眼科疾病临床路径大全

要 术方案
□ 级 师查房 术前评
□ 级 师查房
诊
□ 完成必要的相关科 会诊
估 疗
□ 向患者及家属交 病情及术 注 □ 住院 师完成术前小结、 级
□ 初步确定手术方式和日 工
师查房记录等病历书写
意项
期 作
□ 签手术知情 意书
□ 向患者及家属交 围手术期
注意 项
长期 嘱
长期 嘱
长期 嘱
□ 眼科 级护理
□ 患者既 基础用药
他)
□ 抗生素眼液 重
□ 滴鼻剂 点
临时 嘱：
□ 抗菌素眼液 □ 滴鼻剂 □ 血药物 必要时
□ 必要时全身使用抗菌素 □ 抗菌素眼液 □ 滴鼻剂
□ 洗泪道 嘱
临时 嘱：
□ 泪囊碘油造影 必要
□ 血药物 必要时 临时 嘱：
时
□ 伤口清洁换药
□ 血常规
□ 凝血项
□ 鼻科会诊
□ 入院 教 境、规 □ 执行 嘱，生命体征监测
根据 临床技术操作规范-眼科学
中华 学会编
著，人民军 出 社 和 眼科手术学—理论 实践 人
民卫生出 社
1.先天性 睑 垂以手术治疗
如果遮盖瞳孔，
避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿
2.因神经系统疾病 他眼部或全身性疾病所致的获得
性 睑 垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时 考虑
手术治疗
3.先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位
□ 执行 嘱，生命体征监测
章制度、饮食、 关 □ 健康 教：术前、术中注意 项
要 疾病的 理、治疗、 □ 术 心理 生活 理 理 检查、用药等 工作 □ 入院 理评估
□ 执行 嘱
病情 □无 □ ，原因： 变异 1. 记录 2.
士 签
师 签
□无 □ ，原因： 1. 2.
□无 □ ，原因： 1. 2.
时间
住院第 4 天
□ 察伤口情况 要 □ 完成病程记录 诊 疗 工 作
长期 嘱： □ 眼科 级 理 □ 饮食(普食/糖尿病饮食
/其他) 重 □ 必要时全身使用抗生素 点 □ 抗菌素眼液
□ 滴鼻剂 □ 血药物 必要时 嘱
临时 嘱： □ 伤口清洁换药
住院第 5 天
住院第 6–7 天 院日
□ 察伤口情况
□ 进行 院指导：门诊复查
睑部 或全部 能提起，伴 耸眉 颌 抬 仰头视物
等特殊面容 单眼 睑 垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性
2.提 睑肌肌力试验小于或等于 4mm 额肌 能良好
Bell 征 性 眼位及眼球运动无异常
3.鉴别诊断
1 因神经系统疾病 他眼部或全身性疾病所致的
获得性 睑 垂
2 Marcus-Gunn 综合症
治疗方案的选择
□ 眼科术 级护理
□ 饮食
临时 嘱
□ 饮食
□ 菌药物滴眼液点术眼 术前 嘱
□ 菌药物滴眼液点术眼
重 临时 嘱
□ 常规准备明日在 麻或全麻 □ 菌药物眼膏涂术眼
点 □ 血常规、 常规、肝 功
行◎睑 垂修补术 额肌瓣 临时 嘱
医
百度文库
能、凝血功能、感染性疾 矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、 □ 日在 麻或全麻 行◎睑 垂
1.必须复查的检查项目 1 角膜 皮 睑 结膜情况 2 缝线位置 口对合情况 3 眼球运动情况和 Bell’s 现象
2.术后用药 一般 需用药，抵抗力较差患者可酌情使 用头孢或喹诺酮类抗菌药物，用药时间 1-2 天
十 出院标准 1.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象 2.没 需要住院处理的并发症和/或合并症
住院 5-6 天 术 第3天
住院 7 天 术 第4 天，出院日
□ 级 师查房，观察病情 □ 级 师查房，进行手术及 □ 完成出院记录、病案首页、出
变化
伤口评估，拆除皮肤缝线， 院证明书
主 □ 住院 师完成常规病历书 确定 无手术并发症，观察 □ 向患者及家属交 出院 的
要
写
切口愈合情况，明确是否出
诊 □ 注意眼睑 瘀血程度， 院
八 手术日为入院第 2 天 1.麻醉方式 局麻 2.手术方式 鼻腔泪囊吻合术 3.手术内置物 无 4.术中用药 无 5.输血 无
九 术后住院恢复 3–5 天 1.必需复查的检查项目 泪道 洗
2.术后用药 必要时全身 用抗菌素 3-5 天,使用呋喃西 林液滴鼻,3 天后首次 洗泪道
十 出院标准 1.伤口清洁,无红 溢脓 2.泪道 洗通畅
2011 年
一、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径标准住院流程 一 适用对象
第一诊断为慢性泪囊炎 ICD-10 H04.401 行鼻腔泪囊吻合术(ICD-9-CM-3:09.81
二 诊断依据 根据 临床诊疗指南 眼科学分 中华医学会编著， 2006 年 1.症状 泪溢,内眦皮肤潮红 糜烂，有分泌物 2.体 鼻侧球结膜充血,挤压泪囊有粘液或粘脓性分泌 物自泪小点溢出,泪道 洗 畅 3.辅助检查 碘油造影(必要时)
工
□ 绍相关治疗、检查、用 □ 执行手术前 嘱
□ 绍相关治疗、检查、用药等应
作
药等应注意的 题
□ 完成术前护理记录单书写
注意的 题
□ 完成护理记录单书写
病情 □无 □ ，原因 变异 1. 记录 2.
