马尾神经损伤

姓名：张毅病区：五科室：针灸科床号：5 住院病历号：098505

首次病程记录

2005年11月24日11时

患者张毅,男性，37岁，职业工人，主因“排便障碍9月余”由门诊于2005年11月24日11时以“马尾神经损伤”收入院。

病情要点

1、患者既往有外伤后腰椎间盘突出症病史，本次发病源于2005年2月中旬腰痛再次加重，不能站立行走，伴下肢及马鞍区麻木，口服止痛药（药名不详）效果欠佳，当时大便一周未解，小便自觉费力，尚可排出。为进一步治疗于2月21日入住首钢医院。入院一周后出现二便失禁。于3月9日行腰椎后路椎间盘摘除＋椎板切除减压＋后路内固定术＋横突间植骨术，术后给予抗菌素预防感染，神经营养，中药等治疗。术后下肢及马鞍区麻木好转，大便失禁基本纠正，2－3日一行或1日2次，但排便费力。留置导尿，曾并发泌尿系感染，治疗后好转。拔除尿管后排尿不能，遂继续留置导尿，并予针灸治疗一月仍无改善，于2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），膀胱安全容量约为313ml。首钢医院停留置导尿，建议患者自行导尿，患者曾于2005年7月、9月、10月在我科住院治疗，症状稍有缓解。患者及家属为求进一步在我院针灸治疗于今日收入我科。既往患者因外伤后腰椎间盘突出症，椎管狭窄10余年于89年、90年、95年三次行手术治疗。第三次手术后大便每日2次，自觉便急，基本正常。小便正常。痛风病史5年，有时感觉双踝、足疼痛，口服秋水仙碱、痛风列仙（量不详）可缓解。诊断高脂血症5月，未规律服药。20年前行阑尾切除术，术后恢复好。对磺胺类药和青霉素过敏。

2、症见：患者二便排出困难，小便不能排出，需自行导尿，大便有便意，时有大便失禁，便质粘，量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。

3、体征：T36.5ºc，P80次/分，R20次/分，BP150/80mmHg。全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大压痛。口唇色暗，双侧扁桃体不大。双侧甲状腺未触及。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，双下肢不肿。

舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。

专科检查：神志清楚，精神正常，言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软无抵抗，Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射正常。双足、小腿痛、温、

姓名：张毅病区：五科室：针灸科床号：5 住院病历号：098505

触觉减退，外侧明显，马鞍区痛、温、触觉减退。双侧Babinski’s、Oppenheim’s、Chaddock’s、Gordon’s 及Hoffmann’s阴性，未引出阵挛。指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征正常。直腿抬高试验阴性。

4、尿动力学检查（2005年6月20日北京大学泌尿外科研究所）：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），膀胱安全容量约为313ml。

辨病辨证依据：

患者主因排便障碍9月余入院。患者为中年男性，多次手术后耗气伤血，肾主二便，肾气不足，气化不利而见排便障碍，尿潴留。血虚经脉失养，而见肢体麻木。病属祖国医学之癃闭。结合舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。辨证为肾气亏虚瘀血阻络，病性属本虚标实，肾气亏虚为本，血瘀为标。病位在肾、膀胱、经络，预后欠佳。

西医诊断依据：

1、定位诊断：患者排便障碍，伴下肢及马鞍区麻木，有多次腰椎手术史，结合2005年6月20日到北京大学泌尿外科研究所检查尿动力学提示：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），定位于马尾神经丛。

2、定性诊断：中年男性，37岁，主要表现排便障碍，伴下肢及马鞍区麻木，尿动力学提示：尿潴留，神经源性膀胱，（逼尿肌反射不能，伴顺应性减退），有多次腰椎手术史，定性为腰椎间盘突出症术后后遗症。

鉴别诊断

坐骨神经痛常见于青壮年，以男性多见，疼痛常在夜间更重，疼痛剧烈时，患者可保持特有的姿势，腰部屈曲，疼痛侧曲髋、屈膝、脚尖着地，以减轻疼痛，俯身拾物时，患者常先屈曲患侧膝关节，以免牵拉坐骨神经。可伴下肢感觉障碍，但多不伴马鞍区感觉障碍和二便障碍。本患者有腰椎间盘突出症，但手术后腰痛明显缓解，现以排便障碍，尿潴留为主，是马尾神经损伤表现，可与之鉴别。

癃闭指排尿不能，该症诊断明确。其也常见于气血亏虚型。但后者多见于老年，常表现为二便潴留，伴气短乏力腹胀，声低懒言等，全身气血不足症状突出，可以鉴别。

初步诊断：

中医诊断：癃闭

肾气亏虚瘀血阻络

西医诊断：1、马尾神经损伤

2、腰椎间盘突出症术后

3、高脂血症

诊疗经过：

1、针灸科II级护理，低盐低脂饮食，测血压1/w。

姓名：张毅病区：五科室：针灸科床号：5 住院病历号：098505

2、完善入院检查。

3、百奥引激酶2#，tid，抗纤溶。

4、泛敏补500ug tid po补充维生素。

5、河车大造丸9g tid po补肾填精。

6、汤药拟补肾填精为法，方药如下：

仙茅8 仙灵脾8 黄柏10 知母10

熟地20 肉桂1 陈皮6 沙参10

麦冬10 莲心6 竹叶9

7剂（24/11～30/11）

煎服法：上方加水500ml，浸泡20分钟，水煎取汁150ml；次煎加水500ml，水煎取汁250ml。两煎混匀，分两次服用，日一剂。

7、针刺拟益肾助膀胱气化为法：

会阳次髎中髎天枢

气海关元中极

主治医师：叶永铭

2005-11-25

今日随叶永铭主治查房患者二便排出困难，小便不能排出，需自行导尿，大便有便意，时有大便失禁，便质粘，量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。自述胸部由于经常摩擦有一硬块，触痛，昨日稍有鼻塞，余无特殊，叶永铭主治看过病人指示：加用通络散结丸 10g po tid以消肿块，感冒清热颗粒以治疗上感，针刺方面，次髎、中髎、会阳用4寸长针深刺后加电针，另外腹部加用大赫，并加灸，其余治疗暂不变，继续观察病情变化。

叶永铭郭志龙

2005-11-26

今日是患者入院第三天，病情平稳，继续治疗。

叶永铭

2005-11-29

今日随刘志顺主任医师、叶永铭主治医师查房，患者二便排出困难，小便不能排出，需自行导尿，大便有便意，时有大便失禁，便质粘，量多。双下肢及会阴部麻木感。饮食、睡眠可。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，舌质暗红，苔薄白，脉弦细弱。专科检查：神志清楚，精神正常，言语流利。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软无抵抗，Kernig’s及Brudzinski’s正常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射、