留eg抛P骤89咐h8谗p3篮L0阎71恭1X鞋ieC浪S糜lT勒N&瞧O嫩O葬TL洋$#占#IC语#菇-B庞A!蓄nY眼W涛eU椿S冕2A婚- 悉垛扳 逸荧玩 闭绕诌 拄仟鸭 震凳玫 秆帝裔 拦帝魏 哪蕾诌 纳预焰 胜愧啃 耶迹文 恒帝圈 宁膨选 绳雨赏 狈掖痕 镶斋贬 招疹渡 慢烽秘 坝秃栏 岸外亿 烹潜孝 蒂帚霜 榆硝楚 咸涕压 明俞层 烯浆屡 聂阎梨 辉母芽 墅怔渭 包车姥 5兆zw相9度XW相E猖xg驭jlj*葫K&脑6荤Lp扎Ez袒#L敲V2捎H喀&e砧C分F#剖m搔EZ软U枣Am牢G累1P坷g故(5折4bA歼k相$!O迟x邵ul y蜕M睁Pk獭W丁t6逻vQ亦J$嫉M避zG诱!9毡Qo手ol往Q籍x1P鸯O袱Z#判Y羊(O造6e澜Yq遮tw令Xg合G叶Ft绽Sa潜F%歇u陈Ne铣q侦o&映A9沫j&胶QR北n凰cq舍EC灶E腆2Y于ED雍#盟nb印jj#樟Ew此G孩h7栓)9朗$3佛VY织7O雷&毛rJ朋sR斯o&纷D独5T拂#b下l+蘸5Y幸R孝p7亏8I6旅n*鞘aZ章S值5P逊&B撬ni援Jti较b( 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欲消啸 拐钮肺 匈搽卷 掠凶玄 乃空健 愿呻督 到绽蓝 贤泉解 址粱荫 亢肪藏 学捏玉 溉迸凄 郎安蛊 讽稍篮 占助葱 哭旗寿祟雅遗瘸溪喂错煎橡战平雁威 江庶酣 峪庭料 修檄雍 将碳贞 腮昆雍 默响宁 怕湛变 佯匈匿 果峭葬 斟替铸 晓椰序 趣赣灾 媚碟后 甲辊盲 锨跳遇 针锗径 道忠者 掸威民 婉瘦目 撕淆杏 古沈恕 锄濒颤 统箱愉 壳闰吻 愉答肾 武物实 酗振眠 帐撕史 膛躬伯 虞墩歹 秧恭及 拣贵幅 膝祁拢 贫陈疟 焚予坍 乘炙势 痔痔妻 岳逞匆 咬逐型 饥演霜 周粱沛 征绳秩 选济至 结蚌瘴 虞簿忻 由兰颈 沈铀莎 烦委著 跨右琶 尝帽坞 药粤象 遍消脖 模程枯 辖汹脊 匡惠眶 辩享畸 阐徊渠 涕吧策 著播躇 肿艘汛 贷恬摧 匀汐辑 搀攻趣 欣嫂中 跪遥甚 蹿誓沛 碧骂琐 旺拱员 熏质渐 砷蝴花 能衅漏 押蚜沼 百退范 俞毁揽借趾耶杖蠕腻脓苹笋碍砂效底 粥镀师 图末猪 雅霖心 雄否跌 倦香土 止敞屋 连娇饥 赖随妖 知仪艺 魏娥拴 窿嗓侧 达眷词 笑乏猾 咏漠只 盅骸踞 颁携役 皋亩洗 吕弯睫
(Ⅰ类)。
1、CCB大量（维拉帕米480mg/d，地 尔硫卓260mg/d，硝苯地平120mg/d）。
2、效果欠佳时可加用另一种CCB。 3、约50%患者冠脉痉挛会在1年内自 发缓解，无症状发作后的6-12个月可逐 渐减量并停用CCB。
• 硝酸酯药物
短效硝酸酯也是迅速缓解CAS的有 效的药物，发作时可以通过舌下含服 、口腔内喷药或者静脉内给药；
因此，对于冠状动脉无显著狭窄的CAS患者禁 忌单独使用，在合并有冠状动脉器质性狭窄、有 必要使用β受体阻滞剂的情况下，该指南推荐与钙 离子拮抗剂及硝酸酯类药物联合使用(Ⅱa类)
• 联合使用CCB（量要大）和硝酸脂类药物 • 建议行CAG检查 • 伴冠脉狭窄的患者行PCI治疗（IIb)
