7.2 克罗恩病合并肛瘘的诊治

参考文献
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• [11] Pearson DC, May GR, Fick GH, et a.l Azathioprine and6-mercaptopurine in Crohn disease. A meta-analysis. Ann InternMed, • 1995,123:132-142. • [12] PresentDH, RutgeertsP, Targan S, eta.l Infliximab for the trea-tment of fistulas in patientswith Crohncs disease. N Engl JMed,1999,340:1938-1405. • [13] Ochsenkuhn T, Goke B, SackmannM. Combining infliximabwith 6-mercaptopu-rine/azathioprine for fistula therapy in Crohncs disease. Am JGastroentero,l2002,97:2022-2025.
高位复杂 性 低位单纯 性
→
肛瘘的分 类
→
←高位单纯 性
← 低位复杂 性
4、3、 治疗总结
• (1)如果活动性肠道CD合并单纯肛瘘,首先治疗肠道CD;单纯肛瘘 的一线治疗药物为抗生素。 • 二线治疗为AZA/6-MP, • infliximab为第三选择。 • 有症状的单纯肛瘘可考虑药物联合外科治疗。现在很多专家推荐 早期应用infliximab治疗活动性肠道CD,所以对用药顺序没有统 一观点。 (2)复杂肛瘘首选外科治疗合用抗生素、AZA/6-MP或infliximab。
表3
肛周CD患者中， 各疾患占比
1 、 CD与在肛周疾病发生时间上的关系
肛周病变 克罗恩病肠道病变 两者同时诊断 64-68%
肛周病变 克罗恩病肠道病变
肛周病变 克罗恩病肠道病变
单独克罗恩病
先肠道病变， 10年内发生肛周病 变 先肛周病变， 后肠道病变
74%
20-36%
占全部克罗恩病患者 1-5%
参考文献
[5] Singh B, McCMortensen NJ, JewellDP, et a.l PerianalCrohncs disease. Br J Surg,2004,7:801-814. [6] SchwartzDA, W iersemaMJ, DudiakKM, et a.l A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam un-der anesthesia for evaluation ofCrohncs perianal fistulas. Gastroenterology,2001,121:1064-1072. [7] Mendoza JL, TaxoneraC, LanaR, eta.l Diagnostic and treatment recommendations on perianal Crohncs disease. Rev Esp Enferm Dig,2005,97:46-56.
药 物
类固醇和免疫抑制剂
特
点
缺
点
会影响肛瘘的愈合和导致脓肿的 形成 有治愈肛周CD的效果 效果较好 治疗活动性CD有效,同时也改善瘘 管引起的症状 治疗早期复发瘘管或复杂瘘管,治 缺点:起效慢,副反应多,部分患者不能 疗效果与剂量有关,超过40岁及病 耐受。 程较短的患者治疗效果更好[11] 缺点是:瘘管很少完全愈合[3],停药易 复发,长期应用不良反应多[12]。
诊断标准中,肛周疾病是确诊CD的重要依据之一。
肛周病变是克罗恩病(CD)的早期表现，大约三分之一的患者在1年内， 绝大多数在5年确诊有肠道克罗恩病。
少数CD并发肛周疾病的治疗非常棘手,患者长期不能愈合或 反复发生。 可喜的是近年来检查手段和治疗方法都取得了很大进步,为 治愈该病带来希望。
二、发生率与流行病学
克罗恩病合并肛周疾病的诊治
王亚瑜
2018.7.2
主要内容
概述
发生率与流行病学
1
4
肛周疾病的诊断
肛周疾病的治疗
2
5
3
临床表现
一、 概述
克罗恩病（CD）属于肠道炎症性疾病，活动性炎症会造成肠粘膜溃 疡、出血、穿孔、肠梗阻和消化不良等症状。 肛周丰富的淋巴组织可以解释肛周克罗恩病多发的原因。
肛门周围疾病是克罗恩病(CD)较为常见的并发症,在WHO推荐的
