前置胎盘的麻醉
前置胎盘的麻醉，园内有许多的病例案，产妇的结果都不尽理想，Anesthesiology十月份的临床情境案例，
Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with Abnormal Placentation （
）刚好可以借镜，特予摘录，共同学习。
病史：
32岁，第三胎，34周，因间歇性阴道出血，由外院转入，22周时超声波诊断，胎盘前置，产前有多次不少的阴道出血，其中一次还输了二单位的浓缩血球。超声波发现，胎盘内有多个血腔隙（lacunar space）（图一），暗示可能有胎盘侵入（placenta accreta），因而转送入我院。
入院时，病人血行动力稳定，没有出血现象，胎心音纪录轨迹归类在分类一，即正常心率无须处置。病人身高体重中等程度，无内科病史，气道评估为Mallampati 一级，三年前因胎心音不佳，行剖宫产，14个月前行二次剖宫产，无并发症，两次都采椎管内麻醉。病人的血容比为30%，其余实验数据皆正常。因为产妇生命征象稳定，产科医师要求作MRI以证实胎盘侵入的程度。MRI T2-Weighted 影像显示，子宫下段向膀胱突出，胎盘影质不均匀（图二）这些影像特征都暗示胎盘侵入（placenta accreta 胎盘沾粘）
问题：
1. 名词解释与翻译：abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.？
2. 前置胎盘placenta previa 与胎盘侵入placenta accreta 的分野与关系？
3. 如何诊断abnormal placentation?
4. 产科术前准备与计划？
5. 麻醉术前评估与计划？
手术过程：
麻醉采联合阻滞（combined spinal-epidural anesthesia) ，椎管内给予12 mg 布比bupivicaine, 20 microgram 芬太尼fentanyl, and 0.2 mg 吗啡morphine，硬膜外每45分追加2%利多lidocaine 5 ml。子宫动脉uterine arteries事先分离，以利胎儿娩出后快速钳夹，子宫由宫底（fundus)切开，以避开宫颈的胎盘。画刀后34分钟，胎儿娩出，Apgar 分数8,9。缩宫素Oxytocin静注直到子宫切除结束。基于临床上胎盘侵入的证据，继续行子宫切除术，在不碰胎盘的前提下，很快将子宫割除。血液学数据由床边检验监测，在血容比达22%时，开始输血，总共输入3单位浓缩血，与2 L 平衡液。胎儿娩出后，有给予产妇1 mg的米挫midazolam以降低焦虑感，并没有插管的必要。产妇于术后第四天出院。
问题：
1. 输血的考量与建议？
2. 自体输血与血液回收的角色？
1.名词解释与翻译：abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.？
第一个开宗明义，先厘清名词定义，我在园区找相关文章，都以前置胎盘一语概括所有的病例，这就造成困扰，为甚么有些不会出血，有些会出血，哪些有风险，风险又有多高，这就是定义不清的问题。
前置胎盘placenta previa 并没有胎盘侵入的意义，单纯只是指胎盘位置位于子宫下段，靠近颈口。
而异常的胎盘附着abnormal placentation，才是指后三者，placenta accreta, increta与percrerta，相对的中文翻译，我也不知道，google一下，有人这样翻，placenta accreta胎盘沾粘，placenta increta 胎盘植入，placenta percreta胎盘穿透，（图三）
个人理解，这是病理切片后的诊断，临床上，皆以placenta accreta为异常胎盘附着的代名词。
2. 前置胎盘placenta previa 与胎盘侵入placenta accreta 的分野与关系？
临床上，前置胎盘与胎盘异常附着（大部分人使用胎盘植入一词）有一定的因果关系尤其在有剖宫史下，故有时会相互通用，这在讲究科学的医学领域，还是适度分开鉴别为好！
3. 如何诊断abnormal placentation?超声波的特殊影像发现，可以筛检胎盘异常附着，MRI可以进一步证实与评估侵入程度。如首帖所示。
2. 4. 产科术前准备与计划？
这不是我们的专业，不过也要瞭解，所以就简要提一下。
1）怀孕中期（2nd trimester) 对于有剖宫产史者应作超声波筛检，对于胎盘前置者，应仔细查找胎盘异常附着的征象。
2）怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度。
3）决定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。
4）子宫保留与否的谘商。
5) 输血的可能与方式，自体输血及/或血液回收的可能谘商。
6）多科系会诊与知会。（影像介入科，心血管外科，直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科，儿科等等）。
7）大出血可能的评估与准备。
后三者与麻醉科有关。
5. 麻醉术前评估与计划？
1）出血史与血容比，血液学检验，凝血功能，肾功能，血尿。
2) 椎管内麻，还是全麻，要考虑两个因素，一是否困难气道，二，大出血的可能性。如果两者都是否
定的，可以考虑椎管内麻醉。但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。
3）如果大出血的可能性高，需有大量输血massive transfuson的备案与备血。如果拒绝输血，自体输血与血液回收的利益/风险比告知，与准备。
有关MRI的资讯，补充一点，可以使用标准的MRI成像技术，但不可使用含有钆（Gadolinium-based contrast material)对照加强成像，因为它能通过胎盘到胎儿，出现在膀胱，排入羊水，最终由胎儿食入。
表格 1
1.输血的考量与计划
2. 自体输血与血液回收的角色？
考量
1) 根据文献报导，平均输血量为5单位浓缩血球。
2）产妇的血容比
3）出血量的评估
4) 输血的意愿
5) 预防/降低出血的措施
计划：
1) 早期采用提高血容比的药物
2）出血量达30~40%，经过平衡液补充后，开始输血。
3）外伤性大量输血的经验，RBC, FFP, Platelet的比率以1:1:1，后果较佳。
4)血液回收，虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在某些情况下使用，是有其正当性的！
最后讲两种药物，一种是新药，重组活性凝血因子recombinant Factor VIIa，虽然欧洲麻醉学会推荐为IV, V证据等级，用于治疗威胁生命的严重出血，但应该视为最后手段。
一种老药Tranexamic acid，今年七月一项大规模的RCT（Randomized control trial)，CRASH-2 显示，有很强的证据等级，在三个小时内使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率，Lacncet, J trauma, Ann Intern Med, 相继报导，大有相见恨晚之意。以前对此药的态度，视为可有可无的味素药，只有技术欠佳的外科医师会使用，其结果不言可喻，因为止血差，当然Tranexamic acid的药效差！现在可能要另眼相看！本篇案例引用另篇用于产科的RCT:
Efficacy of Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study.Amer J Perinatol 2011; 283): 233-240.