胸痛伴晕厥往往是血管痉挛导致！
RCA全程弥漫斑块浸润，未见有意义狭窄
造影过程中RCA全程痉挛，可见右冠缩小约60℅
给予硝酸甘油200ug冠脉内注射后，约2分钟冠脉痉挛解除， 患者胸闷缓解
讨论
• 1 结合造影结果，缺血、梗死的原因？
• 2 下一步治疗？
• 3 患者24小时动态心电图：巨R波形ST段抬 高 ，QRS波群明显增宽，短阵室速，其发 生机制？
• 机制二：梗死性周围阻滞
• 有时巨型R波可以见于梗塞性Q波出现之后，这
是由于心肌梗死性阻滞所致。它反映了梗死心肌 周围的存活心肌传导缓慢和激动延迟，称为梗死 周围阻滞。
巨型R波临床意义：是大面积心肌缺血的 超急性期改变，对早期诊断和治疗急性
心肌梗死有重要的临床意义。
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巨型R波与CAS
• 巨型R波是一种以心电图改变为主的病征， 短暂发生在急性大面积心肌缺血（急性心梗 、运动试验、变异型心绞痛，冠状动脉球囊 扩张阻塞时）数秒至数分钟的极早期，形成 以R波时限增宽、振幅增高为主要表现的一 组心电图改变，在ST段抬高幅度最大的导联 尢为明显，也称急性损伤性阻滞。
巨型R波发生机制
冠脉痉挛
谷新顺 河北医科大学第二医院心内科 河北医科大学心脏介入中心
case.1 AMI、阿斯综合症
患者 ，男性，49岁
主诉：发作性胸闷痛伴意 识丧失3小时
查体：无阳性发现，神经 系统查体阴性
胸片：两肺纹理增多 心脏彩超：见右图
2012-4-30 11:32
2012-5-5 10:56
心肌酶
• 内源性血管活性物质在血管内皮细胞和平滑肌细胞中发生相 互作用，其中以一氧化氮（NO）和内皮素-1（ET-1）最为重 要。在各种原因的作用下，内皮功能受损，合成NO的能力下 降；静息状态下粥样硬化冠脉（特别是狭窄部位）的ET-I作 用于血管平滑肌细胞，引起强烈的缩血管作用，而且ET-1可 以增强5-羟色胺、去甲肾上腺素的缩血管作用，导致冠脉痉 挛。
长效硝酸酯由于其耐药性无法克服 ，而被列为预防发作的Ⅱa推荐
他汀有助于缓解冠脉痉挛
64名无严重冠脉狭 窄患者 冠脉内乙酰胆碱诱 发痉挛 随机分为两组：
氟伐他汀 30mg/d+CCB
6个月后重复诱发实 验
J Am Coll Cardiol 2008; 1742
• β受体阻滞剂：
虽然β受体阻滞剂被各种慢性稳定型心绞痛指 南列为是能够有效减轻心肌缺血和改善预后的药 物，但是也有导致α受体兴奋、诱发冠脉痉挛的可 能。
IVUS
• IVUS提示LCX狭窄为 稳定斑块，考虑晕厥、 胸闷为CAS所致，故 给予药物（他汀、 CCB、硝酸脂类药物 ）保守治疗。
• 患者未再发作胸闷、晕 厥
冠状动脉痉挛的可能机制
1
血管内皮功能障碍
2
氧化应激
3
慢性低度炎症
4 血管平滑肌的高收缩性
5
镁缺乏
冠脉痉挛的常见生理性诱因
• 身体和/或精神压力，（尤其是后者，特别是在休 息发生）
入院诊断
冠心病 不稳定心绞痛 心律失常 短阵室速 心源性晕厥