□无 □ ，原因 1. 2.
□无 □ ，原因 1. 2.
护士
签
医师
签
时间
住院 3-5 天 术 第 1-2 天
疗
眼睑睑缘位置，睑裂 合 □ 住院 师完成常规病历书
注意 项，如 返院复诊的时 间、地点，发生紧急情况时的 处理
工
全程度
写
作 □ 观察 无结膜脱垂，角膜
是否清亮，角膜 皮是否
脱失
长期 嘱
长期 嘱
出院 嘱
□ 眼科术 级护理
□ 饮食 重
□ 菌药物滴眼液点术眼 要
□ 菌药物眼膏涂术眼 医
临时 嘱 嘱
□ 术眼常规换药
嘱
病筛查
硬脑膜异体额肌悬吊术 ◎
修补术 额肌瓣矫正术、额肌腱
□ 需全麻者查胸片、心电图 睑 垂提 睑肌缩短或 叠 膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬
□ 超声心动图 必要时
术、 睑肌腱膜前徙术
吊术 ◎ 睑 垂提 睑肌缩短
□ 术前禁食水 全麻患者
或 叠术、 睑肌腱膜前徙术
□ 术前术眼结膜蘘冲洗
□ 伤口冰敷
□ 病 环 境 及 护 人 员 □ 指导患者尽快适应病 环境 □ 观察生命体 变化
特殊处理也 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径
六 术前准备 1 天 1.必需的检查项目 泪道 洗 血常规 凝血分析 鼻 科会诊 2.根据患者情况可选择 泪囊碘油造影 3.当手术患者合并全身重要器官疾病时，需由相关科室 会诊，实施必要的诊疗
七 预防性抗菌药物选择 使用时机 按照 抗菌药物临床 用指导原则 卫医发 2004〕 285 号 执行，并根据患者的病情 定抗菌药物的选择 使 用时间
患者姓 ： 住院日期： 年
时间
住院第 1 天
性别： 日
年龄：
门诊号：
院日期： 年
日
住院第 2 天
手术日
住院号： 标准住院日：5–7 天
住院第 3 天
□ 询问病史及查体
□ 完成眼科特殊检查
□ 级 师查房
□ 鼻腔泪囊吻合手术
要 □ 术前小结、术前讨论 □ 完成手术记录及术 病程
诊 □ 签署 关知情 意书 □ 术 查房
十一 变异及原因分析 1.泪总管阻塞需 行探通术或义管植入术, 进入路径 2.术后 3 天内泪道 通可请鼻科会诊，去鼻腔内血痂后
3.术后出现严重感染, 进入路径 4.出现全身疾病,住院期间需继续治疗, 进入路径 5.需全麻者 进入路径
二、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径表单
适用对象：第一诊断 慢性泪囊炎 ICD-10：H04.401 行鼻腔泪囊吻合术(ICD-9-CM-3:09.81
□ 眼科术 级护理 □ 饮食 □ 菌药物滴眼液点术眼 □ 菌药物眼膏涂术眼 临时 嘱 □ 术眼常规换药
□ 出院带药 术眼 菌药物眼膏涂眼 术眼润眼凝胶涂眼
□ 术 7-10 天拆除术眼 眼睑
皮肤缝线 门诊
□ 术 复诊
□ 术眼绷带包扎或伤口冰敷 □ 拆除术眼 眼睑皮肤牵引 □ 弱视治疗
缝线
□ 执行术 长短期 嘱
□ 级 师查房， 定 院时间
□ 完成病程记录
长期 嘱： □ 眼科 级 理 □ 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) □ 抗菌素眼液 □ 滴鼻剂 □ 血药物 必要时
特殊处理 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进
入路径
六 术前准备 术前评估 1-2 天
1.必需的检查项目
1 血常规 常规 2 肝 能，凝血 能，感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 3 心电 X 线胸 全麻患儿 2.眼部专科检查 1 检查视力和矫正视力 2 检查提 睑肌肌力和 睑 垂量 3 检查 直肌和 斜肌等眼外肌 能 4 检查 无 Bell’s 现象和 睑迟滞现象 5 检查 无 Macus Gunn 现象，必要时进行 的 明试验 3.根据患者病情可选择超声心动 等 七 预 性抗菌药物选择 使用时机 1.按照 抗菌药物临床应用指导原则 卫 发 2004〕 285 号 执行，结合患者病情合理使用抗菌药物 2.选用喹诺酮类或妥布霉素 儿童 类眼液，预 性用 药时间 1-3 天 八 手术日 入院第 2-3 天 1.麻醉方式 麻或全麻 儿童 2.手术内固定物 无 3.术中用药 麻醉常规用药 九 术后住院恢复 3-4 天
观察术眼 ◎倒睫◎结膜 □ 术 心理 生活护理
脱垂◎暴露性角膜炎◎睑 □ 完成术 护理记录单
缘位置◎ 程度
□ 执行 嘱，落实护理措施
□ 术 心理 生活护理
□ 完成术 护理记录单
病情 □无 □ ，原因 变异 1. 记录 2.
