压疮预防和护理_新进展
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❖ 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.014.4KPa），最长承受时间为2h。 ——翻身间隙时间不得大于2小时 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避 免压疮
。
压疮的危险因素—2.剪切力
❖ 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相 反方向的进行性平滑移动的力量。
❖ 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压 力更易致压疮。
❖ 老年住院患者,发生率为10%～25%。
压疮是一个难以回避的临床问 题！
名称的演变
1950年“褥疮“ 9.3kpa压力下持续受压2h以上“压疮”或“压力性溃疡”
（bedsores）
组织永久性损伤
Pressure ulcer
2007NPUAP压疮的新定义
❖ 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限 性损伤。
不可分期的患者照片
1度 怀疑深层损伤
不可判断深度
2度
3度
3度
不可判断深度
4度
2度
压疮发生的原因
内在因素 外在因素 诱发因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
外源性因素
（Suspected deep tissue injury)
❖ 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼 痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层 薄的焦痂覆盖。
进一步描述（补充说明） ❖ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 ❖ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ❖ 足跟部是常见的部位。 ❖ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：小于12分；
选择舒适的体位
❖ 提倡侧卧30° ❖ 与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧
卧30°体位能使患者避开身体骨突处部位， 且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关 闭压，降低了压疮的风险
减轻压力
❖ 定时翻身：2小时/次 ❖ 长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在
❖ （在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫 痪患者）
压疮的特征
❖ 发生在骨隆突部位 ❖ 由于受压引起 ❖ 深浅不一 ❖ 通常存在坏死组织 ❖ 边缘硬而干燥 ❖ 轮廓常呈圆形或火山口状 ❖ 疼痛不明显 ❖ 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ❖ 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，
穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、 变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 ❖ 病人往往伴有营养不良 ❖ 可发生于任何的压力源 ❖ 可以在数小时内发生
项目 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 意识
井冈山大学附属医院 住院患者难免压疮危险评估表
1分
2分
完全受限
严重受限
持续潮湿
经常潮湿
限制卧床
可以坐起
不能移动
严重受限
非常差
可能不足
昏迷或麻醉状 模糊 态
3分 轻度受限 偶有潮湿 行动不变 轻度受限 足够 嗜睡
4分 未受限 皮肤干燥 行走自如 未受限 非常好 清醒
❖ 目前公认的四种因素
❖ 压力 ❖ 剪切力 ❖ 摩擦力 ❖ 潮湿
压疮的危险因素—1.压力
❖ Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压 力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
❖ 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织 危害＞高压短时间的压迫。
压疮的预防及护理
您见过吗？
课堂内容
❖ 1.压疮的定义； ❖ 2.压疮的分期 ❖ 3 压疮发生的原因 ❖ 4.压疮的预防 ❖ 5 预防压疮的误处 ❖ 6.压疮的治疗
压疮概况
❖ 有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的 发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
减轻压力
❖ 肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床尾 30°，每2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右 交替，便于擦洗局部皮肤，增加局部的透气 性，使受压组织交替受压
减轻压力
❖ 气垫床能有效减小受压局部的垂直压力及受 压面积，对预防压疮有积极作用，
减少剪切力
❖ 抬高床头不超过30°，坐位或半卧位时间每 次不超过30分钟，以避免剪切力和骶尾部受 压。
深=伤口最深距离
10 May 2021
Coloplast Academy--Wound Management
60
伤口测量
头
二维面积:长宽
❖结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測 得深度
❖使用测量尺 ❖拍照
脚
10 May 2021
Coloplast Academy--Wound Management
61
❖ 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血 管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更 具危害。
❖ 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁, 而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
剪切力
压疮的危险因素—3.摩擦力
❖ 是当两个物体接触时发生向不同方向的移动 或相对移动时所形成的力
64
使用测量工具或参照物
康惠尔伤口尺
15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1 小时
减轻压力
❖ 长期坐轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支 撑轮椅扶手将臀部抬起
❖ 若双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧 臀部离开椅面，再向另一侧倾斜
减轻压力
❖ 过于消瘦者，骨隆突处可用棕垫、凉水垫、 荞麦皮褥垫等起到降温、散热、散潮、改变 局部血液循环；点状接触，间歇性地缓解局 部受压状况。（特别注意足跟部抬空，避免 膝部过度伸展）
伤口测量——窦道,瘘管,潜行
描述 • 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.
• 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮 肤之间的异常连接.
• 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.
时钟法
举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.