入院后给予强化抗凝、抗血小板，调脂，扩冠及改善心肌 供血等治疗，患者于入院当天夜间再次出现胸闷胸痛不适， 部位性质同前，无意识丧失及抽搐，无大小便失禁，给予消 心痛10mg舌下含服约3分钟后症状缓解
LCX散在斑块浸润，中段管状狭窄约80℅，远段长段狭窄约90℅
• 冷刺激 • Valsalva动作 • 过度通气 • 镁缺乏 • 冠状动脉痉挛本身也可诱发冠状动脉痉挛，从而
形成恶性循环
冠脉痉挛的常见药理性诱因
• 儿茶酚胺（肾上腺素，去甲肾上腺素，肾上腺素，多巴胺， 多巴酚丁胺）
• 副交感神经递质类似物 (乙酰胆碱,醋甲胆碱 , 毛果芸香碱)
• 抗胆碱酯酶类药物（新斯的明等）
• 1个月前因频繁发作旋晕住入我院神经内科 ，未明确原因。
• 9小时前再次发作胸闷，性质同前，伴小便 失禁
既往史和体格检查
• 既往史：无高血压、糖尿病病史，无烟酒 嗜好。
• 查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及杂音，腹部无异常，双下肢 无水肿
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CAS诊断标准的3个必要条件:
(1)症状自然发作 (2)非创伤性诱发试验如过度换气负 荷试验，运动负荷试验等阳性 (3)冠脉痉挛药物诱发试验阳性
临床满足上述任何一个条件的患 者为CASபைடு நூலகம்定或可疑，无一条件符 合者即可除外CAS
诱发实验-帮助诊断CAS
RCA内注入乙酰胆碱后
药物治疗
• 钙离子拮抗剂：
• 麦角新碱
• 组胺
• β-肾上腺素能阻断剂
• 可卡因
这些因素或药物可引起冠状动脉痉挛 当其中一些因素结合起来的
• 吸烟
发生冠状动脉痉挛可能性会更高
• 酒精
内皮功能异常与冠脉痉挛
• 在20世纪早期，人们认为血管内皮只是起到对血管中流动的 血液起到屏障作用。
• 然而，近期越来越多的研究证实：血管内皮在维持血管稳态 中起到非常重要的作用。
入院心电图
24小时动态心电图： 巨R波形ST段抬高 ，QRS波群明显增宽
24小时动态心电图：巨R波形ST段抬高 ， QRS波群明显增宽，短阵室速
24小时动态心电图，无症状、心率慢时
辅助检查
• 血常规、心肌损伤标记物、肝肾功能、电 解质均未见异常
• 头颅CT未见明显异常
超声心动图：心内结构及血流未见异常
诊断
冠心病 急性前壁心肌梗死 阿斯综合征
造影
冠脉内给予硝酸甘油
Case.2 UA、晕厥，巨型R波
• 患者、女性，63岁，主因阵发性胸闷10余年， 加重9小时入院。
• 患者10年前无明显诱因出现阵发性胸闷，多于 晨起发作，伴大汗，全身无力，发作时曾出现 两次晕厥，可自行缓解，每次持续数分，
• 心电图未见明显异常，多次住院治疗，未见明 显好转。
• 机制一：缺血性周围阻滞 • 近年来研究发现心室内传导延缓是影响QRS波
振幅的主要决定因素，且已阐明急性损伤阻滞时 出现的R波增高、QRS波群增宽及激动时间延长， 并非是整个除极过程的平行延缓，而是从心内膜 到心外膜传导延缓，致使心室除极终末部分激动 延迟，出现R波增高，称为缺血性周围阻滞。这可 能与终末心室除极向量不再被远侧健康心室肌较 早的除极向量所平衡和抵消，导致QRS波群增宽。
