子宫内膜异位症诊治新进展

下调垂体功能 造成药物暂时性 去势及体内 低雌激素状态
更年期症状 长期应用如超过 6个月可能增加 骨质丢失
31
GnRH-a
反向添加治疗
（Add－back方案）
2018/10/11
32
理论基础
窗口 剂 量学 说
不同组织对雌激素的 敏感性不一样 将体内雌激素水平维持在 不刺激异位内膜生长 又不引起更年期症状及骨质丢失的范围 则不影响治疗效果 又可减轻副作用 可延长治疗时间
2018/10/11
10
IIa 型
种植灶表浅 累及卵巢皮质 未达囊肿壁 常合并功能性囊肿 手术易剥离
2018/10/11
11
IIb 型
种植灶已累及巧囊壁 与卵巢皮质界限清楚 手术较易剥离
2018/Байду номын сангаас0/11
12
IIc 型
种植灶穿透囊肿壁 囊壁与卵巢皮质致密粘连 伴纤维化或多房 卵巢与盆侧壁粘连,体积较大 手术不易剥离
• 系雌激素依赖性疾病，随卵巢功能衰退自愈 • 组织学呈良性但具有恶性行为
• 症状与体症不平行，诊断困难
• 临床难于根治，容易复发
2018/10/11 5
病因
经血逆流种植 体腔上皮化生
多因素 共同发 病
免疫
血管淋巴转移
其它 内分泌、遗传、环境
6
2018/10/11
子宫内膜异位症 临床病理类型
腹膜型 卵巢型
2018/10/11 17
病史与症状
诊断
体 征 B超 辅助诊断
腹腔镜 CA125
内膜异位症<100U/ml 卵巢上皮癌>400U/ml
2018/10/11
18
原发性痛经 卵巢囊肿
鉴别诊断
慢性盆腔炎
卵巢上皮癌
2018/10/11 19
治疗
减灭和 消除病灶 减轻和 消除疼痛
治疗目的
改善和 促进生育
（腹腔镜/开腹手术）
• 保守性手术：解除粘连，去除病灶用于年轻需 要生育者，复发率20％－50％。 • 半保守性手术：切除病灶及子宫，用于年轻症 状重，不需要生育者，复发率 约20％。 • 根治性手术：切除子宫、双卵巢及病灶，用于 年龄较大的重症患者
2018/10/11
23
手术治疗的优点
• 明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧 克力囊肿。 • 去除病灶，改善解剖，缓解症状并有助 于受孕。 • 奏效快。 • 腹腔镜手术创伤小，可同时做输卵管通 液及输卵管整形。
• 不孕 • 月经失调：月经量多或经期延长，与合 并的子宫肌瘤，子宫腺肌症以及并存的 内分泌紊乱有关。
2018/10/11 16
症状－其它部位内膜异位症
• 切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼痛;
• 肠道内膜异位：周期性便血; • 肺部内膜异位：周期性咯血; • 膀胱、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管 积水，肾功能损害。
治疗剂量个体化 有条件应监测雌激素水平
2018/10/11 35
• 药物治疗的效果：
症状缓解率80%-90%
受孕率 复发率 20%-40% 30%-50%
• 药物治疗的问题：
副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕 时间，对合并症的疗效差。
2018/10/11
36
内异症
？
不育
关系密切 但机制不清
2018/10/11 37
子宫内膜异位症
中南大学湘雅二医院 方小玲 教授
2018/10/11
1
国 内 一 流 的 住 院 大 楼
2018/10/11 2
妇科腔镜病房
2018/10/11
3
腺体
间质
出现﹑生长﹑浸 润﹑反复出血 子宫内膜
结节及包块 疼痛﹑不育
子宫腔被覆内膜 及子宫肌层之外
2018/10/11 4
概 述
• 育龄妇女的多发病，发病率逐年上升
减少和 避免复发
2018/10/11 20
治疗原则
年龄
症状 严重性
治疗时 考虑因素
既往 治疗史 病变 范围 病人 意愿
治疗措施个体化 盆腔疼痛、不育 及盆腔包块治疗时 要分别对待
2018/10/11
21
治疗方法
期待 疗法
手术
药物
介入
中药
辅助
症状轻、 不要求 生育者
2018/10/11 22
手术治疗
2018/10/11 24
手术治疗 的问题
不能切除深部病灶
仍有复发可能， 特别是保守性手术
2018/10/11 25
口服 避孕药
可供选择 的药物
高效 孕激素
GnRH-a
2018/10/11 26
口服避孕药
机 理
连续或周期 用药共6个月
抑制排卵
较少 偶有消化道症状 或肝功能异常
2018/10/11
男性化 情绪改变 影响脂蛋白代谢 肝功能损害 体重增加
29
2018/10/11
孕三烯酮
机 理
2.5mg 2-3次/周 共用6个月
减少ER、PR浓度 降低血E、HBG水平
抗E及T作用 基本同丹那唑
2018/10/11
30
GnRH-a
机 理
皮下或 肌肉注射 每月一次 共3-6个月
2018/10/11
27
安宫黄体酮
机 理
每天20-30mg 分2-3次口服 连用6个月
合成高效孕激素 内膜蜕膜样改变 萎缩 同时负反馈 抑制HPO轴
突破性出血 乳房胀痛 体重增加 消化道症状 肝功能异常
28
2018/10/11
丹那唑
机 理
每天600-800mg 分次口服 共用6个月
抑制LH高峰 从而抑制排卵 抑制参与类固醇合成的 酶,增加血液中游离 睾酮水平
2018/10/11
13
深部浸润型
病灶浸润深度 ≧5mm
假性
直肠窝粘连封闭 病灶位于粘连下方
阴道直肠隔
病灶位于腹膜外 阴道直肠隔内 子宫直肠窝无解剖异常
14
真性
2018/10/11
呼吸
消化 特殊部位 内异症 泌尿
瘢痕
特点：症状具有周期性
2018/10/11 15
症状－盆腔内膜异位症
• 痛经：继发性、进行性加重，约占50％。
特殊部位型
阴道直肠型
2018/10/11
7
腹膜型内异症
红色病变 （早期病变）
盆腹腔腹膜 的内异症病灶
蓝色病变 （典型病变）
白色病变 （陈旧病变）
2018/10/11 8
卵巢型内异症
囊肿大小
分型原则
病灶浸润程度
I型
IIa型
IIb型 IIc型
9
分型
2018/10/11
II型
I型
囊肿直径多小于2cm 囊壁有粘连﹑层次不清 手术不易剥离
2018/10/11 33
Add-back方案
雌孕激素联合
单用孕激素
利维爱
每日醋酸炔诺酮 1.25-2.5mg
2018/10/11
每日利维爱 1.25mg
34
应用GnRH-a3个月以上 必须应用Add-back
Add-back 注意事项
何时开始Add-back无定论 多主张GnRH-a第2个月应用
育龄妇女
内异症 发生率
2－5％