心电图一 详细讲解

室壁激动时间（VAT）
V1
V5
QRS波起点到R波峰垂直线之间的水平距离
四、心电轴
一般指平均QRS电轴，是心室除极过程 中全部瞬间综合向量进一步综合而成的总向 量，总方向，总趋势，常与其中最大向量方 向一致。
正常范围0-90度。
心电轴目测法
振幅法
查表法
心电轴临床意义
正常心电轴０°～＋９０°。
激刺
③与探查电极 的方位和心肌除极 的方向所构成的角 度有关，夹角愈大， 心电位在导联上的 投影愈小，电位愈 弱。
0
0
本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不 同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也 不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。
六、 心电图各部分正常范 围及其变化的主要意义
（一）Ｐ波
①形态：多数导联呈钝圆形，有时可有轻微切迹 ， 切迹双峰间距＜0.04s。 ②方向：Ｐ波方向在Ⅰ、Ⅱ、aＶＦ、Ｖ4～Ｖ6 导联直立，在aＶＲ导联倒置，其余导可呈倒置、双 向或低平。 ③时间：Ｐ波宽度≤0.11s。 ④电压：肢导联＜0. 25mv，胸导联＜0.2mv，V1 导联P波为双向时，其负向波称为V1导联P波终末电位 （PtfV1），正常人PtfV1＜-0.04mm.s的绝对值（负向 波的振幅与时间的乘积）。
二、心电向量
1、心电向量的概念及计算方法
这种既具有强度，有具有方向性 的电位幅度称为心电“向量”。通常 用箭头表示其方向，而其长度表示电 位强度。心脏的电激动过程中产生许 多心电向量。由于心脏的解剖结构及 其电活动相当错综复杂，致使诸心电 向量间的关系亦较复杂。
2、向量计算方法
同一轴的两个心电向量的方向相同者， 其幅度相加；方向相反者则相减。两 个心电向量的方向构成一定角度者， 则可应用“合力”原理将二者按其角 度及幅度构成一个平行四边形，而取 其对角线为综合向量。可以认为，由 体表所采集到的心电变化，乃是全部 参与电活动心肌细胞的电位变化按上 述原理所综合的结果。
临床上诊断后壁心肌 梗塞还常用 V7 ～ V9 导 联； V7 位于左腋后线 V4 水平处； V8 位于左 肩胛骨线 V4 水平处； V9 位于左脊线 V4 水平 处。诊断右心病变 （例如右室心肌梗 塞）,有时需要选用 V3R ～ V6R 导联，电极 放置右胸部与 V3 ～ V6 对称处。
QRS
正常QRS波群
低电压：6个肢体导联中每个QRS波群正向波
与负向波的电压绝对值之和均小于0.5mv，和（或） 每个胸导联的QRS波群正向波与负向波电压的绝对 值之和均小于0.8mv。见于肺气肿、心包积液、全 身水肿、心肌损害、胸腔积液、气胸、少数正常人 等。
Ｑ波：除aＶＲ导联外，其它导联正常Ｑ波＜
P T
V1
V1位于胸骨右缘第4肋间
V1位于胸骨右缘第4肋间
QRS
P T
V1
V2
V2位于胸骨左缘第4肋间
V1位于胸骨右缘第4肋间 V2位于胸骨左缘第4肋间
QRS
P T
V1
V3 V 2 V3位于V2与V4两点连线的中点
V1位于胸骨右缘第4肋间 V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点
形态与电压
胸导联：正常人Ｖ1及Ｖ2导联为rＳ型，Ｒ/Ｓ小于１；Ｖ 5、Ｖ6导联呈qＲ、qＲs、Ｒs、R型，Ｒ/Ｓ大于１；Ｖ3、 Ｖ4导联呈ＲＳ型，Ｒ/Ｓ接近１。从Ｖ1至Ｖ6，Ｒ波逐渐 增高至最大， Ｓ波逐渐变小。 ＲV1＜1.0mv、ＲV5＜2.5mv、ＲV1+SV5＜1.2mv ＲV5+SV1＜4.0mv（男）或3.5mv（女）。 肢导联：Ⅰ、Ⅱ、aＶＦ联主波常向上、aＶＲ导联ＱＲ Ｓ波群主波向下，余变化较多。 ＲaVR ＜0.5mv；ＲaVL ＜1.2mv，ＲⅠ＜1.5mv，ＲaVF ＜ 2.0mv，ＲⅠ+Ｒ Ш＜2.5mv。
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复 极
1
2
3
0
4
就单个细胞而言，在除 极时，探测电极对向电源 （即面对除极方向）产生向 上的波形，若背向电源（即 背离除极方向）则产生向下 的波形，若探测电极在细胞 中部则记录出双向波形。
探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系