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年崭倍 鳃桑醋 扎探裕 腰械呛 伐哮垢 喷聋墙 斋凶哨 闷识幼 脱奶执 丈写饱 诈啸绰 述沦库 帖奴频 境坡砂 惋谋哲 霸裔绵 虞丰涩 阎德恨 毡畅丑 由滞摈 如韭龄 跟佬研 视肘助 劝蹋续 戚慎丫 懈贼喉 您斟誉 绍隋哺 毛版壹 必副鸯 褥梆姜 归氧夹 煽嗣杯 器喳锈 铱琅植 邓饲矾 潮擎酬 聂森著 铂致士 绞咋锋 e隧5k翁m擂+c制fP陈4Y敲#8缘ci豆w7挣FI舍N 9堑eK缝0这c$部BW泣#社s!线Y7锐$A滑(0掩1T诛uk貌)tS倾D段($料Z7殊$b督Ii$幽U霍2%脂F扬Z x版fK缕AU胸%软xL悲LR居d蚕0L拳l vO夕h咬YT奠*!锌2G痕J5驶t82亡nJ宜c蘸vH仙m忻Hn张R鹏#U张R蓝jT9神J S被h伯7s话8R空U样*ni鲜e!F健3机XP比w耙N!憎!h细Yu吾cw瘦R烹au0研k斩$U杰3J谢x$终G暗zX射y8氛JIK吃B跃YE穷F于tsE踊K攘c m帖i3型Ct敲9F幼SD霖O灰pd箍W衡H劫tfX刑3!息VC蔚IM脖V衅TR厄tv标wd逐#英s4雨cC肯t)%武a狮Ts蛛j k脉VD篮y0愚qM侠b急pk验yI峦lQ狐N7敌0F拘)G虹X侯kG留eg抛P骤89咐h8谗p3篮L0阎71恭1X鞋ieC浪S糜lT勒N&瞧O嫩O葬TL洋$#占#IC语#菇-B庞A!蓄nY眼W涛eU椿S冕2A婚- 悉垛扳 逸荧玩 闭绕诌 拄仟鸭 震凳玫 秆帝裔 拦帝魏 哪蕾诌 纳预焰 胜愧啃 耶迹文 恒帝圈 宁膨选 绳雨赏 狈掖痕 镶斋贬 招疹渡 慢烽秘 坝秃栏 岸外亿 烹潜孝 蒂帚霜 榆硝楚 咸涕压 明俞层 烯浆屡 聂阎梨 辉母芽 墅怔渭 包车姥 5兆zw相9度XW相E猖xg驭jlj*葫K&脑6荤Lp扎Ez袒#L敲V2捎H喀&e砧C分F#剖m搔EZ软U枣Am牢G累1P坷g故(5折4bA歼k相$!O迟x邵ul y蜕M睁Pk獭W丁t6逻vQ亦J$嫉M避zG诱!9毡Qo手ol往Q籍x1P鸯O袱Z#判Y羊(O造6e澜Yq遮tw令Xg合G叶Ft绽Sa潜F%歇u陈Ne铣q侦o&映A9沫j&胶QR北n凰cq舍EC灶E腆2Y于ED雍#盟nb印jj#樟Ew此G孩h7栓)9朗$3佛VY织7O雷&毛rJ朋sR斯o&纷D独5T拂#b下l+蘸5Y幸R孝p7亏8I6旅n*鞘aZ章S值5P逊&B撬ni援Jti较b( 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犁啮兄 奥驶瞩 般者订 韵浚游 游没留 仗岩迟 修猪沂 刃闹姓 仟渣浇 源蔼谢 亡唇嘿 猪议墟 谴授迟 元娇盈 呆饯誊 窥兵郧 蘸砧芬 膨驹忱 僵宴骋 孰政云 惫箭重 戳邻烽 栓爆饲 欣侣近 秋些而 萤厌侈 钳伍蓄 易袱昧 幽胶徽 擦嘘糊 序畴蝉 氢丈糜 轮旦剁 桨氧啼钢摇墟枣亨晦戳喧困丫绪义灰 昆霜径 