□无 □ ，原因 1. 2.
□无 □ ，原因 1. 2.
护士 签
医师 签
慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径
□ 伤口渗出
绍
□ 绍 关疾病的护理知识
主 □ 入院护理评估
□ 健康 教 术 注意 项 □ 绍相关治疗、检查、用药等
要
□ 术 心理 生活护理
□ 院相关制度 绍
应注意的 题
护
□ 执行术 嘱
□ 执行 嘱 理
□ 术前心理 生活护理
□ 完成手术当日护理记录单书写
□ 饮食 教、生命体 监测 □ 健康 教 术前术中注意 项 □ 观察动态病情变化，执行 嘱
治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 眼科学分 中华医学会编著， 2006 年 ，符合以 条件者可选择行鼻腔泪囊吻合术 泪囊大小基本正常,无出血性疾病,无鼻科相关禁忌症
四 标准住院日为 5–7 天 五 进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10 H04.401 慢性泪囊炎疾病
编码 2.当患者同时 有 他疾病诊断，但在住院期间 需要
十一 变异及原因 析 1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时 间延长 2. 影响手术的合并症，如矫正 足 矫正过度 睑 内翻倒睫 暴露性角膜炎 结膜脱垂和眉额 血 等，需要 进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长 费用增
二、 睑 垂临床路径表单
适用对象 第一诊断为 睑 垂 ICD-10 H02.4，Q10.10 行 睑 垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)
睑 垂临床路
2009 年
一、 睑 垂临床路径标准住院流程
一 适用对象
第一诊断 睑 垂 ICD-10: H02.4，Q10.10
行 睑 垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)
二 诊断依据
根据 临床诊疗指南-眼科学
中华 学会编著，
人民卫生出 社 ， 眼科临床指南 PPP 美 眼科学会
编
1.出生后
年双眼 睑 垂遮盖瞳孔 2mm 以 ，
时间
患者姓 住院日期 年
住院第 1 天
性别
年龄
门诊号
日 出院日期 年
日
住院第 1-2 天
住院号 标准住院日 5-7 天
住院第 2-3 天 手术日
□ 询 病史及体格检查
□ 级 师查房
□ 手术
□ 完成病历书写
□ 完成术前准备 术前评估 □ 术者完成手术记录
主 □ 开化验单或补充完善
□ 根据体检行术前讨论，确定手 □ 住院 师完成术 病程
正位 Bell 征 性者 行 睑 垂手术
4.根据患者病情选择手术方式 包括提 睑肌缩短术
额肌瓣悬吊术 阔筋膜或硅胶悬吊术 Müller 肌缩短术和提
睑肌腱膜修补术等
四 标准住院日 5-7 天
五 进入路径标准
1.第一诊断必须符合 ICD-10: H02.4，Q10.10 睑 垂
疾病编码
2.当患者同时
他疾病诊断，但在住院期间 需要
疗
□ 鼻科会诊 工
□ 完成病历书写 作
□ 级 师查房 □ 察伤口 无渗血溢脓等 □ 完成病程记录
长期 嘱：
长期 嘱： (术 )
长期 嘱：
□ 眼科 级 理
□ 眼科 级 理
□ 饮食(普食/糖尿病饮 □ 饮食(普食/糖尿病饮食/其他)
食/其他)
□ 必要时全身使用抗生素
□ 眼科 级 理 □ 饮食(普食/糖尿病饮食/其
□ 执行术 长短期 嘱
□ 出院指导及注意 项
□ 健康 教 手术 相关注 □ 监测患者生命体 变化、观 □ 执行 嘱、完成出院护理记录
意 项， 绍 关患者康 察术眼 ◎倒睫◎结膜脱垂 单
复锻炼方法
◎暴露性角膜炎◎睑缘位
主要 护理 工作
□ 术 用药知识 教
置◎ 程度
□ 监测患者生命体 变化、 □ 执行 嘱，落实护理措施