10 May 2021
水胶体透明贴等
给予营养支持
❖ 蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部 全层溃疡比例增大有着明显相关性
❖ 提供高蛋白、高热量、丰富维生素饮食 ❖ 必要时通过肠内、外途径相结合补充营养
给予心理支持和健康指导
❖ 给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭 及社会的支持，可使患者应激情绪的消极影 响大大减弱
入院后发现患者有压疮我们该怎么办？
压疮的治疗
压疮的局部评估
❖ 1.压疮的大小、潜行 ❖ 2.分期 ❖ 3.形状 ❖ 4.部位 ❖ 5.渗出液的量 ❖ 6. 感染？ ❖ 7.疼痛？
压疮的描述
❖ 范围和大小： 头
12点
9点
6点
脚
潜行空间
用尺量度
3点
长*宽*深
长=从头部到脚的方向最大距离
宽=从左到右最大距离
压疮可能是表浅溃疡 ❖ 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱
或关节囊） ❖ 有可能造成骨髓炎 ❖ 可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
IV期压疮:
不可分期(Unstageable)
❖ 全层组织缺失 ❖ 伤口床被腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、
绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着 （碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： ❖ 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期 ❖ 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
减少摩擦力
减少摩擦力
❖ 泡沫敷料、水胶体敷料能明显降低摩擦力和剪切力
保护皮肤
❖ 失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素 ❖ 每次感染后用中性清洗剂温和的清洗皮肤 ❖ 用袋子收集大小便，大便失禁可使用造口袋
收集大便，以保护肛周皮肤。 ❖ 保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦
力 ❖ 新型敷料的应用：泡沫敷料、皮肤保护膜、
❖ 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能 ↓→表皮损伤，细菌增殖↑
❖ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗 液等。
❖ 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。
压疮的预防
预防压疮首先
正确评估病人
哪些人有发生压疮的危险 危险的层度如何
采取哪些预防措施
如何预防
❖ 选择合适的压疮评分量表 ❖ 选择舒适的体位 ❖ 减轻压力 ❖ 减少摩擦力和剪切力 ❖ 保护皮肤 ❖ 给予营养支持 ❖ 给予心理支持和健康指导
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
这是II期压疮吗？
Ⅲ期(StageⅢ)
❖ 全层皮肤组织缺失 ❖ 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 ❖ 有腐肉存在,但未涉及深部组织 ❖ 可能伴有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： ❖ 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶
❖ 给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减 少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属 变被动为主动，积极参与自我护理
预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充
血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
预防剪切力的困惑
应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头 抬高的时间？百度文库危重病人是不可行的！
预防摩擦力的误区
热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤
独自搬动危重患者
频繁、过度清洁皮肤
预防潮湿的误区
使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增 加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。
涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能， 其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常 皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。
❖ 摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对 压疮的敏感性
❖ 临床上常见于： —搬运患者时动作不规范而拖、拉、拽 —床单褶皱不平、有渣屑 —患者皮肤潮湿时
损伤深层的皮 肤
压疮的三力作用
造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的危险因素—4.潮湿
❖ Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比 干燥皮肤高5倍。
迅速发展，致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤 患者照片
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
❖ 局部皮肤完整，有指压不变白的 红肿，常局限于骨突处。与周围 组织比，可能有疼痛、硬结、表 面变软、发热或冰凉等表现。
进一步描述（补充说明）： ❖ 此阶段对于肤色较深者不易判断，可
归为“高危人群”。
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
Coloplast Academy--Wound Management
62
伤口测量
脚
头
10 May 2021
Coloplast Academy--Wound Management
63
伤口测量
头
三维面积:长宽深
❖伤口注膜 ❖伤口注水 ❖工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
脚
10 May 2021
Coloplast Academy--Wound Management
❖NPUAP2007压疮分期
NPUAP2007压疮分期
❖ 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） ❖ Ⅰ期（Stage Ⅰ） ❖ Ⅱ期（Stage Ⅱ ） ❖ Ⅲ期（Stage Ⅲ ） ❖ Ⅳ期（Stage Ⅳ ） ❖ 不可分期 Unstageable
可疑的深部组织损伤
1度
Ⅱ期(StageⅡ)
❖ 真皮层部分缺失 ❖ 表现为一个浅表的开放性溃疡 ❖ 伴有粉红色的伤口床（创面） ❖ 无腐肉或淤肿 ❖ 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： ❖ 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 ❖ 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
浸渍或者表皮剥脱 ❖ 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
段压疮可能是表浅溃疡 ❖ 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深