建议可以预防性使用。
成分输血代表从某种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平，我国的各级医院成分输血的比例参差不齐。麻醉医生经常会给患者输血，部分麻醉医生对成分输血的了解程度不够，造成了大量血液资源的浪费，有必要回顾一下输血相关知识。
在临床工作中对于输血还存在很多误区，用血不当的案例天天在发生。麻醉医生是患者围术期的守护神，在输血方面你还受制于外科大夫吗？
大家讨论一下如何搞好成分输血。
全血：将血液采入含有保存液的血袋后尽快放入4±2℃冰箱内，即为保存全血。保存液是针对红细胞设计的，所以全血保存一般是指红细胞的保存，其目的是尽可能延长红细胞保存期限。事实上，全血只要一离开血循环到体外就开始发生变化，这种变化被称为“保存损害”。如全血在4℃保存1天后，粒细胞已丧失功能，血小板和第Ⅷ因子丧失50%活性；保存3-5天V因子丧失50%活性，所以保存72小时以后的血主要含有比较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。但若为了补充血小板或其它凝血因子或粒细胞，输用24小时之内的新鲜血又是极其危险的，此时输血传染病的机会更多。因为梅毒螺旋体、巨细胞病毒可4℃含抗凝剂的血中保存72小时以后才自然灭活，丧失致病能力；而新鲜血易造成污染。美国血库协会规定保存在4℃72小时之内的血禁止使用。
血液中各成分的保存条件：
红细胞离体后需要在4℃条件下保存。
血小板离体后需要在22±2℃振荡条件下保存。
白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存。
凝血因子Ⅷ和Ⅴ不稳定，需要在﹣18℃以下保存。
目前临床上常用的血液制品有：
1．添加剂红细胞（红细胞悬液）CRCs：这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，红细胞的压
积可达到90%。减少了血浆中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐的含量，因而减少了对心、肝、肾等毒性作用，适用于有心、肝、肾疾病的患者的输用血。
2．浓缩血小板：手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板≥2.0×1010个；机器单采的血小板我国规定每单位(l个治疗量)含血小板≥ 2.5×1011。
3．新鲜冰冻血浆(FFP)：自采血后6～8小时内将分离的血浆速冻成块，各种凝血因子含量及作用同新鲜液体血浆。
4．冷沉淀：每袋有200ml血浆制成。含有：因子Ⅷ80～100单位；纤维蛋白原200~300mg；血管性血友病因子；因子ⅩⅢ；纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)
红细胞悬液输注的适应症？
基础知识【2】———围术期液体治疗
理论上输2个单位红细胞悬液或者4ml/kg可提升Hb10g／L。
血浆输注的适应症？
单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)；
肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)；
大量输血伴发的凝血功能障碍；
口服抗凝剂过量引起的出血；
抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的补充；
血栓性血小板减少性紫癜的治疗；
血浆置换时的置换液。
为补充凝血因子一般要输FFP10ml／Kg。
冷沉淀输注的适应症?
治疗儿童和成人(轻型)甲型血友病；
补充纤维蛋白原(每单位冷沉淀含纤维蛋白原200～300mg)；
治疗血管性血友病(我国少见)；
治疗因子ⅩⅢ缺乏症(罕见)；
补充纤维结合蛋白。
冷沉淀的常用剂量为1～1.5单位／10Kg体重
冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。
血小板输注的适应症？
血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭；
血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见)；
血小板稀释性减少：见于大量输血的病人。
一般认为每㎡体表面积输入1.0×1011个血小板可提升血小板数5～10×109／L。
各成分的输注指征是？
1.血小板计数<50×109/L应输血小板；
2.PT >正常对照1.5倍应输新鲜冰冻血浆；
3.纤维蛋白原<0.8g/L应输冷沉淀：
这样的全血你听过吗？
血浆+红细胞悬液+血小板≠全血！临床中千万不要混合输注！也不要这样混合用于体外循环。这样会增加过敏几率，而且无异于患者。
输注红细胞悬液你还在常规输钙吗？输血“补”钙你怎么“补”？
由于保护各成分的保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血/血浆，每输注1000ml，需补钙1g，每输注4000~5000ml红细胞悬液，需补钙1g。
输血的禁忌症？输血相关注意事项？“O”型血真的是万能输血者？紧急情况下血型间如何互输？请大家积
极讨论......
根据成分输血指南，新鲜抗凝全血在4℃离心将血浆分出，迅速在-30℃冰冻成块，即为FFP。FFP含有全部凝血子。血浆蛋白为6～8g%；纤维蛋白原0.2～0.4g%；其他凝血因子0.7～1单位/ml。血站将其制成不同规格：200ml，100ml，50ml，25ml。
冷沉淀：国外的标准是450ml新鲜全血的血浆制备的冷沉淀为1个制备单位(IU)。国内为400ml新鲜全血的血浆制备的冷沉淀为1个制备单位(IU)或者是200ml血浆制备的冷沉淀为1个制备单位(IU)。冷沉淀的常用剂量为1～1.5IU／10Kg体重。
纤维蛋白原正常血浆浓度为2~4g/L，最低止血浓度为0.5~1g/L。假如每IU冷沉淀含有纤维蛋白原200mg，则2~4IU/kg，可以提高纤维蛋白原浓度1g/L。一般常用剂量为1～1.5IU／10Kg体重，可以维持纤维蛋白原0.5~1g/L。
理论上输2个单位红细胞悬液或者4ml/kg可提升Hb10g／L。至于4ml/kg这个数字的来源于实践，只用
于错略估计，缺乏证据支持。我计算了一下，理论上输注红细胞悬液4~6ml/kg可提升Hb10g／L。
谢谢您提出的这些细节问题，希望我的回答能为你解惑。——————————————————————————————————
成分输血相关细节：
血小板要以病人可以耐受的较快速度输入，最好采用双头输血器。
融化后的血浆和冷沉淀应尽快输注，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。
输注完血小板后要用0.9%NS冲洗袋子，要不会由于血小板粘附在袋子上而浪费约1/6的血小板。
大量输血（超过一个血容量），至少要输注7天内的血要占到1/3。
成分输血中的成分是怎么制备的，请参阅成分输血指南。
问题一：1U压积红细胞能增加多少血红蛋白量？
临床中外科大夫输血都是很粗线条，术前查血常规，输血后再查，似乎没有特殊的要求，反正不够了再补。我的计算方式：
循环血容量：体重×（7－8％）＝4.5L
平均血红蛋白量：男：120－160g/L,女：110-150g/L，取中位值135g/L
1U压积红细胞＝200ml×135g/L=27g血红蛋白
结论：1U压积红能增加血红蛋白克数：27g/4.5L=6g/L(计算时略去压积红细胞的体积)
好像没见过谁输奇数单位的压积红细胞，所以2U＝12g/L（似乎我这个数字更粗略，哈）
问题二：输白蛋白/冰冻血浆能增加多少白蛋白量？
贝林10g/50ml（吸收180ml水分）＝200ml血浆――引自贝林说明书，那么100ml血浆＝5g白蛋白了？好像与楼主的不大一样。
理论上能增加的白蛋白量：10g/4.5L=2.2g/L
临床印象：低蛋白引起的水肿，贝林一瓶10g/L消肿效果好于静滴200ml血浆（都是输血后半小时一支速尿入壶）。
血液稀释，首先要了解输血的目的：1.维持组织氧供。2.维持有效的容量负荷。3.维护机体的止血、凝血功能。及异体输血的缺陷：输血反应、传播疾病、免疫抑制......
