右美托咪啶临床应用指南

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右美托咪啶临床应用指南
中华医学会麻醉学分会专家组
• 一、概述 • 右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体 激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生 近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定 的镇痛、利尿和抗焦虑作用，对呼吸无抑 制，还具有对心、肾和脑等器官功能产生 保护的特性。
• 可用于气管内插管重症患者的镇静、围术 期麻醉合并用药和有创检查的镇静。 • 二、药理特性 • 右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制 不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂 量范围内机体的唤醒系统功能仍然存在。 接受右美托咪定患者 Ramsay≥3 分或 OAA/S≤4 分受到刺激时可观察到觉醒反应。
• （3）心血管手术麻醉中应用 • 心血管手术麻醉诱导时复合应用右美托咪定0.5~1μg/kg，可减少静脉 麻醉药和麻醉性镇痛药用量，依托咪酯剂量可减少1/3~1/2，芬太尼 或舒芬太尼用量减少20%~30%；而且气管插管时血流动力学平稳， 少见明显的血压升高和心率增快。 • 全麻维持期如持续泵注右美托咪定0.1~0.3μg•kg-1•h-1，有助于术中 心率的控制，但同时应适当调节吸入麻醉药、麻醉性镇痛药或丙泊酚 的剂量。 • 关闭胸骨时开始给予右美托咪定0.1~0.3μg•kg-1•h-1，视手术进程逐 渐减少其他麻醉药物的用量，有助于快通道麻醉的实施和术毕气管拔 管时血压和心率的平稳。 • 病人术毕送 ICU，完全清醒、气管拔管前用右美托咪定镇静，可减轻 呼吸机治疗期间的血流动力学的波动，并能减少谵妄及躁动的发生率， 效果优于其他镇静药物。所用剂量应视病人情况而定，一般为 0.05~0.2μ g•kg-1•h-1。
• （4）孕产妇 • 目前还没有充分良好相关的临床研究，只有在可能的好处 大于对胎儿潜在的危险时才可用于孕妇；待产和分娩期间 包括剖腹产术时不推荐使用右美托咪定。放射性同位素示 踪显示，哺乳雌鼠皮下给予右美托咪定后其乳汁中有右美 托咪定。因此，哺乳期妇女应当慎用本品。 • （5）小儿 • 右 美托咪定用于小儿麻醉诱导、维持和苏醒期已有大量 文献报道，但仍属说明书外应用。静脉负荷量0.3~1μg/kg （15min），维持量0.2~0.7μg•kg-1•h-1； ICU的常用镇 静剂量为 0.2~0.7μg•kg-1•h-1。全麻手术结束前30min， 15min内缓慢静脉泵注0.5μg/kg，可明显减少术后躁动的 发生率。
• （6）肝肾功能障碍患者 • 肝功能严重障碍患者右美托咪定的清除率 显著下降，故应减低其使用剂量。 • 严重肾功能损害患者右美托咪定的药代动 力学参数与健康受试者相比无明显差异， 但长期输注时应密切注意患者的反应。
• （7）阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患 者 • 右美托咪定可用于预防与治疗长期使用阿片类药 物或酒精成瘾引起的撤药综合征。治疗撤药综合 征，可静注右美托咪定1µg/kg（10~15min）后， 以0.2-0.7µg/kg/h 的速度持续静脉输注，根据患 者病情，用药可持续3天。预防撤药综合征应在撤 药之前先静注右美托咪定1 µg/kg（10~15min） 作为负荷剂量，再停用阿片类药物，维持阶段的 用法与前相同。
• （8）术后谵妄的老年患者 • 右美托咪定可明显缩短老年患者术后谵妄的持续 时间、减轻临床症状。右美托咪定的用法为：在 静脉泵注0.5-1 µg/kg 的负荷剂量后，以 0.2-0.7 µg/kg/h的速度持续静脉输注，最大用药量不超过 1.5 µg/kg/h，直至病情缓解。特别注意在大剂量 用药过程中保持患者的呼吸道通畅、维持血流动 力学平稳。术中持续静脉输注右美托咪定可预防 老年痴呆病人术后躁动。
• 三、临床应用 • 1、全麻诱导 • 如果需要，麻醉诱导前静脉持续泵注 0.5~1.0μg/kg（10~15min），可以使麻醉 诱导平稳。特别是插管反应减少，其他全 麻药剂量减少。
• 2、全麻维持 • 右美托咪定与七氟烷、异氟烷、异丙酚、 咪达唑仑和阿芬太尼同用时均有协同作用。 全麻维持期可持续泵注右美托咪定 0.2~0.4μg•kg-1•h-1，适当调节吸入麻醉药 和麻醉性镇痛药的剂量，可使麻醉维持期 更易于管理，术中血流动力学更为稳定， 苏醒期更为平稳。需要注意，长时间给予 右美托咪定会使苏醒期延长。
• 3、全麻苏醒 • 手术结束前40min静脉泵注右美托咪定0.8μg/kg （10min）。手术结束前约30min，停止给予任何麻醉性 镇痛药（瑞芬太尼除外）和肌松药；手术结束时停止给予 吸入麻醉药，给予新斯的明和阿托品以拮抗肌松药残留作 用。患者神志和呼吸恢复满意后拔除气管内导管，待恢复 满意（Aldrete 评分≥9）送回病房。患者麻醉苏醒可较为 平稳，特别是对于高血压患者可以避免拔管时出现过高血 压和过快心率。 • 术中持续输注右美托咪定，手术结束前40min~1h停止给 予右美托咪定，以免影响患者术终及时苏醒。