欧洲公布的累 积发病率呈逐 年增加的趋势， 1 年内12%, 5 年内15%, 10年内21%, 20年 26%。 澳大利亚一项以 80例华人患者 为对象的研究中 36%存在肛周 病变。 上海市仁济医 院160例CD患 者,合并肛周疾 病31例,占 19.4%。
表1
CD合并肛周疾 病的发病率
表2
CD部位与肛周 疾病发生率
超声内镜(EUS)
麻醉下肛瘘探查术(EUA)
确性为90%,可发现肛裂、肛周皮赘、肛门直肠狭窄等情况。
CT CT准确性为24%~60%,可信度不高[5]。瘘管造影:不推荐。
一项双盲研究比较了EUS、MRI及EUA检测CD瘘管的准确性,显示任意两种方法联合使用准 确性达到100%。CT准确性为24%~60%,可信度不高。瘘管造影:不推荐。
四、肛周克罗恩病的治疗
肛周克罗恩病治疗的目的：是减轻局部症 状，保护肛门功能。 症状的有无是决定治疗的重要因素，仅有 体征而没有症状不应强行治疗。 治疗的程度取决于症状和体征的严重程度 以及潜在的病理性质。 服用肠道CD用的药物对肛周CD也有治疗 作用,因此治疗时应积极治疗肠道CD。
4、1、 内科治疗常用药物
4、2、1、外科治疗手术方式选择
手术方式
肛周脓肿切开引流
优缺点
一旦发现肛周脓肿,应及时切开引流。
肛瘘挂线引流
复杂性克罗恩病肛瘘
是采用其他外科治疗前最有效的方法,也是肛瘘合并直肠炎 时的首选治疗。对于CD复杂性肛瘘宜采用长期非切割挂线 引流。 宜采用长期挂线引流（非切割挂线） 对CD肛瘘的修补较有效,且不会导致肛门失禁。但直肠炎症 可导致手术失败。
肛裂 皮贅
脓肿
22% 8%
5%
多种病变合并 （含消化道其他部位病变）
15%
二、肛周CD的临床表现
有浅表的裂口 肛周皮赘 肛裂 脓肿 肛瘘 或肛管直肠狭 肛门失禁等 病变疼痛轻微或无痛，剧烈的疼痛提示有潜在的感染。
三、肛周克罗恩病的诊断
LOR EM
包括肛周疾病的确定、分类和活动度评估三方面。
参考文献
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[8] SchwartzDA, Pemberton JH, SandbornWJ. Diagnosis and treamentofperianal fistulas in Crohn disease. Ann InternMed,2001,135:906-918. [9] Panaccione R, SandbornW. MedicalTherapy in CohncsDisease.CurrentOpinions in Gastroenterology,2004,20:351-359. [10] Dejaco C, HarrerM, WaldhoerT, et a.l Antibiotics and azathioprine for the treatment ofperianal fistulas in Crohncs disease. AlmentPharmacolTher,2003,18:1113-1120.
4、3、 治疗总结
(3)维持治疗:AZA/6-MP口服,必要时可联合长期外科引流;若无 效,选用infliximab诱导缓解并维持至少1年。(4)肛周脓肿应及 时切开引流。 (5)肛裂、肛周皮赘应手术切除。 (6)肛门直肠狭窄可采用肛门内括约肌切开术和肛门扩张术。
参考文献
[1]医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.中华消化杂 志,2007,27:545-550. [2] Caprilli R, GassullMA, Escher JC, et a.l European evidence based consensus on the diagnosis and management ofCrohncs disease: special situations. Gut,2006,55: 136-158. [3] LeongRW, Lau JY, Sung JJ, eta.l The epidemiology and pheno-type ofCrohncs disease in the Chinese population. Inflamm Bowel Dis,2004,10:646-651. [4] Michelassi F, StellaM, BalestracciT, et a.l Incidence, diagnosis, and treatment of enteric and colorectal fistulae in patientswith Crohncs disease. Ann Surg,1993,218:660-666.