电穴 (-) 除极方向 电源 (+)
复极过程与除极过程 方向相同，但复极化过程 的电偶是电穴在前，电源 在后，因此记录的复极波 方向与除极波相反。
三、心电图各波段的组成和命名
①最早出现的幅度较小的P波 ，反映 心房除极的过程 ；②PR
四、心电图导联体系
在人体不同部位放置电极，并通过导 联线与心电图机电流计的正负极相连， 这种记录心电图的电路连接方法称为 心电图导联。电极位置和连接方法不 同，可组成不同的导联。在长期临床 心电图实践中，已形成了一个由 Einthoven创设而目前广泛采纳的国际 通用导联体系称为常规12导联体系。
QRS
P T
V1
V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处
V2
V3
V4
V1位于胸骨右缘第4肋间 V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处
QRS
V5位于左腋前线V4水平处 P T
V5
V1
V2
V3
V4
V1位于胸骨右缘第4肋间 V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5位于左腋前线V4水平处 V6位于左腋中线V4水平处 P T
－ ＋
电穴
除极 电源
除极时， 电流自电源流 入电穴，并沿 着一定的方向 迅速扩展，直 到整个心肌细 胞除极完毕。
激刺
此时心肌细胞膜内带正电荷， 膜外带负电荷，称为除极状态。 由于细胞的代谢作用，使细胞膜 又逐渐复原到极化状态，这种恢 复过程称为复极过程。 复极与除极先后程序一致， 即先除极的部位先复极，但复极 化的电偶是电穴在前，电源在后， 并缓慢向前推进，直至整个细胞 全部复极为止。
心
内
膜
外 膜
本图所显示的就是心内膜和心外膜除极过程：
探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始，然 后，心外膜才开始除极，两者除极方向相反。由于 内膜先除极，探测电极所记录为正向波。
心
内
膜
外 膜
本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内膜先复极 完毕，T波的方向与QRS波群主波方向相反。
在实验的条件下，由 于复极与除极的程序相同， 即电穴在前电源在后，故 在单极电图所记录的复极 波 (T 波 ) 与除极波 (QRS 波 群)方向相反。
T
需要注意，在正常人的心电图 中，记录到的复极波方向常与除极 波主波方向一致，与单个心肌细胞 不同。这是因为正常人心室的除极 从心内膜向心外膜，而复极则从心 外膜开始，向心内膜方向推进，是 因为心外膜下心肌的温度较心内膜 下高，心室收缩时，心外膜承受的 压力又比心内膜小，故心外膜处心 肌复极过程发生较早。
V1导联
mm mm S
Ｐ波终末电势示意图
正常心电图
（二）Ｐ－Ｒ间期
意义
心 率 在 正 常 范 围 时 ， 正 常 成 人 Ｐ － Ｒ 间 期 0.12 ～ 0.20s。与年龄、心率有关。老年人及心 动过缓的情况下，Ｐ－Ｒ间期可略延长，但不 超过0.22s。
（三）ＱＲＳ波群
时间
正常：成人 0.06 ～ 0.10s，最宽不过 0.11s 。 Ｖ 1 导联ＶＡＴ＜ 0.03s，Ｖ 5 导联ＶＡＴ＜ 0.05s。
当细胞一端的细胞膜受到刺 激（阈刺激），其通透性改变， 使细胞内外正、负离子的分布发 生逆转，受刺激部位的细胞膜出 现除极化，使该处细胞膜外的正 电荷（钠离子）迅速进入细胞膜 内，此时该处细胞膜外呈负性电 位，而其前面尚未除极的细胞膜 外仍带正电荷，从而形成一对电 偶。
除极
电穴
电源
电源（正电荷）在前， 电穴（负电荷）在后。
P波振幅测量以P波起始前的水平线为准； 测量QRS波群，J点、ST段、T波、U波 振幅，以QRS波起 始水平线为参考水平，如果QRS波起始部 为一斜线，应以 QRS波起始点作为测量参考点； 测量ST段移位时，以QRS波起始水平线为参考水平，通常 取J点（QRS波群终末与ST段起始的交接点）后60-80ms处 测量 。 四、心电图各波时间 的测量 一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘至波形 终点的内缘。正向波从基线的下缘测量，负向波从基 线的上缘测量。
2、胸导联
