机械通气患者肠内营养误吸的相关因素分析及护理

机械通气患者肠内营养误吸的相关因素分析及护理

【摘要】对ICU机械通气患者16例肠内营养发生误吸的原因进行讨论分析，并针对其原因采取相应的护理措施，包括严密监测胃内残余量、保持正确的体位、合理固定胃管、气囊的管理、口腔的护理、呕吐的预防等。认为通过相关预防措施，可有效降低机械通气患者的误吸及吸入性肺炎的发生率，提高危重患者救治的成功率。

【关键词】机械通气；肠内营养；误吸；护理

随着营养学的发展和研究，胃肠内营养（EN）的优越性日渐显著，肠内营养较肠外营养更符合生理状态，且早期胃肠内营养的应用已成为ICU危重患者的一项重要治疗措施。早期胃肠内营养支持在维护肠道功能、降低消化道出血、减少感染性并发症及应激状态下肠源性高代谢等方面，显示出特殊的优势[1]。虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率[2]。为此，我科针对肠内营养误吸并发症的发生，分析其相关因素，并提出相应的护理措施，对降低肠内营养误吸的发生率取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组选用我科2012年6月――2013年6月收治的其中128例机械通气的患者。其中，男68例，女60例，年龄28-86岁，平均57岁；留置胃管及胃肠道功能恢复后均给予肠内营养，每日摄入量遵医嘱给予。在喂养期间出现误吸16例，占1

2.5%。其中胃潴留致呕吐4例，体位不当3例，营养管位置不当1例，营养液输注过快3例，气囊气压充气不足3例，药物的影响2例。

1.2 肠内营养方法患者入ICU留置胃管并且胃肠功能符合肠内营养支持的指征即开始肠内营养。应用营养泵控制鼻饲速度，营养液根据病人胃肠功能情况选用百普力、瑞能、能全力、瑞代等。鼻饲最初的速度是30ml/h，每间隔4h评估病人的胃残余量，观察有无腹胀、腹泻、反流等发生，判断患者对肠内营养的耐受情况，4h后患者如无不适，胃排空良好，鼻饲速度一般逐渐增加至60-90ml/h，最快速度为100ml/h，以患者胃肠功能能耐受为准。每天间隙6-8h，有助于恢复胃肠道的正常酸碱状态及维持上消化道正常菌群[3]。

1.3 误吸的判定标准①出现明显的气促，肺部??音多。

②患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。

③从患者的气道中吸出胃内容物。④影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全堵塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片影[4]。

2 误吸发生的相关因素分析

2.1 胃潴留主要原因为病人胃肠道的消化吸收功能差，胃排空较差，当吸痰或剧烈咳嗽时，容易导致胃内容物反流。其次是因为滴入速度过快导致胃内营养液残留，增加患者胃肠负担，肠蠕动减弱，胃排空延迟，当腹胀或咳嗽、吸痰刺激导致腹内压增高，引起胃内容物反流。本组因胃潴留引起呕吐致反流误吸有4例。

2.2 体位不当有研究报道鼻饲时体位不当是引起吸入

性肺炎的危险因素之一，容易引起反流误吸致吸入性肺炎。连续仰卧或平卧位及床头角度过低都是增加反流误吸入呼

吸道的重要因素[5]。本组患者中有3例因为鼻饲过程中未抬高床头，导致反流误吸。

2.3 营养管移位机械通气患者，鼻面部油脂分泌旺盛，可使胶布失去固定作用，因此在给患者翻身、胸部物理治疗时容易使营养管脱出或患者受激惹时自行将管子拔出。营养管移位后没有及时被发现容易引起胃内容物反流。本组患者中有1例因未及时发现胃管移位，发生反流误吸。

2.4 营养液的选择和灌注速度肠内营养可维护肠道细

菌的生态平衡，维护肠壁结构与细胞功能的完整[6]。因此营养液的选择尤为重要，营养液的选用不当均可导致腹泻、反流、误吸的发生。鼻饲速度过快，注入量较大均会使胃内的压力升高过快，刺激迷走神经及交感神经末梢，产生恶心呕

吐，导致胃内容物反流。

2.5 气管导管的气囊压力不足气囊压力不足，以至于气囊上声门下的引流物容易下移。当患者在鼻饲过程中剧烈咳嗽，气囊压力不足就容易使胃肠营养液及分泌物反流至气道，引起误吸。在本组患者中有3例气囊充气不足，患者出现反流误吸。

2.6 口腔护理不到位机械通气患者长期不能经口进食，唾液分泌减少，口腔内细菌大量繁殖，口腔内及口咽部细菌下移定植至下呼吸道，成为肺部感染的一个重要原因[7]。

2.7 ICU常用药物的使用机械通气患者常使用镇静剂、肌松药、制酸剂、多巴胺类药物等，这些药物均可降低食管下端括约肌的张力，损坏抗反流屏障，可使患者吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动消失，使胃食管反流次数明显增多。本组患者中有2例气管插管且镇静剂使用过度导致胃肠蠕动减慢，发生反流误吸。

3 护理措施

3.1 定时监测胃内残余量采用60ml注射器抽吸营养管来测定胃内残余量每4小时一次，根据残余量调整营养泵的速度，临床上常用150-200m胃残余量来衡量胃肠功能是否紊乱。当残余量大于150ml时，证明胃肠蠕动差，应暂停泵入，使用胃动力药，必要时给予胃肠减压，避免发生误吸。本组有2例患者在鼻饲输注期间胃内残余量大于150ml，暂

停泵注营养液8-12h后好转。

3.2 保持正确的鼻饲体位长期卧床的患者，胃肠蠕动减慢，胃肠排空延迟，而且长期卧床患者的胃呈水平状态，容易发生食物反流引起误吸。有权威文献报道，在喂养时最好抬高床头30-40°，利用地心引力作用减少胃内容物从扩张的胃向食管反流。因此，病情允许的情况下鼻饲患者抬高床头30°-40°，可有效地预防误吸引起的肺炎。本组有2例患者为气管切开能自行吞咽者，进食前将气囊维持充气状态，抬高床头60度，给予半坐位，防止食物反流，减少呛咳和误吸的发生。

3.3 确保胃管位置正确放置胃管后用3种方法证实其

在胃内，妥善固定胃管，我科用3M自剪工形鼻贴固定，效果佳，并注意勤更换鼻贴，以确保固定效果。翻身前后和交班时检查胃管置入的深度，检查胃管有无脱出或盘留在口腔内，每4h评估一次。对于躁动患者给予保护性约束，防止误拔管。 3.4 合理选择营养液及严格控制泵注速度和量我科较多选用能全力、瑞能或百普力作为鼻饲营养液。能全力和瑞能是整蛋白肠内制剂，营养全面均衡，符合生理，患者耐受性好。百普力为短肽型肠内营养制剂，具有脂肪含量低，渗透压较低，耐受性更强，适用于胃肠功能障碍的患者。输注时注意病人的耐受情况，遵循由少到多，由慢到快和由稀到浓的原则，一般最初开始鼻饲从米汤或葡萄糖盐水