血液稀释的原理是通过人为途径移出部分红细胞，同时补充血浆代用品或血液代用品，降低单位体积血液中的红细胞数量，这样在同等量的外科出血情况下可明显减少红细胞的丢失，在外科止血彻底后，再将收集的红细胞回输，使机体的Hct值达到规定的临界值之上，以达到避免或减少异体输血的目的。
血液稀释后的生理改变
一、血流动力学变化：血液粘滞度降低，CO增加，血流重新分布，结果使组织能更有效地利用血液稀释后的有限氧供，以保证重要生命器官如心脏、脑的氧需求。
二、组织氧供影响：影响因素为CO、动脉血氧饱和度（SaO2）和Hb含量
三、对凝血功能的影响：血液稀释可使血小板总数降低，各种凝血因子稀释。
当急性的血小板总数低于50×109/L时，可引起出血；而凝血因子Ⅴ只须为正常值的5~20%，凝血因子Ⅷ仅须为正常的30%，即可满足止血需要。
四、对血管与组织间质间体液平衡的影响：稀释后，白蛋白含量降低，同时胶体渗透压下降，机体会随之调整。
血液稀释的参照标准
血液稀释都是围绕着红细胞的稀释程度开展的。以稀释后Hct＞30％，称之为轻度血液稀释，稀释后Hct25％～30％，称之为中度血液稀释，稀释后Hct＜20％，称之为极度血液稀释。目前认为血小板数量
必须保持在50*109/L以上，而纤维蛋白元则应保持在100mg/dl以上。
如果患者的基础血小板水平和纤维蛋白元含量在正常水平低限，则应分别根据Hct，血小板数量和纤维蛋白元含量计算最大允许采血量（仅适用于等容血液稀释），取其中最小值作为采血量依据。
计算公式为：
根据Hct决定的最大采血量＝有效循环血量×ln(基础Hct/目标Hct)
根据血小板数量决定的最大采血量＝有效循环血量×ln (基础Plt/ 最小允许Plt)
根据全血FIB含量决定的最大采血量＝有效循环血量×ln (基础全血纤维蛋白元含量/最小允许全血纤维蛋白元含量)
全血纤维蛋白元含量＝血浆纤维蛋白元含量×（1－Hct）
根据计算决定以哪一项作为血液稀释的参照指标。必须要兼顾到稀释对凝血功能的影响
输血与钙：
1.供输血用的血液，一般用枸椽酸钠作抗凝剂。钙为凝血过程中必需物质，可促进凝血活素（凝血因子Ⅲ），凝血酶和纤维蛋白的形成，以及激活血小板释放凝血因子反应等。枸椽酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸椽酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。
2.枸椽酸钠一般在三羧酸循环中完全氧化代谢，其氧化速率接近正常的输血速度。成人在600ml剂量下输血速度不很快且肝功正常时，不会产生不良反应(低钙血症，引起抽搐和心肌收缩抑制)。当输血速度太快或输血量过大时，因枸椽酸盐不能及时氧化，导致血钙过低，可出现枸椽酸中毒反应。由于保护各成分的保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血/血浆，每输注1000ml，需补钙1g，每输注4000~5000ml红细胞悬液，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10毫升或5% 氯化钙10毫升，以中和输入的大量枸椽酸钠，防止低钙血症发生。钙剂应单独注射，不能加入血液中，以免发生凝血。
当肝肾功能不全或新生儿酶系统发育不全，不能充分代谢枸椽酸钠，即使缓慢输血也可能出现血钙过低现象，应特别注意.
3.人体中总含钙量为1～2kg左右，其中约99％的钙储存在骨中，而软组织及体液中含钙量不足1％（约10g)。细胞外的游离钙大约是细胞内的10 000倍。血总钙浓度为2.25～2.75mmol/L，其中一半为游离钙，40％与球蛋白结合，13％与酸结合。
▲钙离子被命名为Ⅳ因子。在整个止血过程中的作用为介导凝血因子与磷脂膜表面结合形成复合物，加速凝血因子的激活。但是在规定最低止血必须维持能读时，唯独没有提到Ⅳ，文献中亦没有因为缺乏钙离子而影响凝血的报道。我是这样理解的，钙离子是参与了凝血过程，但是临床的钙离子浓度范围不会影响到凝血。
注：在不能准确测定游离血钙浓度时，盲目补钙或经验性补钙可能会造成医源性高钙血症。
4.钙与心肌
细胞外钙离子对心肌细胞膜的钠离子内流有竞争性抑制作用，即膜屏障作用。低钙时（血清钙<2.2mmol/L)膜屏障作用减小，钠离子内流加速，心肌兴奋性↑、传导性↑。但是血钙降低，心肌细胞复极二期钙离子内流减慢使平台期延长，心肌收缩力减弱，患者易出现心律失常。心电图表现：Q-T延长，ST段延长及T 波平坦或倒置。严重低钙血症可引起新生儿心力衰竭。
临床所用红细胞添加剂（ＭＡＰ液）的成分：
每100ml含：
枸橼酸钠（C6H5Na3O7·2H2O）0.15ｇ
枸橼酸（C6H8O7·H2O）0.02ｇ
葡萄糖（C6H12O6·H2O）0.793ｇ
磷酸二氢钠（NaH2PO4·2H2O）0.094ｇ
氯化钠（NaCl）0.497ｇ
甘露醇（C6H12O6）1.457ｇ
腺嘌呤（C6H5N5）0.014ｇ
注射用水适量
MAP液50ml，供200ml全血分离后的红细胞保存用，保存期35天
前置胎盘的超声诊断分析
前置胎盘的超声诊断分析 发表时间：2015-07-22T08:38:24.110Z 来源：《医药前沿》2015年第9期供稿作者：朱颖 [导读] B超检查可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露及胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法。准确率高达95％以上。朱颖 （黑龙江省鹤岗市人民医院 154100） 【摘要】目的：探讨前置胎盘的超声诊断价值。方法：选取2013年12月～2014年12月收治的前置胎盘患者的超声诊断表现进行分析。结果：诊断为前置胎盘有20例患者足月后均以剖宫产终止妊娠，3例晚期前置胎盘，与产科手术结果亦相符约占85%，所有产妇均治愈出院。结论：B型超声检查诊断前置胎盘有其独特的优越性，简便、安全、无创伤，并能准确显示胎盘位置，故能早期诊断，早期处理。 【关键词】前置胎盘；超声诊断 【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0160-02 前置胎盘是孕晚期产前出血的主要原因之一,确切病因尚不清楚，但认为子宫内膜病变或损伤、胎盘面积过大、胎盘异常及受精卵滋养层发良迟缓等为其发病基础[1]。B超检查可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露及胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法。准确率高达95％以上。腹部联合阴道彩色多普勒检查，准确率较高，尤其是对于附着于子宫后壁的前置胎盘。选取2013年12月～2014年12月收治的前置胎盘患者的超声诊断表现分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的前置胎盘患者20例，年龄24～38岁，孕周16～28周，均有不同程度胎盘前置状态的孕妇进行定期随诊，28周后确诊为前置胎盘。 1.2 方法 采用仰卧位，使膀胱中度充盈，在耻骨联合上方行纵向及横向扫查，沿胎盘绒毛膜板或根据胎盘回声特点，确定胎盘下缘与子宫颈内口的关系。 2.声像图表现 前置胎盘的定义为妊娠30周后胎盘低于胎儿的先露部，部分或完全覆盖宫颈内口，临床表现为妊娠晚期无痛性阴道出血、先露高浮或胎位异常。超声检查是诊断前置胎盘的主要方法，诊断准确率可高达95％以上。如果超声检查发现胎盘覆盖宫颈内口并低于先露，则为完全性前置胎盘，如果部分覆盖宫颈内口则为部分性前置胎盘，胎盘边缘和宫颈内口之间的距离少于3cm为边缘性前置胎盘，3～7cm则为低置胎盘。检查前需要适量充盈膀胱，常规经腹探查。 胎盘移动现象：妊娠中期子宫下段尚未形成，位于前、后壁的胎盘有时看起来距离宫颈内口很近，甚至在膀胱充盈的情况下部分覆盖宫颈内口，妊娠晚期胎盘会随着孕周的增长“上移”，这是因为随着子宫下段的形成和延长，以及胎先露的下降，使胎盘上移，这种现象称为胎盘移动现象。