侵袭性真菌感染诊断与评估

病
100
人 数
50
0
无菌组织或胸腔积液培养 血培养 组织病理学
180
曲菌 12 1 174
162
念珠菌 30 86 54
74
隐球菌 2 2 73
38
其他 6 9 26
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
15
肺曲霉病：空气新月征和晕征并不常见
16
曲霉菌属与念珠菌属 位居中国肺真菌病病原菌之首
26
可替代性标志物
非培养诊断方法更快，敏感性更高，为各级抗真 菌治疗策略提供了依据。 预防治疗患者无临床表现但具备高危因素，非培 养诊断方法可在真菌早期侵入组织时检测出来， 提高预防治疗的精确性。 日本东京大学一项前瞻性研究显示，当肝移植患 者β-葡聚糖>40pg/ml时，实施抢先治疗可降低患 者死亡率。 对于经验性治疗，标志物可用来监测治疗效果， 完善治疗方案。
23
侵袭性念珠菌病的确诊率低
❖ 侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：
▪ 验尸报告: 因侵袭性念珠菌病致死的病例很难 在临终前诊断出来1-2
▪ 缺乏特异性的临床表现 ▪ 难以获得深部真菌感染的微生物培养 ▪ 血培养敏感性较低(55-70%) 3-5
❖ 因此，大部分的侵袭性念珠菌病感染未被诊断和
治疗
1. Chandrasekar PH, Weinmann A,, et al. BMT. 1995;16:675-81. 2. Brandt G. MMW - Munchener Medizinische Wochenschrift. 1976;118:1453-56.
21
侵袭性真菌感染的诊断困惑
血培养是目前诊断侵袭性念珠菌病的金标准，但是 血培养在50%尸检确诊的患者和30%单个器官真菌感染 患者中是阴性结果，敏感度不高。血培养通常需2472h才能确定念珠菌分型。
病理学诊断依赖组织培养技术，但是重症患者和免 疫功能抑制患者无法承受组织活检操作。即便获得活组 织，组织标本镜检也可作快速检测，但是敏感度和特异 度有限。
27
β-葡聚糖IFI诊断
β-葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉、隐球菌除外）细胞 膜中，但在哺乳动物、细菌或病毒中无表达。 试剂盒：
Fungitec-G(日本)，界值为20pg/mL;
Glucatell(美国)，界值为60pg/mL或80pg/mL;
GKT-5M Set动态真菌检测，界值为20pg/mL或50pg/mL;
20
➢确诊(proven)：穿刺或活检标本组织或细 胞病理学或直接显微镜检见菌丝、酵母并 有组织损伤的相关证据，或用无菌方法取 自无菌部位标本培养真菌阳性
➢临床诊断(probable)：符合宿主因素、临 床标准和微生物学标准中各1项
➢疑似(possible)：符合宿主因素、临床标 准中的各1项，不符合微生物学标准
优力欣、磺胺也会不同程度引起假阳性。
30
半乳甘露聚糖
半乳甘露聚糖（GM）是曲霉菌属细胞壁的成分 ，当真菌生长和侵入组织时释放。 FDA批准半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性 曲霉病的诊断。 2008IDSA指南：该实验可用于曲霉菌病早期诊断 ，特别是高危患者连续性监测。
研究设计：多中心回顾性研究 研究目的：旨在了解我国主要肺真菌病的种
类、临床微生物学及影像学特征等 研究对象：1998年1月-2007年12月期间，我
国10个城市16个中心所有满足诊断标
准的474名肺真菌病患者
14
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
474例肺真菌病的确诊途径
200 150
▪ 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升。
4
▪ 与其他科室的患者相比，ICU患者最 突出的特点是其解剖生理屏障完整性的 破坏。如往往接受多种有创性检查、治 疗，在不同程度上损伤了解剖或生理屏 障功能的完整性。
▪ 更多的则是发生于之前无免疫抑制 基础疾病的重症患者，这与疾病本身或 治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊 乱有关。
CVC=中央静脉置管 TPN=全肠外营养治疗
死亡率
CriBaidu Nhomakorabea Care Med. 2008;36(7):1993-8.
12
ICU侵袭性念珠菌感染 患者死亡率高
死亡率 (%)
40
36.2
35
30
25
20
15
10
8.9
5
0
侵袭性念珠菌感染 同期入住ICU患者
13
我国肺真菌病现状 十年多中心回顾性研究
研究组织者：中华医学会呼吸病学分会组织
10
ICU念珠菌感染的主要高危因素
意大利多中心、前瞻性、观察性研究
广谱抗生素 的应用
机械通气
中央血管导管
Mycoses. 2011 Jun 12. doi: 10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.
11
ICU非白念珠菌感染的
危险因素及预后
糖皮质激素治疗、CVC、念珠菌尿路感染和
国内G试验参考值及建议：
健康人 < 10 pg/ml; 可疑感染 10 ~ 20 pg/ml; 深部真菌感染> 20 pg/ml
G试验临床应用建议：
明确诊断（抗真菌药物治疗前） 治疗效果监测（抗真菌药物治疗后）
连续2次采血进行G试验，高危患者建议每周监测1-2次 2次或2次以上阳性可降低假阳性率
28
5
念珠菌感染
使用广谱抗菌药物
念珠菌感染 最常见危险因素
使用中心静脉导管 外周静脉高营养
ICU 患者接受肾脏替代治疗
粒细胞缺乏
植入人造装置和接受免疫抑制剂治疗
6
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
7
ICU念珠菌感染的菌株分布
所占比例(%)
一项对意大利27个医院38个ICU 进行的IFI前瞻性连续调查(2006-2008)
HSROC 曲线下面积 I²指数
0.91 (0.88–0.93). 92% (84%–99%).