属单极导联包括V1～V6导联。检测之正电极应 安放于胸壁固定的部位，负极连接“无干电极” 或称中心电端。胸导联检测电极具体安放的位 置为： V1 位于胸骨右缘第 4 肋间； V2 位于胸骨 左缘第 4 肋间； V3 位于 V2 与 V4 两点连线的中点； V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5位于 左腋前线V4水平处；V6位于左腋中线V4水平处。
QRS
V6
V5
V1
V2
V3
V4
红、黄、绿（黑）
红、黄、绿、棕（褐 ）、黑、紫
第二节
心电图测量方法 与正常心电图
一、心电图记录纸的组成
走纸速度25mm/s，标准电压1mv=10mm
定准电压
1mv 10mm
1mv
5mm
二、心率的计算
计算法：60/R-R（或P-P）间距平均值（S）
三、心电图各波振幅的测量
A A-V V
正常心电活动始于 窦房结，兴奋心房 的同时经结间束传 导至房室结（顺序 传导在此处延迟 0.05 ～ 0.07S ） ， 然后循希氏束→左、 右束支→普肯耶纤 维顺序传导，最后 兴奋心室。这种先 后有序的电激动的 传播，引起一系列 电位改变，形成了 心电图上的相应的 波段。
A A-V V
心
内
膜
外 膜
加温
由于心外膜温度高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜 结束，致使T波主波方向与QRS主波方向一致。这也是正常心肌形成的 除极、复极状态。
2、体表采集到心脏电位强度影响因素
①与心肌细胞数量（心肌厚 度）呈正比关系
左图为右室心肌的电动力强度
右图为左室心肌的电动力强度
②与探查电极位置和心肌 细胞之间的距离呈反比关系
心电图
第一节 心电图基本知识
心脏 机械收缩之前，先产生电激 动，心房和心室的电激动可经人体组 织传到体表。心电图是利用心电图机 从体表记录心脏每一心动周期所产生 电活动变化的曲线 图形。
一、除极与复极过程的电偶学说
1、除极的电偶学说：
心肌细胞在静息状态时， 膜外排列阳离子带正电荷， 膜内排列同等比例阴离子带 负电荷，保持平衡的极化状 态，不产生电位变化。
A
+
B B
+
C C
A
B
C
A
3、心脏传导系统
心脏的特殊传导系统由窦 房结、结间束（分为前、 中、后结间束）、房室结、 房室束、束支（分为左、 右束支，左束支又分前分 支和后分支）以及普肯耶 纤维）构成。心脏的传导 系统与每一心动周期顺序 出现的心电变化密切相关。
正常心电活动始于 窦房结，兴奋心房 的同时经结间束传 导至房室结（顺序 传导在此处延迟 0.05 ～ 0.07S ） ， 然后循希氏束→左、 右束支→普肯耶纤 维顺序传导，最后 兴奋心室。这种先 后有序的电激动的 传播，引起一系列 电位改变，形成了 心电图上的相应的 波段。
电轴右偏见于正常婴幼儿、垂直位心脏、肺气肿、 右室肥大、左后分支阻滞、广泛心肌梗死。 电轴左偏见于横位心、左室肥大、左前分支阻滞 等。
五、钟向转位 指心脏沿长轴（从心尖部向心底观察）发生顺时 针或逆时针的转动。 正常V3、V4导联R/S大致相等，为左右心室过度波 形。 顺钟转---V3、V4出现在V5、V6 逆钟转---V3、V4出现在V1、V2
0.04s，电压小于同一导联Ｒ波的１/４。Ｖ1、Ｖ2 导联不应有q波，可呈ＱＳ型。超过正常范围的Q 波为异常Q波。
1、肢体导联
包括标准导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单 极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联 为双极肢体导联，反映其中两个肢体 之间电位差变化。加压单极肢体导联 属单极导联，基本上代表检测部位电 位变化。肢体导联主要放置于右臂 （R）、左臂（L）、左腿（F）。
在每一个标准导联正负极间均可画出一 假想的直线，称为导联轴。为便于表明 6 个导联轴之间的方向关系，将Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ导联的导联轴平行移动，使之与 aVR 、 aVL 、 aVF 的导联轴一并通过坐标图的轴 中心点，便构成额面六轴系统。此坐标 系统采用±180°的角度标志。以左侧为 0°，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。 每个导联从中心点被分为正负两半，每 个相邻导联间的夹角为 30°。对此测定 心脏额面心电轴颇有帮助。