但是一般完全性前置胎盘不会发生这种变化。在妊娠20周时有10％的孕妇存在低置胎盘，到妊娠晚期95％以上低置胎盘现象会自动消失。 3.讨论 胎盘可位于子宫任何一壁。如胎盘部分或全部掩盖子宫颈管内口者，称前置胎盘。根据胎盘与子宫颈内口的关系，前置胎盘可分为低位胎盘(胎盘位置低，但不遮盖子宫颈口)、边缘性前置胎盘(胎盘边缘达子宫颈内口边缘)、部分性前置胎盘(子宫颈内口一部分为胎盘所掩盖)、完全性或中央性前置胎盘(胎盘完全覆盖子宫颈内口)等四类[2]。本病在分娩时被发现率约为1/200，其中中央前置约占20%。高龄孕妇、多产、曾有子宫手术史者等，其发生率可增加。无痛性阴道出血是前置胎盘主要症状，多发生在晚期妊娠。常系间断性出血，然也可大量如注。本病如不能早期及时发现和治疗，会因大量出血而危及母婴。超声是目前胎盘定位的首选方法。妊娠晚期无痛性反复出血是前置胎盘的主要症状，约占93％～95％，具有5％～7％患者无阴道流血。阴道出血发生时间的早晚、反复发作的次数以及出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。出血由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，前置部分的胎盘与宫壁发生错位而剥离所致。病人的一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有脸色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经月份相等，子宫软，无压痛，可有胎位异常、胎先露高浮，有时在耻骨联合上缘听到胎盘杂音。若出血多胎儿可因严重缺氧而死亡，此时胎心音消失。 B型超声对胎盘定位的准确率可达95％以上。适当充盈膀胱，以显示宫颈内口。阴道B超对前置胎盘的诊断准确率可达100％，且不需充盈膀胱。典型表现是胎盘位于子宫下段，部分或全部覆盖宫颈内口，也可以是胎盘边缘距宫颈内口距离<7cm。超声诊断时膀胱未充盈，子宫下段显示不清，难以暴露胎盘下缘与宫颈内口的关系。如病情需要急查时，可在无菌操作下用导尿管向膀胱内注入生理盐水300ml。膀胱过度充盈，宫颈被拉长，可将胎盘下缘向下牵拉，造成前置胎盘的假象。此时应排空膀胱内部分尿液后再检查。胎盘附着后壁，因胎先露遮住胎盘回声，不能充分显示胎盘与宫颈内口的关系，容易漏诊前置胎盘[3]。此时应将孕妇臀部垫高，腹部用手向上轻推胎先露，使后壁胎盘在羊水的衬托下显示清楚。如肥胖病人或腹部超声胎盘定位不清者，可在消毒下行阴道探头检查，能更清晰观察到胎盘与宫颈内口的关系。胎盘迁移，在妊娠中期，超声检查约有30％胎盘位置低，甚至超过宫颈内口，随着妊娠的进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘随之E移。因此如妊娠中期B超检查胎盘位置低不宜过早诊断，需定期复查，动态观察。一般孕龄28周后才作前置胎盘的诊断。 B型超声检查诊断前置胎盘有其独特的优越性，简便、安全、无创伤，并能准确显示胎盘位置，故能早期诊断，早期处理。对减少围产期孕妇及胎儿的死亡率有重大价值。同时可避免过去用阴道检查来确诊前置胎盘的危险性。因阴道检查易引起大出血及感染。【参考文献】 [1]乐杰.妇产科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002：135 139. [2]张斌永.B超在前置胎盘诊断中的应用［J］.哈尔滨医药，2003，23（1）：43. [3]李威，文玉霞，尤丽，等.经阴道超声诊断前置胎盘［J］.中国超声诊断杂志，2003，4（1）：61.
2016年最新完全性前置胎盘诊断及治疗标准流程
完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:O44.0/O44.1） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）；
（4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。 2.手术方式：根据病情选择子宫下段或古典式剖宫产术。 3.术中用药：缩宫素、抗菌药物、止血药等。 4.输血：必要时输血。
完全性前置胎盘手术记录
南岳区妇幼保健院南岳区计生服务站 手术记录 姓名王金凤性别女年龄32岁床位308-18 住院号7781 术前诊断：1、前置胎盘2、G4P2孕37+2LOA单活胎 拟行手术：经腹子宫下段剖宫产手术 术后诊断：1、产后出血2、完全性前置胎盘并胎盘植入3、G4P3孕37+2LOP单活胎4、 失血性贫血 已行手术：经腹子宫下段剖宫产手术加双侧输卵管系膜囊肿摘除术 麻醉方式：连硬外麻麻醉者：李娟 手术者：旷金元杨素锋手术时间：2012年1月13日12：53—13：55 手术步骤：患者取仰卧位，用5%碘伏、75%酒精消毒腹部术野皮肤，铺无菌巾及双层孔被。再次用75%酒精消毒腹部术野，取下腹部耻骨联合三横指作一横切口长15cm, 依次切开腹壁各层，打开腹腔。用两块大盐水纱垫排垫周围肠管、暴露子宫及子宫下段，见下段形成好，取子宫下段横切口，横行切开子宫浆膜层长约12cm，横行切开子宫肌层3cm，见胎盘组织，行胎盘开窗，刺破羊膜囊，见乳白色羊水流出，量约500ml，吸净后，快速延剪子宫切口10cm。徒手入腔，感胎方位LOP，以手托头顺利娩出一活男婴，吸球吸出口腔及鼻腔分泌物，断脐部交台下处理，出血较多，予缩宫素20u宫壁注射，20u加液体静滴，见胎盘附着于子宫前壁，完全覆盖子宫内口并返延至子宫下段后壁，快速手剥胎盘，位于子宫内口处胎盘组织与子宫壁致密粘连，用血管钳分离后局部渗血不止，立即予垂体后叶素6u宫壁注射，出血减少，快速缝合子宫切口，将子宫娩出腹腔，予以按摩，检查附件，左侧输卵管伞段系膜处可见一约0.5cm×0.5cm×0.5cm系膜囊肿,予以切除，右
侧输卵管伞段系膜处见约 1.0cm×1.0cm×1.0cm、0.5cm×0.5cm ×0.5cm两个系膜囊肿，分别予以切除，双侧卵巢未见明显异常。冲洗腹腔，清理腹腔，清点纱布器械对数，逐层关腹。用4-0的可吸收线皮内缝合皮肤。术毕阴道掏出凝血块约200ml。 术中经过顺利，麻醉满意，病人合作，失血约1000ml，输液250ml，BP120/80mmhg，保留导尿管畅通，尿液清亮，量约100ml，术毕安返病房。 附：新生儿：男性，体重2600g，外观畸形：Agar1评10分2评10分。 胎盘：大部约18cm×16cm×2.5cm及少许游离胎盘组织。脐带：长约60cm无真假结、水肿及缠绕。 系膜囊肿：2个0.5cm×0.5cm×0.5cm及1个1.0cm×1.0cm ×1.0cm透明囊肿。 游离胎盘组织、系膜囊肿均送病检。 记录着：旷金元 -
前置胎盘的处理规范
前置胎盘 ［概述］ 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 二．分类：建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。 ［诊断要点］ 1.症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。 2.体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 3.辅助检查：(1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。(2)MRI检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比，MRI对胎盘定位无明显优势。 4.阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。窥器检查除外阴道宫颈的出血。 ［治疗原则］ 治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、有无休克、产次、胎位、胎儿是否存活、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<34周，胎儿体重<2000g，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。 1．一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位，禁止性生活、肛查及阴道检查。血止后可适当活动。