0.89 (, 0.86–0.91)
95% ( 91%–99%).
Karageorgopoulos,et al .CID 2011:52 (15 March)
29
G试验局限性—假阳性
（1）操作者处理标本时存在污染（无热源的实验器材）；
40 40
28.6 20
41.7
30.8
35.7
0 2001
2002
2003 9
2004
2005
Anesth Analg. 2008;106(2):523-9
肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位
一项对280例深部念珠菌感染患者的研究
老年(≥60岁)患者 (n=156)
中青年患者 (n=124)
刘永碧等。中华医院感染学杂志 1998;8(1):31-2
菌株分布
Mycoses. 2011 Jun 12. doi: 10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.
8
ICU非白念珠菌感染亦不容忽视
希腊一项前瞻性观察研究
(2001-1~2005-12)
100
白念珠菌
非白念珠菌
80 71.4 60
60
58.3
69.2
64.3
每年发生率（%）
检测或诊断技术提高 肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检 血清抗原，PCR…
3
▪ ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲 霉。目前，ICU患者IFI仍以念珠菌为主。
▪ 念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但 近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带 念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在 逐渐增加，并且病死率要高于白念珠菌。
70
60.9
60 50 40
白念珠菌 光滑念珠菌 克鲁斯念珠菌 季也蒙念珠菌 解脂念珠菌
近平滑念珠菌 热带念珠菌 葡萄牙念珠菌 中间假丝酵母菌
30
20
15.5 13
ICU念珠菌感染中，最常见的是 白念珠菌；其次是非白念珠菌中
的近平滑念珠菌与光滑念珠菌
10
5.9
1.7 1.3 0.8 0.4 0.4
0
总体估计延误时间达到: 23-52 小时
需氧菌 厌氧菌 真菌 BACTEC 9240 血培养系统
25
Horvath LL, George BJ. JCM. 2004;42:115-8.
近年来，随着CT，纤支镜 与肺活检、血清抗原，PCR检 测或诊断技术提高，以及临床 医师对侵袭性真菌感染的认识 不断加深，其诊断较前已有很 大提高。
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
培养时间
_________________________________
(平均: 21-34 小时)1
革兰染色及报告
____________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
3.Telenti A, Roberts GD. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989;8:825-31. 4. Murray PR, Hollick GE, et al. JCM. 1998;36:1601-3..
5. Horvath LL, Hospenthal DR, et al. JCM. 2003;41:4714-17.
24
念珠菌血症的诊断 临床中被延误23-52小时
首发症状到血培养的获得
___________________________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间：0-2小时）
血培养的配送及实验室
操作过程
______________________________________________________________________
非无菌部位分泌物阳性培养结果无法鉴别是定植或 是感染。
22
曲霉菌病诊断面临的挑战
目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（免疫状态）、 临床表现、影像学表现和微生物学证据综合考虑。 X线表现无特异性且滞后，不适合早期诊断；胸部CT典 型早期表现如“晕轮征”，非粒缺患者较粒缺患者少见。 曲霉病患者往往有血小板减少倾向，组织活检受限，即使 做组织病检，区分曲霉菌和其他丝状真菌也很困难。 BAL、痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢 ，需要几天甚至几周才能得到阳性培养结果，阳性培养结 果要注意与定植区分。
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
近10年来肺念珠菌病的构成比有所上升
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-9
肺念珠菌感染的临床预后 比肺曲霉菌感染更不容乐观
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-9
诊断
重症患者侵袭性真菌感染的诊 断需要结合高危（宿主）因素、临 床特征、微生物学检查、组织病理 学进行分级诊断，分为确诊、临床 诊断和拟诊。
G实验的诊断精确性良好
（95％CI）
患者 敏感度 特异度 比值比 阳性似然比
Proven IFIs＆control （14 studies） 365/2253 79.1％（68.9％-86.7％） 87.7％（82.4 ％-91.6 ％）
27.0 (13.8％-52.8％)
6.4( 0.16–0.37).
TPN的ICU患者，发生非白念感染的比例更
高
白念珠菌 非白念珠菌
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
60 22
75 44
糖皮质 激素治疗
CVC
OR=45.1
OR=26.2
100
78 70
19
念珠菌 尿路感染
OR=16.5
TPN
90 53
死亡率 非白念珠菌
显著高于 白念珠菌
Proven or probable FIs ＆control(16 studies) 594/2385 76.8%（67.1%–84.3%） 85.3%（79.6%–89.7%）
19.2 (10.5–35.4),
5.2( 3.7–7.5)
阴性似然比
0.24（0.16–0.37).
0.27(0.19–0.40)
侵袭性真菌感染诊断与评估
1
侵袭性真菌感染(IFI)
系指真菌侵入人体组织、血 液，并在其中生长繁殖引致组织 损害、器官功能障碍、炎症反应 的病理改变及病理生理过程。
2
侵袭性真菌感染已变得越来越常见
发病率增加：易感人群增加 骨髓和实体器官移植 肿瘤化疗 侵袭性技术如各种留置导管 肠外应用 广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂 支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活 HIV/AIDS流行
（2）使用纤维素膜进行血透、腹膜透析；
（3）标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料（例 如：外科手术）；
（4）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品 （5）某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症）； （6）标本溶血； （7）另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤
导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液 等也可能造成假阳性，抗肿瘤多糖（香菇多糖）； （8）服用多粘菌素B、厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟、