右美托咪定临床应用指导意见

右美托咪定临床应用指导意见

中华医学会麻醉学分会专家组：

于布为吴新民（执笔）薛张纲李立环黄文起王天龙徐世

元王英伟

一、概述

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用，对呼吸无抑制，还具有对心、肾和脑等器官功能产生保护的特性。可用于气管内插管重症患者的镇静、围术期麻醉合并用药和有创检查的镇静。

二、药理特性

右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内机体的唤醒系统功能仍然存在。接受右美托咪定患者Ramsay≥3分或OAA/S≤4分受到刺激时可观察到觉醒反应。

右美托咪定分布半衰期（t1/2α）6min，消除半衰期（t1/2β）约2h，持续输注半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长。若持续输注10min，t1/2CS为

4min；若持续输注8h，t1/2CS为250min。静脉泵注负荷剂量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效时间为10~15min；如果没有给予负荷剂量，那么其起效时间和达峰时间均会延长。负荷剂量为1μg/kg（10min），以0.3μg•kg-1•h-1维持，Ramsay评分达4~5分，约需20~25min；以0.2μg•kg-1•h-1维持，Ramsay 评分达4~5分，约需25~33min。

三、临床应用

1、全麻诱导

如果需要，麻醉诱导前静脉持续泵注0.5~1.0μg/kg（10~15min），可以使麻醉

诱导平稳，特别是插管反应减少，其他全麻药剂量减少。

2、全麻维持

右美托咪定与七氟烷、异氟烷、异丙酚、咪达唑仑和阿芬太尼同用时均有协同作用。全麻维持期可持续泵注右美托咪定0.2~0.4μg•kg-1•h-1，适当调节吸入麻醉药和麻醉性镇痛药的剂量，可使麻醉维持期更易于管理，术中血流动力学更为稳定，苏醒期更为平稳。需要注意，长时间给予右美托咪定会使苏醒期延长。

3、全麻苏醒

手术结束前40min静脉泵注右美托咪定0.8μg/kg（10min）。手术结束前约30min，停止给予任何麻醉性镇痛药（瑞芬太尼除外）和肌松药；手术结束时停止给予吸入麻醉药，给予新斯的明和阿托品以拮抗肌松药残留作用。患者神志和呼吸恢复满意后拔除气管内导管，待恢复满意（Aldrete评分≥9）送回病房。患者麻醉苏醒可较为平稳，特别是对于高血压患者可以避免拔管时出现过高血压和过快心率。

术中持续输注右美托咪定，手术结束前40min~1h停止给予右美托咪定，以免影响患者术终及时苏醒。

4、区域阻滞时镇静

区域阻滞时持续泵注右美托咪定0.2~0.7μg•kg-1•h-1，可获得满意镇静，避免患者紧张和焦虑。但必须保证阻滞效果满意，始终注意防止出现心动过缓和低血压以及上呼吸道梗阻，特别是在椎管内阻滞平面过高、过广时尤需注意。

5、有创检查镇静

静脉泵注右美托咪定1μg/kg（10~15min）后，维持输注速度为

0.2~0.7μg•kg-1•h-1，开始内窥镜检查，可以减轻患者有创检查过程中的痛苦。

6、重症机械通气患者镇静

根据ICU中机械通气患者的反应给予右美托咪定0.2~0.7μg•kg-1•h-1，通常为0.4μg•kg-1•h-1，不宜超过72h，能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者能够较舒适、安静地接受呼吸机治疗，还能够随时被唤醒，配合相应治疗。

7、特殊人群或手术的应用

（1）困难插管和纤支镜检查时镇静

静脉泵注右美托咪定1μg/kg（10~15min）后，维持输注速度为

0.2~0.7μg•kg-1•h-1，在完善局麻下借助相关器材进行气管内插管或纤维支气管镜检查。

（2）功能神经外科手术麻醉维持期用药

功能神经外科术中需要唤醒时，全麻诱导前用1%丁卡因气管表面麻醉，术前用0.25%罗哌卡因（40~60ml）头皮浸润麻醉。

运动区手术ϕ

维持基础麻醉（肌松药限量或不用），开颅后切开硬膜前，泵注右美托咪定

0.5μg/kg（15min）后，以0.2~0.5μg•kg-1•h-1的速度持续输注。拟实施皮层运动区手术前15min，右美托咪定输注速度调至0.1~0.3μg•kg-1•h-1，同时瑞芬太尼降至0.05~0.1μg•kg-1•min-1和/或丙泊酚

1~2m g•kg-1•h-10.5~2.0μg/ml，使BIS70以上后开始唤醒，同时进行运动区肿瘤或癫痫灶切除。

语言区手术κ

置入喉罩，侧卧位手术。麻醉维持最好不用肌松药。开颅切开硬膜前，泵注右美托咪定。0.5μg/kg（15min）后，以0.2~0.5μg•kg-1•h-1的速度持续输注15min，随后将右美托咪定的输注速度降至0.1~0.2μg•kg-1•h-1，同时，瑞芬太尼减至0.05~0.1μg•kg-1•min-1和/或丙泊酚或将其效应室浓度降至0.5~2.0μg/ml，使BIS达80以上，呼之睁眼，自主呼吸能够维持，PETCO230~35mmHg后拔除喉

罩，开始术中唤醒，同时进行语言区肿瘤或癫痫灶切除。完成唤醒后，增加镇静、镇痛药物剂量，重新置入喉罩维持麻醉。

脑深部电极（DBS）植入

术前泵注右美托咪定0.3~0.5μg/kg（15~20min），使其Ramsay达2~3分，随后维持输注速度0.2~0.7μg•kg-1•h-1，维持Ramsay低于4分，以免影响神经功能测试进行，同时应注意防止出现上呼吸道梗阻。DBS患者多为高龄患者，右美托咪定应从低剂量开始。

（3）心血管手术麻醉中应用

心血管手术麻醉诱导时复合应用右美托咪定0.5~1μg/kg，可减少静脉麻醉药和麻醉性镇痛药用量，依托咪酯剂量可减少1/3~1/2，芬太尼或舒芬太尼用量减少20%~30%；而且气管插管时血流动力学平稳，少见明显的血压升高和心率增快。全麻维持期如持续泵注右美托咪定0.1~0.3μg•kg-1•h-1，有助于术中心率的控制，但同时应适当调节吸入麻醉药、麻醉性镇痛药或丙泊酚的剂量。

关闭胸骨时开始给予右美托咪定0.1~0.3μg•kg-1•h-1，视手术进程逐渐减少其他麻醉药物的用量，有助于快通道麻醉的实施和术毕气管拔管时血压和心率的平稳。

病人术毕送ICU，完全清醒、气管拔管前用右美托咪定镇静，可减轻呼吸机治疗期间的血流动力学的波动，并能减少谵妄及躁动的发生率，效果优于其他镇静药物。所用剂量应视病人情况而定，一般为0.05~0.2μg•kg-1•h-1。

（4）孕产妇

目前还没有充分良好相关的临床研究，只有在可能的好处大于对胎儿潜在的危险时才可用于孕妇；待产和分娩期间包括剖腹产术时不推荐使用右美托咪定。放射性同位素示踪显示，哺乳雌鼠皮下给予右美托咪定后其乳汁中有右美托咪定。因此，哺乳期妇女应当慎用本品。