前置胎盘超声教案
住院医师规范化师资培训教学课件
前置胎盘 学生特点分析 1.学生构成：为住院医师规培学员，具有本科学历 2.知识结构：具备良好的解剖、病理生理学知识 3.学习能力：具备较强的主动学习能力 4.学习态度：具有较强的学习欲望，学习态度端正教学提纲 1.前置胎盘的定义 2.前置胎盘的病因
3.前置胎盘的分类 4.前置胎盘临床表现 5.前置胎盘超声检查特点 6.前置胎盘超声检查的注意事项 7.前置胎盘其他影像学诊断 8.前置胎盘的超声鉴别诊断 9.超声诊断前置胎盘的临床价值 教学内容 （一）前置胎盘的定义 胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口，位置低于胎儿先露部。 （二）前置胎盘的病因 子宫内膜炎或子宫内膜损伤 胎盘面积过大 受精卵滋养层发育迟缓 （三）前置胎盘的分类 根据排盘与子宫内口的关系，将前置胎盘分为三种类型 1.中央型或完全性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口 3.边缘性前置胎盘：胎盘边缘达子宫颈内口，但不超过中颈内口 （四）前置胎盘临床表现 1.症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反腐阴道流血是前置胎盘
的主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着于剥离处，使其血窦破裂而出血。 2.体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象、腹部检查见子宫大小与停经周期数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露，临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松，有时可在耻骨连恶化上方听到胎盘杂音。 （五）前置胎盘超声检查特点 1.扫查方法 采用仰卧位，使膀胱中度充盈，在耻骨联合上方行纵向及横向扫查，沿胎盘绒毛膜板或根据胎盘回声特点，确定胎盘下缘与子宫颈内口的关系。 2.声像图表现 1.中央性前置胎盘胎盘实质回声完全覆盖子宫颈内口。为了便于临床处理，中央性前置胎盘可分为： 1）中央型：胎盘的中心部分覆盖宫颈内口 2）前壁型：胎盘大部分附着于子宫前壁，下段下部分延伸后壁 3）后壁型：胎盘大部分附着于后壁，下段小部分延伸至前壁 4）左侧壁型：胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁5）右侧壁型：胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁
凶险性前置胎盘患者剖宫产术中大出血的麻醉管理一例
术的快速发展二G P S导航针定位等技术的出现,有望在一定程度上降低操作的难度二利于该技术的推广三 本文报道两例患者初步提示,对于老年患者进行常规的脊柱超声扫描,根据成像结果制定穿刺策略有可能提高穿刺成功率;实时引导的旁矢状位倾斜面下的平面内椎管穿刺技术是安全可行的三鉴于此,有必要行更大样本量的随机对照研究,以验证该技术在中国老年患者硬膜外穿刺中的应用价值三 参考文献 [1] W e e d J,F i n k e l K,B e a c hM L,e t a l.S p i n a l a n e s t h e s i a f o r o r- t h o p e d i c s u r g e r y:a d e t a i l e dv i d e o a s s e s s m e n t o f q u a l i t y.R e g A n e s t hP a i n M e d,2011,36(1):51-55.[2] T e s s l e r M J,K a r d a s h K,W a h b a R M,e t a l.T h e p e r f o r m a n c e o f s p i n a l a n e s t h e s i a i sm a r g i n a l l y m o r ed i f f i c u l t i n t h e e l d e r l y.R e g A n e s t hP a i nM e d,1999,24(2):126-130. [3] G r a uT,L e i p o l dRW,F a t e h i S,e ta l.R e a l-t i m eu l t r a s o n i c o b s e r v a t i o no fc o m b i n e ds p i n a l-e p i d u r a la n a e s t h e s i a.E u rJ A n a e s t h e s i o l,2004,21(1):25-31. [4] C h i n K J,C h a n VW,R a m l o g a n R,e ta l.R e a l-t i m eu l t r a- s o u n d-g u i d e d s p i n a l a n e s t h e s i a i n p a t i e n t sw i t hac h a l l e n g i n g s p i n a l a n a t o m y:t w oc a s e r e p o r t s.A c t aA n a e s t h e s i o l S c a n d, 2010,54(2):252-255. [5] K a r m a k a rMK,L iX,H oAM,e t a l.R e a l-t i m eu l t r a s o u n d- g u i d e d p a r a m e d i a ne p i d u r a l a c c e s s:e v a l u a t i o no f an o v e l i n- p l a n e t e c h n i q u e.B r JA n a e s t h,2009,102(6):845-854. (收稿日期:20170711) D O I:10.12089/j c a.2018.01.026 作者单位:100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科 通信作者:申乐,E m a i l:s h e n l e@p u m c h.c n 四病例报道四 凶险性前置胎盘患者剖宫产术中大出血的麻醉管理一例 吴林格尔张娇何凯张秀华申乐黄宇光 患者,女,30岁,G3P1,剖宫产后再孕,末次月经:2016-03-20,预产期:2016-12-25三既往史:患者2014年因 初产头浮 行剖宫产术三患者孕13+4周于我院产科就诊,B超提示前置胎盘,胎盘植入可能性大,建议终止妊娠三患者及家属要求继续妊娠三孕28+1周因 先兆流产 于我院急诊就诊,予硫酸镁治疗后,并予地塞米松促胎肺成熟三孕33+2周时住院评估,盆腔M R I(2016-11-07)示:完全性前置胎盘;部分胎盘与子宫肌壁分界不清,考虑胎盘植入,与膀胱后壁关系密切,膀胱受压前移,直肠膀胱三角内未见异常信号影三末次超声(2016-11-28)示胎盘左侧壁及后壁内回声不均,可见无回声区,较大者范围约5.3c m?2.6c