的溃疡 ❖ 骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿 透筋膜及肌肉层。
Ⅳ期(StageⅣ)
❖ 全层组织缺失 ❖ 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ❖ 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 ❖ 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： ❖ 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段
。
压疮的危险因素—2.剪切力
❖ 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相 反方向的进行性平滑移动的力量。
❖ 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压 力更易致压疮。
❖ 老年住院患者,发生率为10%～25%。
压疮是一个难以回避的临床问 题！
名称的演变
1950年“褥疮“ 9.3kpa压力下持续受压2h以上“压疮”或“压力性溃疡”
（bedsores）
组织永久性损伤
Pressure ulcer
2007NPUAP压疮的新定义
❖ 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限 性损伤。
不可分期的患者照片
1度 怀疑深层损伤
不可判断深度
2度
3度
3度
不可判断深度
4度
2度
压疮发生的原因
内在因素 外在因素 诱发因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
外源性因素
（Suspected deep tissue injury)
❖ 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼 痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层 薄的焦痂覆盖。
进一步描述（补充说明） ❖ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 ❖ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ❖ 足跟部是常见的部位。 ❖ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：小于12分；
选择舒适的体位
❖ 提倡侧卧30° ❖ 与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧
卧30°体位能使患者避开身体骨突处部位， 且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关 闭压，降低了压疮的风险
减轻压力
❖ 定时翻身：2小时/次 ❖ 长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在
❖ （在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫 痪患者）
压疮的特征
❖ 发生在骨隆突部位 ❖ 由于受压引起 ❖ 深浅不一 ❖ 通常存在坏死组织 ❖ 边缘硬而干燥 ❖ 轮廓常呈圆形或火山口状 ❖ 疼痛不明显 ❖ 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ❖ 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，
穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、 变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 ❖ 病人往往伴有营养不良 ❖ 可发生于任何的压力源 ❖ 可以在数小时内发生
项目 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 意识
井冈山大学附属医院 住院患者难免压疮危险评估表
1分
2分
完全受限
严重受限
持续潮湿
经常潮湿
限制卧床
可以坐起
不能移动
严重受限
非常差
可能不足
昏迷或麻醉状 模糊 态
3分 轻度受限 偶有潮湿 行动不变 轻度受限 足够 嗜睡
4分 未受限 皮肤干燥 行走自如 未受限 非常好 清醒
❖ 目前公认的四种因素
❖ 压力 ❖ 剪切力 ❖ 摩擦力 ❖ 潮湿
压疮的危险因素—1.压力
❖ Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压 力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
❖ 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织 危害＞高压短时间的压迫。
压疮的预防及护理
您见过吗？
课堂内容
❖ 1.压疮的定义； ❖ 2.压疮的分期 ❖ 3 压疮发生的原因 ❖ 4.压疮的预防 ❖ 5 预防压疮的误处 ❖ 6.压疮的治疗
压疮概况
❖ 有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的 发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
减轻压力
❖ 肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床尾 30°，每2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右 交替，便于擦洗局部皮肤，增加局部的透气 性，使受压组织交替受压
减轻压力
❖ 气垫床能有效减小受压局部的垂直压力及受 压面积，对预防压疮有积极作用，
减少剪切力
❖ 抬高床头不超过30°，坐位或半卧位时间每 次不超过30分钟，以避免剪切力和骶尾部受 压。
深=伤口最深距离
10 May 2021
Coloplast Academy--Wound Management
60
伤口测量
头
二维面积:长宽
❖结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測 得深度
❖使用测量尺 ❖拍照
脚
10 May 2021
Coloplast Academy--Wound Management
61
❖ 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血 管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更 具危害。
❖ 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁, 而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
剪切力
压疮的危险因素—3.摩擦力
❖ 是当两个物体接触时发生向不同方向的移动 或相对移动时所形成的力
64
使用测量工具或参照物
康惠尔伤口尺
15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1 小时
减轻压力
❖ 长期坐轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支 撑轮椅扶手将臀部抬起
❖ 若双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧 臀部离开椅面，再向另一侧倾斜
减轻压力
❖ 过于消瘦者，骨隆突处可用棕垫、凉水垫、 荞麦皮褥垫等起到降温、散热、散潮、改变 局部血液循环；点状接触，间歇性地缓解局 部受压状况。（特别注意足跟部抬空，避免 膝部过度伸展）
伤口测量——窦道,瘘管,潜行
描述 • 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.
• 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮 肤之间的异常连接.
• 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.
时钟法
举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.