• 4、区域阻滞时镇静 • 区域阻滞时持续泵注右美托咪定0.2~0.7μg•kg1•h-1，可获得满意镇静，避免患者紧张和焦虑。 但必须保证阻滞效果满意，始终注意防止出现心 动过缓和低血压以及上呼吸道梗阻，特别是在椎 管内阻滞平面过高、过广时尤需注意。 • 5、有创检查镇静 • 静脉泵注右美托咪定1μg/kg（10~15min）后，维 持输注速度为0.2~0.7μ g•kg-1•h-1，开始内窥镜 检查，可以减轻患者有创检查过程中的痛苦。
• 四、给药方法 • 1、无论是否给予负荷剂量，给药前本品2ml必须用0.9% 氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50ml，即4μg/ml。 • 2、应用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗效个体 化地调整输注剂量。 • 3、本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本品 与两性霉素B和地西泮不相容。 • 4、麻醉苏醒后给予右美托咪定或将其他镇静催眠药和/或 麻醉性镇痛药换成右美托咪定时，无需给予负荷剂量，只 需逐渐增加右美托咪定的输注剂量。右美托咪定起效之前， 原来给予的镇静催眠药和/或麻醉性镇痛药应逐渐减少剂 量。
• 五、注意事项 • 1、右美托咪定用药后，一般起效时间是10~15min，达峰 时间25~30min，因此30min 内不宜频繁增加输注剂量， 以免镇静过度。 • 2、最常见不良反应为低血压、心动过缓及口干。迷走张 力高、糖尿病、高血压、高龄、肝功能或肾功能有损伤的 患者更易发生心动过缓，甚至窦性停搏，重度心脏传导 阻滞和重度心室功能不全患者慎用。出现低血压或心动过 缓应减量或停止给予右美托咪定，加快输液，抬高下肢， 静注阿托品或麻黄素。 • 3、过快给予负荷剂量可能引起一过性高血压和心动过缓， 只要减慢给药速度即可缓解，无需特殊处理。 • 4、给予右美托咪定镇静时需准备好维持上呼吸道通畅的 相关器材。
• 6、重症机械通气患者镇静 • 根据ICU中机械通气患者的反应给予右美托 咪定0.2~0.7μg•kg-1•h-1，通常为0.4μg•kg1•h-1，不宜超过 72h，能够缓解患者的焦 虑和烦躁，使患者能够较舒适、安静地接 受呼吸机治疗，还能够随时被唤醒，配合 相应治疗。
• 7、特殊人群或手术的应用 • （1）困难插管和纤支镜检查时镇静 • 静脉泵注右美托咪定 1μ g/kg（10~15min）后， 维持输注速度为0.2~0.7μ g•kg-1•h-1，在完善局 麻下借助相关器材进行气管内插管或纤维支气管 镜检查。 • （2）功能神经外科手术麻醉维持期用药 • 功能神经外科术中需要唤醒时，全麻诱导前用1% 丁卡因气管表面麻醉，术前用0.25%罗哌卡因 （40~60ml）头皮浸润麻醉。
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• 右美托咪定分布半衰期（t1/2α）6min，消除半衰 期（t1/2β）约2h，持续输注半衰期（t1/2CS）随 输注时间增加显著延长。若持续输注10min， t1/2CS 为4min；若持续输注8h， t1/2CS为 250min。静脉泵注负荷剂量1μg/kg（10min）， 右美托咪定的起效时间为10~15min；如果没有给 予负荷剂量，那么其起效时间和达峰时间均会延 长。以0.3μg•kg-1•h-1 维持，Ramsay 评分达4~5 分，约需 20~25min；以 0.2μg•kg-1•h-1维持， Ramsay评分达4~5分，约需 25~33min。
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A）运动区手术 维持基础麻醉（肌松药限量或不用），开颅后切开硬膜前，泵注右美托咪定0.5μg/kg （15min）后，以 0.2~0.5μ g•kg-1•h-1 的速度持续输注。拟实施皮层运动区手术前 15min，右美托咪定输注速度调至 0.1~0.3μ g•kg-1•h-1，同时瑞芬太尼降至 0.05~0.1μ g•kg-1•min-1 和/或丙泊1~2mg•kg-1•h-10.5~2.0μ g/ml，使 BIS70 以上后开始唤醒，同 时进行运动区肿瘤或癫痫灶切除。 B）语言区手术 置入喉罩，侧卧位手术。麻醉维持最好不用肌松药。开颅切开硬膜前，泵注右美托咪 定。 0.5μg/kg（15min）后，以0.2~0.5μ g•kg-1•h-1的速度持续输注15min，随后将右 美托咪定的输注速度降至 0.1~0.2μ g•kg-1•h-1，同时，瑞芬太尼减至0.05~0.1μ g•kg1•min-1 和/或丙泊酚或将其效应室浓度降至0.5~2.0μ g/ml，使 BIS 达 80 以上，呼之 睁眼，自主呼吸能够维持，PETCO230~35mmHg 后拔除喉罩，开始术中唤醒，同时进 行语言区肿瘤或癫痫灶切除。完成唤醒后，增加镇静、镇痛药物剂量，重新置入喉罩 维持麻醉。 C）脑深部电极（DBS）植入 术前泵注右美托咪定0.3~0.5μg/kg（15~20min），使其 Ramsay 达 2~3 分，随后维持 输注速度0.2~0.7μg•kg-1•h-1，维持 Ramsay低于4 分，以免影响神经功能测试进行， 同时应注意防止出现上呼吸道梗阻。DBS患者多为高龄患者，右美托咪定应从低剂量 开始。