m,下缘覆盖宫颈内口,子宫下段胎盘附着处血流信号丰富,该区域未探及明确子宫肌层回声,与膀胱关系密切,胎盘植入可能,子宫下段肌层菲薄三麻醉术前评估:孕36+1周,A S AⅡ级,心功能N Y HAⅠ级,M a l l a m p a t i分级I级,甲颏距6c m,张口度3指,颈后仰无异常三否认药物二食物过敏史,否认吸烟二酗酒等不良嗜好,否认心血管二呼吸等系统并发症,否认腰椎间盘突出二脊柱侧弯等腰椎疾病,凝血功能正常三术前诊断凶险性前置胎盘明确,术中大出血可能性大三 手术过程:患者于2016-11-30行剖宫产术,膀胱镜置入双侧D-J管,动静脉置管,后椎管内予0.66%重比重罗哌卡因15m g行剖宫产术,待胎儿娩出后,予丙泊酚二芬太尼二罗库溴铵行全麻气管插管三全麻气管插管后1.5h左右,膀胱后壁术野出现大量渗血,动脉血压下降,术中B P一度降至30/10mm H g三 抢救过程:手术开始约1.5h,患者因大出血而循环不稳定,予大量补液二输血(2h内输入红细胞20U),持续泵入血管活性药物(肾上腺素和去甲肾上腺素),可维持B P在70/ 30mm H g,泌尿外科医师阻断髂内动脉,对膀胱进行修补二缝合止血,通过约1h的髂内动脉阻断完成止血三出现弥散性血管内凝血(D I C),予纤维蛋白原5g二凝血酶原复合物2000U和血小板2I U进行纠正,至手术结束,患者累计失血量15000m l,术中B P一度降至30/10mm H g,H b降至39g/L,严重代谢性酸中毒(动脉血气示p H7.173,B E-11.6mm o l/L,L a c6.2mm o l/L),低钙血症(血钙0.83 mm o l/L),低钾血症(血钾2.2mm o l/L)三累计输入红细胞24U,血浆3200m l,自体血回输3200m l,血小板2I U,纤维蛋白原8g,凝血酶原复合物2800I U,予碳酸氢钠二氯化钙二氯化钾纠正内环境紊乱,累计补钙12g三出室前血H b 95g/L,动脉血气示p H7.349,P a C O238.8mm H g, H C O-321.2mm o l/L,K+4mm o l/L,C a2+1.33mm o l/L, B E-3.9mm o l/L,酸碱和电解质紊乱基本纠正三血栓弹力图(T E G)基本正常,术后返回I C U三 讨论 S h r i v a s t a v a等[1]研究显示,植入型胎盘剖宫产术中的出血量通常在3000~5000m l,此类患者常在术中出现短时间内的大量失血,甚至因急性大出血而死亡三本例患者术前超声二M R I等影像学术前评估诊断明确,产科二麻醉科二重症医学科和输血科在术前已制定治疗方案,备血充足,为抢救患者赢得了宝贵的时间三 近年来,有报道显示介入治疗在抢救凶险性前置胎盘大
凶险型前置胎盘护理常规
凶险型前置胎盘护理常规 Prepared on 22 November 2020
凶险型前置胎盘护理常规 凶险性前置胎盘：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘位置附着于原手术疤痕部位，其胎盘粘连、植入发生率高，可引起致命性的大出血。 一、术前护理常规 1、执行产科一般护理常规。 2、置于抢救室，备齐抢救物品，包括输血用品及失血性休克的急救设施。 3、体位与活动：绝对卧床休息，取侧卧位，血止后可适当活动。协助做好生活护理。 4、饮食：鼓励进食高蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物预防便秘，尽力纠正贫血提高产妇对急性大量失血的耐受力。 5、病情观察： （1）严密观察生命体征。 （2）观察有无阴道流血，记录出血时间、量； 6、专科护理 （1）保持外阴清洁，指导产妇勤换清洁卫生纸。必要时遵医嘱给予抗生素预防感染。 （2）观察产妇宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩抑制剂如25%硫酸镁，盐酸利托君等；严禁做肛查或阴道检查，指导产妇避免刺激乳房及腹部，以免诱发宫缩。 7、根据产妇情况做好心理护理和健康指导，保守治疗期间向产妇及家属讲解疾病相关知识，提高认识程度，提
高医嘱执行力。 8、大出血急救：予以吸氧、保暖、建立两路大静脉通道，汇报医生，以称重法及容积法正确估计出血量，测量各生命体征、尿量等。做好配血、输血及手术的各项准备工作，在班人员团结协作，争分夺秒，配合抢救。 二、术后护理常规 1、执行剖宫产术后护理常规。 2、病情观察： (1)出血：观察腹部伤口有无渗血，并观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量、色，质、是否有凝血块，是否有组织排出，发现异常时及时汇报医生。 (2)胎盘植入原位保留者应密切观察阴道流血情况，监测血HCG，血常规及凝血功能情况，超声随访胎盘血流情况；促进子宫收缩。 (3)介入治疗者观察穿刺部位、肢体末端温度及足背动脉搏动情况。 （4）宫腔水囊填塞着，观察宫底高度及引流管情况，如持续引流出鲜红色血液，应立即汇报医生。卧床期间，给予生活护理，并指导下肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓。 3、盆腔引流管及尿管护理：妥善固定，每班定时挤管，保持引流管通畅，严密观察并记录引流量，如引流出鲜红色液体，每小时≥100ml，疑有腹腔内出血，汇报医生。每周按时更换引流袋。 4、遵医嘱抗感染治疗，密切观察体温、脉搏、恶露的色、质、量、味及血象的变化，谨防感染的发生。
胎盘异常的超声诊断
胎盘异常的超声诊断 关键词：副胎盘膜状胎盘轮状胎盘帆状胎盘球拍状胎盘 本文资料来源于多位专家的专著、讲座，部分图片来自多个超声论坛战友的帖子，一并表示感谢！ 胎盘是胎儿与母体间进行物质交换的器官，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。分为胎盘子面和胎盘母体面。
受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。植入底蜕膜处的妊娠囊滋养层不断增生，形成致密绒毛膜，与底蜕膜共同形成胎盘。12周超声可见清晰的胎盘轮廓。随着妊娠周数的增加，胎盘也在发生变化，妊娠各期胎盘有不同的超声表现。从受精卵着床到分娩这个漫长的过程中，胎盘会发生各种胎盘异常变化。 胎盘异常的种类很多，它直接影响到胎儿的生长发育及预后。本文将就网友经常提到的几种少见的胎盘异常做一总结。 本文包括四个方面的内容： 一、胎盘分叶或个数增加：双叶胎盘、三叶胎盘、副胎盘 二、脐带附着于胎盘子面的位置异常：帆状胎盘、球拍状胎盘
三、胎盘形态异常：轮状胎盘、膜状胎盘、带状胎盘、有孔胎盘 四、胎盘母体面与宫壁血管异常：胎盘植入 一、胎盘分叶或个数增加 （一）双叶胎盘 胎盘两叶完全分开，血管不相连，直到进入脐带时才合并
二）三叶胎盘 胎盘完全分为三叶 三）副胎盘（0.7--6.6%） 一个或几个与主胎盘有一定距离（至少2cm）的胎盘叶，借胎膜、血管与主胎盘相连 子宫內膜发育不良或子宫內膜炎症----囊胚附着处营养条件或血供不良----胎盘另找一较好蜕膜部位 易发生 ? 前置血管---胎儿宭迫、胎死宫内 （连接主副胎盘的血管可能位于子宫内口） ? 副胎盘位于下段易为前置胎盘 ? 残留和出血、感染
凶险性前置胎盘 提问问题