10 May 2021
水胶体透明贴等
给予营养支持
❖ 蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部 全层溃疡比例增大有着明显相关性
❖ 提供高蛋白、高热量、丰富维生素饮食 ❖ 必要时通过肠内、外途径相结合补充营养
给予心理支持和健康指导
❖ 给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭 及社会的支持，可使患者应激情绪的消极影 响大大减弱
入院后发现患者有压疮我们该怎么办？
压疮的治疗
压疮的局部评估
❖ 1.压疮的大小、潜行 ❖ 2.分期 ❖ 3.形状 ❖ 4.部位 ❖ 5.渗出液的量 ❖ 6. 感染？ ❖ 7.疼痛？
压疮的描述
❖ 范围和大小： 头
12点
9点
6点
脚
潜行空间
用尺量度
3点
长*宽*深
长=从头部到脚的方向最大距离
宽=从左到右最大距离
压疮可能是表浅溃疡 ❖ 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱
或关节囊） ❖ 有可能造成骨髓炎 ❖ 可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
IV期压疮:
不可分期(Unstageable)
❖ 全层组织缺失 ❖ 伤口床被腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、
绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着 （碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： ❖ 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期 ❖ 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
减少摩擦力
减少摩擦力
❖ 泡沫敷料、水胶体敷料能明显降低摩擦力和剪切力
保护皮肤
❖ 失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素 ❖ 每次感染后用中性清洗剂温和的清洗皮肤 ❖ 用袋子收集大小便，大便失禁可使用造口袋
收集大便，以保护肛周皮肤。 ❖ 保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦
力 ❖ 新型敷料的应用：泡沫敷料、皮肤保护膜、
❖ 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能 ↓→表皮损伤，细菌增殖↑
❖ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗 液等。
❖ 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。
压疮的预防
预防压疮首先
正确评估病人
哪些人有发生压疮的危险 危险的层度如何
采取哪些预防措施
如何预防
❖ 选择合适的压疮评分量表 ❖ 选择舒适的体位 ❖ 减轻压力 ❖ 减少摩擦力和剪切力 ❖ 保护皮肤 ❖ 给予营养支持 ❖ 给予心理支持和健康指导
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
这是II期压疮吗？
Ⅲ期(StageⅢ)
❖ 全层皮肤组织缺失 ❖ 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 ❖ 有腐肉存在,但未涉及深部组织 ❖ 可能伴有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： ❖ 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶
❖ 给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减 少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属 变被动为主动，积极参与自我护理
预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充
血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
预防剪切力的困惑
应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头 抬高的时间？百度文库危重病人是不可行的！
预防摩擦力的误区
热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤
独自搬动危重患者
频繁、过度清洁皮肤
预防潮湿的误区
使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增 加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。
涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能， 其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常 皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。
❖ 摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对 压疮的敏感性
❖ 临床上常见于： —搬运患者时动作不规范而拖、拉、拽 —床单褶皱不平、有渣屑 —患者皮肤潮湿时
损伤深层的皮 肤
压疮的三力作用
造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的危险因素—4.潮湿
❖ Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比 干燥皮肤高5倍。
迅速发展，致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤 患者照片
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
❖ 局部皮肤完整，有指压不变白的 红肿，常局限于骨突处。与周围 组织比，可能有疼痛、硬结、表 面变软、发热或冰凉等表现。
进一步描述（补充说明）： ❖ 此阶段对于肤色较深者不易判断，可
归为“高危人群”。
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
Coloplast Academy--Wound Management
62
伤口测量
脚
头
10 May 2021
Coloplast Academy--Wound Management
63
伤口测量
头
三维面积:长宽深
❖伤口注膜 ❖伤口注水 ❖工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
脚
10 May 2021
Coloplast Academy--Wound Management
❖NPUAP2007压疮分期
NPUAP2007压疮分期
❖ 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） ❖ Ⅰ期（Stage Ⅰ） ❖ Ⅱ期（Stage Ⅱ ） ❖ Ⅲ期（Stage Ⅲ ） ❖ Ⅳ期（Stage Ⅳ ） ❖ 不可分期 Unstageable
可疑的深部组织损伤
1度
Ⅱ期(StageⅡ)
❖ 真皮层部分缺失 ❖ 表现为一个浅表的开放性溃疡 ❖ 伴有粉红色的伤口床（创面） ❖ 无腐肉或淤肿 ❖ 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： ❖ 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 ❖ 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
浸渍或者表皮剥脱 ❖ 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
段压疮可能是表浅溃疡 ❖ 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深
的溃疡 ❖ 骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿 透筋膜及肌肉层。
Ⅳ期(StageⅣ)
❖ 全层组织缺失 ❖ 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ❖ 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 ❖ 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： ❖ 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段