国内常用椎弓根螺钉内固定技术复习过程

国内常用椎弓根螺钉内固定技术

发布时间：2008-05-15 18:50:30 来源：浏览次数：57

一、Steffee椎弓根螺钉槽式钢板复位固定1986年，Steffee在Roy—Camille椎弓根螺钉钢板的基础上作了改良，钢板由螺孔式改为开槽式，更好的适应椎弓根间距的不同。

为消除钢板与脊柱间的松动，螺钉采用双螺帽把钢板与脊柱固定。螺钉前段为松质骨螺钉式样，后段为一般细螺纹式样。

【适应证】

(1)滑脱伴腰痛病史在半年以上，经非手术治疗无效者。

(2)有下肢神经根受损症状及体征者。

(3)有腰椎管狭窄症状或伴有腰椎间盘突出症者。

(4)滑脱虽<Ⅱ度，但有明显节段性不稳定者，或不同时期X线片对比滑脱有进行性加重者。

【蘩忌证】

(1)年龄较大，60岁以上，虽有腰椎滑脱但临床症状甚轻者。

(2)严重骨质疏松症患者。

(3)病史很长，已有骨桥形成，已形成自身稳定者。

(4)合并脊柱非细菌性炎症、结核等疾病。

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【手术步骤】

1．麻醉全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉。

2．体位俯卧位，与腰椎及腰骶椎后侧手术途径相同。

3．切口与腰骶椎后侧全椎板显露途径相同。

4．显露椎板、关节突及横突与腰骶椎后侧全椎板显露方法相同。

5．确定病椎、椎弓根定点及植入螺钉用Kocher钳夹住病椎棘突，上、下活动，可见两侧峡部处有异常活动，椎板浮动，就可确定病椎节段。I～Ⅱ度滑脱在病椎及其上、下各一节段植入

椎弓根螺钉，而Ⅲ～Ⅳ度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。～15。。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm，紧贴sl上关节突的外缘或sl上关节突软骨面中点上方2mm，除与脊柱纵轴呈15。(TSA)外，同时向尾侧与S。终板平行，即矢状角(SSA)要求O。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。

钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长35～45mm，直径均为5mm。在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。

一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的80％较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l～2mm，但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。

沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。

植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。

钢板上外露出的螺钉尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy—Camille钢板螺钉与螺孔间有“肘节toggle"运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。

6．全椎板切除减压及复位固定滑脱病人均可进行病椎峡部处纤维结缔组织及松动的椎板切除减压，小关节亦应部分切除以利神经根减压。I～Ⅱ度滑脱可依靠旋紧病椎椎弓根螺钉在钢板上方的螺帽时提拉复位；Ⅲ～Ⅳ度滑脱，需切除小关节突，切除椎间盘。以L5滑脱为例，用Cobb骨膜剥离器插入椎间隙撬起移位的L5椎体．松动软组织，以利复位。复位方法；待病椎上、下螺钉均已植入后，先将直的槽式钢板套入每一螺钉尾部的螺帽上。两侧同时逐渐旋紧L5钢板上的螺帽，使L5滑脱逐渐提拉复位。一旦复位后，将一侧直钢板先取下，弯成相应腰前凸弧度再次置人，螺帽旋紧固定后，再将对侧直钢板取下，同样弯成相应弧度，螺帽旋紧固定。

7．植骨取髂骨的方法，可直接延长原切口分离显露髂后上棘，切开骨膜进行髂骨外板剥离，用椎板拉钩牵开暴露后，骨凿取0．5cm×2．5cm×O．2cm大小髂骨外板骨条及刮取松质骨块备用。

I～Ⅱ度滑脱一般可行后外侧骶骨翼侧块、横突间植骨；若L5Ⅲ～Ⅳ度滑脱可行椎问植骨，需在上述钢板未置人前，凿除S。上部圆形的部分及L5终板，利用已植入的L。

及S1椎弓根螺钉尾部连接复位杆，向上、下分离，使后椎间隙张开，便于植骨块的置入，一般左右各置入一块，在体感诱发电位监测下进行更为安全，然后用钢板固定使植骨块得到稳定(图22—28，图22—29)。

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【注意事项】

(1)滑脱病人椎弓根定点较困难，因滑脱棘突椎板游离，其下关节突下移，上关节突也发育不良，峡部缺损，椎体及横突前移，腰骶椎夹角加大而深，关节突及关节间部均增生改变，使解剖关系紊乱。因此，定点是要根据横突、关节突、峡部及骨嵴诸多相邻关系而确定，并必须在C 型臂X线监测下操作。

(2)由于腰椎前凸的原因，为了使矢状角(SSA)能达到O。，倾斜角度要适当，过大或过小均不能使SSA达到0。，由于个体差异，术中应根据病人的侧位X线征象，来决定螺钉倾斜的角度，以防损伤神经根或螺钉植入椎间隙。

(3)螺钉深度可根据术中克氏针引导抵至椎体前皮质骨直接测定的深度为准。S1螺钉不宜穿透前方皮质太多，以防损伤直肠，但如能穿透骶椎前皮质骨1～2mm，将会增加螺钉抗拔除力。

【术后处理】

术后24～48h拔除负压引流管，2～3周后在石膏或支具保护下起床活动，持续3个月。12个月左右可取出内固定器。

【疗效评价】

Steffee钢板内固定对有椎管狭窄及神经根性症状同时行椎板切除减压，透明质酸和胶原蛋白海绵覆盖防止粘连，术后症状均有明显改善。基于该病患者常常年龄较大病史较长，一般认为复位固定减压植骨应同时完成，若椎间盘突出明显则一并摘除椎间盘。年轻患者病史短轻度滑脱者，若侧影窝狭窄和黄韧带肥厚不明显，手术能达到完全或部分复位，改善椎管的解剖关系，可不必减压。由于复位后恢复了脊柱的正常解剖关系，重新建立并维持了脊柱的三柱结构，恢复了腰骶部生物力学功能，从而明显提高植骨融合率，较单纯植骨融合术假关节发生率为低。

二、胸腰椎滑脱和骨折复位固定胸腰椎滑脱(spondylolisthesis)和骨折([racture)复位内固定器系统(SF)专为治疗胸腰椎滑脱症和胸腰椎骨折所设计，简称sF内固定器。属于椎弓根螺钉系统的新型内固定器。由苏州医学院洪天禄、唐天驷等于20世纪90年代末设计研发。其提拉螺钉对前滑移脊椎有提拉复位作用，其余结构通过U形螺钉在连接杆上的移动，对U形螺钉之间的脊椎具有牵张或压缩的功能，适用于各种类型的脊柱骨折(T8以下)和腰椎滑脱症的复位内固定治疗。