提问问题： 1.失血性休克的原则及抢救措施？ 答：治疗休克的原则是改善微循环，防止器官血灌注不足。 失血性休克的抢救措施：1）平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力；保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气；2）扩充血容量：不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量。补液原则为：快速补液，先晶后胶，先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。急诊配血及输血，以补充血容量。3）尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术。4）血管活性药物的应用，包括缩血管药和扩血管药，以维持重要脏器的灌注。 2.凶险性前置胎盘的定义、诊断及处理？ 答：凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，是导致产前、产时及产后大出血的主要原因之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝血（DIC）等严重并发症。 诊断：凶险性前置胎盘可依据妊娠中、晚期出现无明显诱因、无痛性阴道流血、先露高浮和胎位异常等情况初步判断，结合影像学检查多能诊断，但伴有胎盘植入的患者分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI表现。其中，高危因素主要为有剖宫产史，但有宫腔操作史，如肌瘤剔除术或刮宫术史等的患者，当高度怀疑前置胎盘伴有胎盘植入的可能、临床上不能确定诊断时，应进一步行MRI检查。 处理：（一）期待治疗：主要是在保证孕产妇安全的前提下，尽量延长孕周，尽最大可能提高围产儿成活率。（二）终止妊娠1.终止妊娠的方式与时机：中央型前置胎盘或产前出血 较多，以及具备其他剖宫产指征患者多选择剖宫产术。终止妊娠的时机：当患者出现明显的活动性出血时，不论孕周大小，都应立即终止妊娠。对不伴有产前出血的凶险性前置胎盘患者，均推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术。2.、围手术期准备：建立凶险性前置胎盘 患者处置路径，组成多学科团队，进行反复演练，由有经验的上级医师担任术者，同时配置麻醉科、新生儿科、泌尿外科和介入科等专科医师，是减少并发症的关键。建立静脉通道，准备抢救的设备和血源是保障严重产后出血患者安全的有效措施。术前做好充分的医患沟通，告知术中、术后可能出现的并发症，取得患者和家属的知情同意，是避免医疗纠纷的前提。 3.手术方法：子宫切口原则上应尽量避开胎盘，以达到减少术中出血量、方便手术的目的。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着于子宫瘢痕处，易发生胎盘植入累及膀胱，增加分离子宫膀胱腹膜反折困难，应避免不必要的膀胱损伤。对手术过程中发生产后出血的患者，行 B-Lynch缝合、“8”字缝扎止血、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎或/和子宫动脉栓塞术 等仍是临床上常用的方法。4.凶险性前置胎盘伴胎盘植入的处理：胎盘原位保留，主要适用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入而无活动性出血、生命体征平稳以及有生育要求并愿意接受随
完全性前置胎盘诊断及治疗标准流程审批稿
完全性前置胎盘诊断及 治疗标准流程 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）； （4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。
2018年凶险性前置胎盘应急预案
凶险性前置胎盘应急预案 一、应急预案一 1. 密切观察产妇有无阴道出血情况及各项生命体征，观察产程变化。 2. 及时配血及抽送各种化验，做好抗休克及新生儿复苏抢救的各项准备。 3. 发生阴道出血情况，立即通知医生，做好急诊手术准备。 4. 及时与患者家属沟通，交待病情签字。 5. 由产科医师依据产妇情况，决定处理方式。如出量多，及时通知科主任、医务科，及时备血。 （1）期待疗法：适用于妊娠＜34周，胎儿体重＜2000克，胎儿存活、阴道出血量不多，一般情况良好孕妇。绝对卧床，左侧卧位，保持心态平衡，保持病室安静；禁止肛检及阴道检查；纠正贫血：及时开辟静脉通道，必要时给予输血；抑制宫缩药物：硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等；促胎肺成熟，地塞米松每次5—10mg，每日2次肌注，连用2—3天；密切观察出血情况及胎心，定时测定胎儿成熟度，估计胎儿已能存活即结束妊娠。 （2）终止妊娠指征：孕妇反复多量出血，甚至休克，无论胎儿是否成熟；胎龄达36周；胎儿肺成熟。剖宫产术为主要手段，其指征：完全性前置胎盘、持续大量阴道出血、部分性和边缘性前置胎盘出血量较多、先露高浮、短时间内不能结束分娩；胎心异常。注意备血，保持静脉通畅，预防感染。切口选择：术前行胎盘定位，尽量避开胎盘；术中止血：宫缩剂，肠线局部8字缝合，热盐水纱垫压迫，宫腔
填塞纱条、子宫动脉结扎等，仍出血不止，应考虑子宫切除。 （3）择期剖宫产。 术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施; 术前准备充足的血液制品; 建立良好的静脉通道; 手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。 腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限，也有主张术前常规通过膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管，进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。 子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，或者选择子宫体部切口避开胎盘。 术中需仔细检查胎盘附着部位，一旦发现为完全植入性前置胎盘时，应考虑将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除，或者及时切除子宫，挽救产妇生命。 对于部分植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线 8 字缝扎出血点，宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。 若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情，施行急诊子宫动
超声对前置胎盘的诊断体会
超声对前置胎盘的诊断体会 摘要】目的目的分析超声检查诊断前置胎盘情况。通过超声检查了解孕妇产 前胎盘情况，是否出现了前置胎盘，是否与孕妇的无诱因无痛性阴道流血有关。 为临床医生早期正确处理提供依据，保护母婴安全。结果超声检查是一种可靠、 简便的胎盘定位方法，它可清楚显示出子宫壁、胎头或胎体、宫颈内口和胎盘的 位置关系，可进一步确定前置胎盘的类型。结论为孕妇妊娠晚期出现的阴道流血 作出解释，可为临床医生及时正确地处理提供参考。 前置胎盘是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一，如诊断及处理不当，能危及 母儿的生命安全。超声检查是一项有效的、简便的检查方法，其定位诊断准确率 达95%以上，此种检查操作便利、重复性好，可随诊动态观察。本文就我院临床 医生根据超声检查诊断的前置胎盘情况进行分析。 资料与方法 一般资料我院两年内超声诊断前置胎盘76例。其中初产妇35例，经产妇 （包括有刮宫、流产、引产史者）41例。仪器 LOGIQ3彩色超声诊断仪。检测探 头频率3.5MHz。方法：经腹壁，探头自耻骨联合上至剑突下连续进行纵、横、斜、冠等切面的扫查。常规检查胎儿、羊水、脐带、胎盘，着重检查胎盘情况：（1）胎盘的位置；（2）胎盘与宫颈内口的关系。 超声检查资料 完全性前置胎盘胎盘完全覆盖于宫颈内口，6例。 部分性前置胎盘宫颈内口见部分被胎盘覆盖，15例。 边缘性前置胎盘胎盘下缘达子宫颈内口，但未遮盖宫颈内口，25例。 低置性前置胎盘胎盘的下缘附着在子宫下段，但未到子宫颈内口，即下缘距 宫颈内口以内30例。 结果 76例前置胎盘产后证实的有68例，占总数的89.4%。