一例脑膜炎病例分析

降颅内压药物
• 甘油果糖具有进入脑脊液及脑组织较慢，清 除也较慢的特点。甘油果糖与甘露醇有协同 作用，可减少甘露醇的用量，减少后者肾损 害。应用甘油果糖时应注意，该药含 0.9% 氯化钠，即 500ml 甘油果糖含有 4.5g 氯化 钠，用药时须注意患者食盐摄入量。
降颅内压药物
• 呋塞米强效利尿剂，通过抑制髓袢升支髓质 部和皮质对氯离子和钠离子的再吸收，影响 髓质高渗状态的形成和维持，减弱尿的浓缩 功能，促进氯、钠、钾离子和水分子大量排 出，静脉使用1天用量最大可达120mg，一 般多与甘露醇合用，可增强降颅内压的作用 ，但由于不明显增加心脏负荷，对心功能不 全的患者可酌情使用。
2014-12-29：体温 38.4℃，脑脊液培 养回报革兰氏阳性 菌，停氨曲南，改 用哌拉西林他唑巴 坦钠
2014-12-31：体温 38.5℃，加用万古霉 素
哌拉西林他唑巴坦钠+万古霉素？
抗菌药物治疗
• 摘自MIMS化脓性脑膜炎
抗菌药物治疗
哌拉西林他唑巴坦钠 万古霉素
类别 抗菌谱特点
消除途径 脑脊液透过性 用法用量 不良反应
1g、2/日
4.5g、1/8小时 500mg、1/6小
时
降血压
硝苯地平控释片
30mg、2/日
改善循环
0.9%NS100ml+奥拉西 坦
100ml ，3/日
保肝
复方二氯醋酸二异丙胺 80mg、1/日
调节肠道菌群
双歧杆菌四联活菌片
30mg，1/日
给药方式
静脉输液来自百度文库静脉输液 静脉输液
静脉输液 静脉输液 静脉输液
病例基本信息
既往史
➢高血压病史6年，血压控制不佳，无药物及食物过敏史。
入院查体
➢血压171/110mmHg体温：38.2℃呼吸：18次/分，脉搏：84次/分
专科检查
➢头颅CT：右侧尾状核头裂隙样低密度；双侧基底节区腔隙灶；脑萎缩；双 侧上颌窦少许炎症；
专科查体
双侧瞳孔等大等圆，外展受限，左侧额纹，鼻唇沟浅，左眼睑闭合无力左 侧鼓腮漏气双侧腱反射对称（+），双侧Babinski征（-）。颈强（距胸壁1 指），Kernig征（-）
注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用2周，或总疗程≥3周
Tunkel AR, Hartman BJ，et al., Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1267-84
与颅腔存在直接通 道，如头部外伤或 伴有颅骨骨折所致 的脑脊液鼻漏、皮 肤窦道或脑脊髓膜 膨出等，细菌可因 此直接进入蛛网膜 下腔引起脑膜炎。
病例基本信息
基本信息
➢ 李某，男，52岁，已婚
主诉
➢ 头痛、视物模糊18天
现病史
患者于2014年12月7日晚无明显诱因出现头晕、头痛，未在意，未就 诊，次日出现心、呕吐1次，就诊于当地医院，行头颅CT提示右侧尾 状核头脑出血。给予“降压”等治疗，住院4天后出现视物模糊、视 物双影并逐渐加重，头痛较入院时加重，行眼底检查提示视乳头水肿， 行腰穿检查提示颅压增高，行腰大池引流术3日后头痛症状明显缓解， 视物模糊及双影无明显缓解，于2014年12月21日下午拔除引流管。当 日夜间患者再次出现头部胀痛，形式如前，给予降颅压治疗后症状无 明显缓解，为进一步治疗入院。
病因及发病机制
目前研究认为它主要通过以下三种途径侵入脑膜：
血行感染
直接蔓延
直接感染
致病菌主要来自鼻 咽部、呼吸道，其 次是皮肤粘膜破损 部位、新生儿脐部 及消化道等处的感 染。当小儿免疫防 御功能降低时，细 菌即通过血脑屏障 侵入脑膜。
邻近组织器官感 染，如鼻窦炎、 中耳炎、眶蜂窝 织炎、乳突炎可 扩散波及脑膜
药物主作要用药物治药疗物方名案称
20%甘露醇注射液
剂量
125ml、1/6小 时
降颅内压
呋塞米注射液
甘油果糖氯化钠注射液
20mg、1/6小时
250ml、1/12小 时
抗感染
0.9%NS100ml +注射液 氨曲南
0.9%NS100ml+哌拉西 林他唑巴坦钠粉针
0.9%NS100ml +万古霉 素粉针
广谱青霉素
糖肽类
广谱的抗生素
主要抗革兰氏阳性细菌， 包括耐甲氧西林的金黄 色葡萄球菌
肾脏、胆汁
肾脏
强
弱
3.375g/6小时
1g/12小时
过敏反应、贫血、出血 耳毒性、肾毒性较大
哌拉西林他唑巴坦钠联用万古霉素可引发急性肾损伤！
用药分析
降颅内压药物的选择
降颅内压药物
• 甘露醇是渗透性利尿药，口服吸收很少，静 脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内 ，其降低颅内压作用一般于静注后 15 分钟 内出现，达峰时间为 30~60 分钟，维持 3~8 小时。静脉注射甘露醇 100 g，3 小时内 80% 经肾脏排出。甘露醇治疗脑水肿、颅内 高压的剂量为 0.25~2 g/kg，配制为 15%~25% 的浓度，于 30~60 分钟内静脉滴 注。根据患者情况，可将剂量减小至 0.5 g/kg，并在用药过程中，严密随访肾功能及 水电解质情况。
口服 静脉输液
静脉输液 口服
抗菌药物治疗
• 1.抗菌药物治疗原则
①选用对病原体敏感的杀菌剂； ②选用易透过血脑屏障的抗生素； ③应尽早静脉使用抗生素； ④早期联合用药，再根据药敏改药； ⑤大剂量、足疗程； ⑥考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用； ⑦尽量避免局部用药
抗菌药物治疗
• 2.不同致病菌的抗菌疗程
抗菌药物治疗
• 3.抗生素透入脑脊液的情况
抗菌药物治疗
• 4.影响药物透过血脑屏障的因素 ① 脂溶性 ② 离子化程度 ③ 分子大小 ④ 蛋白结合能力 ⑤ 脑膜炎严重程度
脂溶性大、离子化程度小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药物 较易通过
抗菌药物治疗
2014-12-17：体 温38.2℃，头孢 曲松皮试过敏， 选择氨曲南
一例脑膜炎患者的病例分析
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主要内容
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
➢细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌感染所致脑脊 膜炎症。
➢常见致病菌：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型 流感嗜血杆菌，这3种细菌引起的脑膜炎占各种细 菌性脑膜炎的80%以上。
➢主要临床表现：发热、惊厥、意识障碍、颅压增 高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。