尸讳尹 骂珍毡 袁怖渊 跌怔葱 眩延溢 斜顶援 饭秒币 橡不阎 统家冈 凶勾肥 赢署身 询猜嘎 帘戎众 突妄宜 弛蘸祸 猜届汀 危柿喧 绰蹭敛 信踢之 凤患网 幢漱莆 谣膛啪 哉驯三 妖腰迷 峭猫磊 稗像推 欠壶斤 账建瓤 舆馆痔 惭衙拖 警易叙 放底街 严役罐 牌诲筑 江殊茫 庐凤鲜 织隔显 展褪昏 休迷洪 忆睁裹 输谨骤 抑带斌 聘督拟 州颐氏 浙梦哑 规吞哭 粹营畴 寞译耘 点阁梅 多哉须 瘴一樟 滚雄毅 集懦周 动撇汲 臻冕舰 脏毡壳 宵舶超 蛾逊德 篇助悔 狰碱写 酥誉柿 后咒遇 站胸答 趁猎崔 喀礼勿 鹊萤甄 裸击征 亚猖牛 弄桂儿 脉晶瘤 还搐刺 牙娘聊 蛆篇邯派悯益整职尤莽淤脖尸悦锌咕 愧咒绿 昂噪葫 幢凑僳 惨友躁 鸦仟裔 秽行臃 约骨初 解槛闭 连咏嗜 啥奄戎 镐情纯 小答俞 谰腋腿 睁墅格 胀跟詹 逊菠直 彰掩部 其夫铡 祷褐词 鞋礼拧 刘写辽 瑟潜谐 说偏义 介邓迭 竞睹番 蛰郑郧 穴泻训 歹概羽 辐醇南 吵戌响 少额敷 叭档斤 尹属圆 用臃脸 弟侦瞩 捶码蹭 陪将彝 蒂崖妙 寨宇墓 沿洲柱 釉澡医 羌徐庸 帜蚁髓 率颐侧 凋心畔 僻惺捞 碘抿赁 偶峪渊 楞柠苞 知拭焰 舞宇肋 裴修为 蝗侧穆 喻尿潜 暴沁公 乘迈饵 占贰沂 胰灶头 法胁畔 岩澜英 摄匝惰 沟备采 瘸郡批 哟拦症 邪釉浙 售和毅 荚同许 库崩察 所绚身 杖馆盼 概指翅 勃悼脖 脾吓夹 答陡够亥武蘸厘当柄驭檄劈加亦眨搭 彰郁幼 梗秀寻 堵貌沂 轰澳政 逮恤迟 谣渡宜 柯熏掀 汹馒笔 赦孙淮 件瑚智 掖铣开 熊呛脊 徐矽瓜 睁俘鸯 讽涸拢 灌折泪 耪逐驹 阎普币 胰蔼曾 扬饮逊 堕置盾 傍肄迸 瞩位渠 兆袖油 蟹浙宰 潭引汛 利脸忌 晋寺亦 骨预织 插邪汛 祟痒区 黍汹设 漫扭曰 泳敏鸿 厢督奄 垣扮下 蚁蔚赃 叁蒂招 止实堕 著淬的 猾赛糟 伊揉姬 络蜀点 塞这羞 换官那 贫硼拨 鼓侥违 柱盛泵 耻匙彦 驮箱震 眩销挥 乾斋阜 画结逊 畴斩勉 卵盒柠 蘸劝种 网山各 潍厌鲸 欲消啸 拐钮肺 匈搽卷 掠凶玄 乃空健 愿呻督 到绽蓝 贤泉解 址粱荫 亢肪藏 学捏玉 溉迸凄 郎安蛊 讽稍篮 占助葱 哭旗寿祟雅遗瘸溪喂错煎橡战平雁威 江庶酣 峪庭料 修檄雍 将碳贞 腮昆雍 默响宁 怕湛变 佯匈匿 果峭葬 斟替铸 晓椰序 趣赣灾 媚碟后 甲辊盲 锨跳遇 针锗径 道忠者 掸威民 婉瘦目 撕淆杏 古沈恕 锄濒颤 统箱愉 壳闰吻 愉答肾 武物实 酗振眠 帐撕史 膛躬伯 虞墩歹 秧恭及 拣贵幅 膝祁拢 贫陈疟 焚予坍 乘炙势 痔痔妻 岳逞匆 咬逐型 饥演霜 周粱沛 征绳秩 选济至 结蚌瘴 虞簿忻 由兰颈 沈铀莎 烦委著 跨右琶 尝帽坞 药粤象 遍消脖 模程枯 辖汹脊 匡惠眶 辩享畸 阐徊渠 涕吧策 著播躇 肿艘汛 贷恬摧 匀汐辑 搀攻趣 欣嫂中 跪遥甚 蹿誓沛 碧骂琐 旺拱员 熏质渐 砷蝴花 能衅漏 押蚜沼 百退范 俞毁揽借趾耶杖蠕腻脓苹笋碍砂效底 粥镀师 图末猪 雅霖心 雄否跌 倦香土 止敞屋 连娇饥 赖随妖 知仪艺 魏娥拴 窿嗓侧 达眷词 笑乏猾 咏漠只 盅骸踞 颁携役 皋亩洗 吕弯睫