经产妇占总数的60.2%,较初产妇多。阴道流血是前置胎盘的主要症状，不同类型的前置胎盘发生阴道流 血的情况为：完全性前置胎盘5例，部分性前置胎盘10例。边缘性前置胎盘8 例。低置前置胎盘1例。由此可知发生率由高到低为：完全性前置胎盘>部分性 前置胎盘>边缘性前置胎盘>低置性前置胎盘。产后临床证实：发生产后出血17 例。置入性胎盘7例。早产10例。说明患有前置胎盘的孕妇可发生产后出血、 置入性胎盘、产褥感染、早产等。故尽早诊断及正确处理患有前置胎盘的孕妇是 十分重要的。 讨论 胎盘在正常情况下附着于子宫体部后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置 胎盘。它是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。处理不 当能危及母儿生命。因超声检查对其定位诊断率达95%以上，能为临床医生尽早 尽快地提供正确诊断，使其能尽早正确处理，减少母婴危险。本文就来我院的1253例孕妇患者（孕28周以上的）进行了超声检查。现分析如下：前置胎盘发 生诱因有：（1）子宫内膜病变与损伤。（2）胎盘过大及胎盘异常。（3）受精 卵滋养层发育迟缓。通过以上病例可知：经产妇因为多产、人工流产、引产、刮 宫等引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，有些受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段；有些受精卵尚未发育到
前置胎盘诊疗指南
前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm）此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm 时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。以临床处理前的最后次检查来确定其分类。 二、诊断 1.高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。
2.临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠 周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。3.辅助检查： (1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性）. (2)MRI检查：怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。 三、治疗 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次20分钟。
医学影像超声诊断三基试题第五部分选择(附答案)
301、脉冲多普勒检测卵巢恶性肿瘤流速曲线特点多为：( ) D、低速低阻 A、中速中阻 B、高速高阻 C、低速高阻 E、高速低阻 302、对巧克力囊肿的典型声像图的描述中，错误的是：( ) D、可出现多个不规则或类圆形无回声区 C、囊内充满均匀细小光点或出现高回声团或出现杂乱回声 E、脂液分层征 A、囊壁厚 B、壁不光滑 303、声像图上右侧附件区见单房囊性肿块，边界清晰，透声佳。应考虑为：( ) C、纤维瘤 D、囊腺瘤 E、卵巢囊肿 A、多囊卵巢 B、畸胎瘤 304、声像图上双侧卵巢增大，内见多个大小相似的小圆形液暗区，直径小于10mm。诊断应考虑为：( ) A、多囊卵巢 B、畸胎瘤 E、卵巢囊肿 C、纤维瘤 D、囊腺瘤 305、引起妇女腹部膨隆的常见原因有：( )①腹膜后巨大肿块；②过度肥胖；③腹水； ④巨大的卵巢囊肿 A、①②③ E、①②③④ C、②④ B、①③ D、④
306、道格拉斯窝是指：( ) D、骶骨与直肠腹膜陷凹 C、直肠与子宫腹膜陷凹 B、子宫与膀胱腹膜陷凹 A、膀胱与直肠腹膜陷凹 E、直肠旁腹膜陷凹 307、超声发现盆腔肿瘤附近的膀胱壁黏膜增厚，应考虑为：( ) D、肿瘤浸润膀胱 C、盆腔炎症 B、膀胱炎 E、膀胱水肿 A、淋巴结肿大 308、与早期妊娠伴随的最常见的盆腔肿块是：( ) B、畸胎瘤 C、巧克力囊肿 D、黄体囊肿 A、多囊卵巢 E、黄素囊肿 309、正常育龄妇女的卵巢大小为：( ) B、1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm D、2 cm×4 cm×5 cm E、3 cm×3 cm×4 cm C、2 cm×3 cm×4 cm A、1 cm×3 cm×4 cm 310、子宫肌瘤的声像图特点包括：( )①肌瘤多呈低回声团块，典型的内部回声呈漩涡状；②肿块周围可见假包膜形成的低回声晕圈；③大的肌瘤或多发肌瘤可使子宫增大，形态失常；④浆膜下肌瘤使子宫变形，靠近黏膜的肌瘤可使内膜移位 B、①③ A、①②③ E、①②③④ C、②④ D、④ 311、下列选项中，不属于卵巢非赘生性囊肿的是：( ) D、皮样囊肿
孟庆勇强调：凶险性前置胎盘+胎盘植入“夺”人性命从来不是玩笑
孟庆勇强调：凶险性前置胎盘+胎盘植入“夺”人性命从来不是玩笑 “8月1 5日，我和孩子一起经历了一场生死劫，幸运地是现在母子平安。”说这句话的是来自山东微山县的产妇赵女士，原来她不仅遭遇凶险性前置胎盘，手术中又发现胎盘植入现象，母子命悬一线，好在经市妇幼保健院及时抢救，她剖腹生下一个2.8斤的男孩。 产妇产前突然出血1600多毫升 据全程导医网获悉，昨日，在徐州市妇幼保健院，来自山东的产妇赵女士告诉记者，她今年35岁，早在8年前，剖腹生下了女儿。随着“单独两孩”政策的放开，她和丈夫有所心动。去年6月份，她特地到医院摘除了节育环，经过调养今年顺利怀上了“二宝”。8月15日早晨，怀孕29周的她突然发现阴道有少量出血，于是到当地医院检查，被告知胎盘附着在子宫疤痕处，并完全覆盖在宫颈口上，也就是所谓的凶险性前置胎盘，当地医院要求立即转院。 “当天中午我们就转院到徐州市妇幼保健院。没有想到入院1个多小时后，老婆突然大出血，被单染红了一大片。”赵女士的丈夫告诉记者.“医生说这次大出血达到了1600多毫升。”而一个成人的全身只有5000多毫升血液。 徐州市妇幼保健院产科病区主任孟庆勇表示，“当时情况非常紧急，医院立即组织产科、儿科、麻醉科、输血科等多科室对赵女士实施抢救。 手术顺利，剖腹生下一名2.8斤男婴 “抢救过程中，我们又发现，赵女士除了遭遇凶险性前置胎盘外，还发现部分胎盆已经穿透子宫壁，达到膀胱，再加出血速度比输血速度快，赵女士的血压一路下降至高压90mmhg低压50mmhg，心跳加快。”孟庆勇主任表示，在为赵女士快速输血、输液、吸氧的同时，医生果断在赵女士子宫体部横切，破羊膜囊，吸净羊水之后，取出一名2.8斤的男婴。由于男婴出现重度窒息，因此立即实施了抢救复苏，并送往新生儿重症监护室。同时，为了保住赵女士的子宫，医生为其做了子宫局部切除、修补以及子宫B-lynch缝合，并对子宫进行补丁缝合。术后，赵女士顺利度过了感染关，术后体温一直很平稳。目前，产妇切口愈合良好，身体各项指标稳定。赵女士的宝宝恢复的也不错。 “现在回想起妻子生二宝的过程，仍然心有余悸、惊心动魄。”赵女士的丈夫告诉记者，“当时，妻子在产房生死未卜，孩子又被送往新生儿重症监护室，真是恨自己分身乏术，无法顾及两头。好在，妻子、孩子都平安了。” “像赵女士这种情况极易发生凶险性大出血，子宫切除率高，甚至危及生命。”孟庆勇主任告诉记者，由于胎盘血管像树根一样丰富，当其附着在子宫切口瘢痕处时，又穿透子宫壁抵达膀胱，在胎盘剥离时可能会造成难以控制的大出血，如果处理不及时，患者可能出现休克、凝血功能障碍，严重者甚至危及生命。 前置胎盘孕妇应增加产检次数 “前置胎盘的孕妇是高危孕妇，尤其是完全性前置胎盘，容易合并胎盘粘连和胎盘植入，生产时易引起大出血，轻者要输血，重者也许要切除子宫，甚至就此丧命。”孟庆勇主任告诉记者，前置胎盘的发生与多