全消化道造影
肛门直肠腔内超声
1.已在临床到广泛应用 2.是一种准确的、创伤小的方法 3.可以描述肛瘘瘘管的走向、瘘管与括约肌结构之间的关系以及确 认深 部区域的感染。
肛周CD常用的检查方法(以肛瘘为例)
项目名称
纤维结肠镜
作
用
可发现肛瘘内口位置,还可观察CD的累及范围和严重程度 准确性为56%~100% (用过氧化氢增强时),但需专业技术 人 员操作,限制了推广应用。如果存在局部脓肿或狭窄,检查就 无法进行。 有经验的外科医生施行的EUA是诊断肛周疾病的金标准,准
参考文献
[8] SchwartzDA, Pemberton JH, SandbornWJ. Diagnosis and treamentofperianal fistulas in Crohn disease. Ann InternMed,2001,135:906-918. [9] Panaccione R, SandbornW. MedicalTherapy in CohncsDisease.CurrentOpinions in Gastroenterology,2004,20:351-359. [10] Dejaco C, HarrerM, WaldhoerT, et a.l Antibiotics and azathioprine for the treatment ofperianal fistulas in Crohncs disease. AlmentPharmacolTher,2003,18:1113-1120.
甲硝唑和/或环丙沙 星 抗生素与硫唑嘌呤 (AZA)联合应用 AZA/6-MP。 AZA/6-MP适合与 抗生素合用
4、2、 外科治疗
原则： 无症状者不治疗； 伴有活动性的肠道克罗恩病者予以全wenku.baidu.com治疗和局部引流、或作长 期引流； 低位括约肌间瘘或经括约肌瘘者予以瘘管切开术； 复杂性肛瘘者予以引流并考虑在适当时期选择挂线治疗或黏膜瓣 推移技术。
1.症状和体格检查所见,初步判断有无肛门周围疾病存 在 2.对于较难发现的瘘管需要辅助检查确定,
3.常用的检查方法(以肛瘘为例)
三、肛周克罗恩病的诊断
项目名称
纤维结肠镜 瘘管造影术 盆腔磁共振显像(MRI)
作
用
1.可确定疾病的活动性和及侵犯的肠道范围 2.可多次随机取标本送活检。 可发现肛瘘内口位置,还可观察CD的累及范围和严重程度 盆腔MRI无创伤,准确性高,尽管费用高,还是被推荐为首选检查方法 。MRI检测瘘管的敏感性为97%,特异性为100%,同时可预测瘘管外 科手术成功与否。 可以评价小肠的侵犯程度，
有症状的低位单纯瘘管较有效,但可能延迟愈合和复发
直肠黏膜瓣推移修补术
瘘管切开术
回肠、结肠造口术
改道治疗肛周CD有效。但是一旦造口,恢复肠道连续性的机 会很少。
4、2、1、外科治疗手术方式选择
手术方式
直肠切除术 肛瘘填塞法 肛瘘自体脂肪间质干细胞移植 切除术 肛门内括约肌切开术和肛门扩张术
优缺点
切除病变肠段有助于瘘管愈合。 用生物蛋白胶填塞法治疗,但目前的临 床资料结果显示,对CD肛瘘效果不佳 病例少，还待临床进一步验证 肛裂、肛周皮赘 肛门直肠狭窄
2 、 CD部位与肛周疾病发生率
CD部位 单独回肠累及 肛周疾病的发病率 12%
单独结肠累及
结肠、直肠同时累及
41%
92%
直肠
62.5-100%
肠道克罗恩病的发病部位明显影响肛周病变的发生 肛周疾病常在肠道症状出现前或与肠道症状同时出现。
3 、 肛周CD患者中，各疾患占比
肛周疾患 肛瘘 占肛周CD比 50%