破伤风抗毒素脱敏注射同意书

尊敬的患者：感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。经我院诊断，您患有

，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。在脱敏注射中及注射后30分钟内，请务必不要离开注射室，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。如果我院违反操作规程，造成您损害、损失，我院将承担责任；如果我院严格按照有关操作规程进行处理和抢救，仍发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。患者或代理人意见： 1对上述告知的内容是否理解：

2是否同意进行破伤风抗毒素脱敏注射：

患者签名：

家属签名：

与患者关系：

医生签名：

日期：年月日