糖尿病分期分级治疗方案

糖尿病分期分级治疗方案

糖尿病是一种进行性发展的慢性、终身性疾病。临床上，根据患者的糖耐量状况、胰岛功能衰竭程度以及是否有并发症，可将糖尿病划分为三个阶段：即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。

大量医学研究证实，２型糖尿病的发生是外周胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷共同作用的结果。在２型糖尿病前期，主要病因是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感），机体为了克服胰岛素抵抗使血糖维持平衡，迫使胰岛β细胞代偿性过度分泌，因而此期的患者血中胰岛素水平并不低甚至还略高；以后随着病情的发展，β细胞功能由盛而衰直至失代偿，从而导致糖尿病的发生；到了糖尿病晚期阶段，患者胰岛功能趋于衰竭，并陆续出现各种急慢性并发症。

由此不难看出，在糖尿病的整个发展过程中，自始至终都存在胰岛素抵抗，而β细胞功能则经历了一个由盛而衰的变化过程，换言之，在糖尿病的不同阶段，其致病的主要矛盾各不相同，这就为糖尿病分期分级治疗方案提供了理论依据。

糖尿病前期也叫糖耐量低减期，此阶段是正常人向糖尿病患者过渡的中间期，所涉及的人群包括年龄在４５岁以上，有糖尿病家族史者、巨大儿分娩史者、糖耐量低减者以及有肥胖、高血压、高血脂等代谢紊乱者。这一阶段的患者是糖尿病的高危人群，日后有很高的糖尿病发生率以及高度的心血管病危险性，因此，应给予高度重视，及早干预。本阶段的治疗，主要以改善生活方式为主，包括饮食控制及运动疗法，也可酌情选用药物，其目的是防止和延缓糖尿病的发生，同时有效地防治糖尿病的心血管并发症。

胰岛功能失代偿之后就进入了糖尿病期。此阶段应在饮食控制、运动治疗的前提下，给予降糖药物治疗，具体治疗方案如下：

１级治疗方案首先针对胰岛素抵抗这一关键环节，选用一种能够改善胰岛素抵抗的药物，这些药物包括二甲双胍及胰岛素增敏剂吡格列酮或罗格列酮。本方案适用于胰岛素水平正常或偏高的早期患者，如无效可进入２级治疗方案。

２级治疗方案联合应用吡格列酮或罗格列酮和餐后血糖调节剂（拜糖平、倍欣等），无效后可选择３级治疗方案。

３级治疗方案用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配以促胰岛素分泌剂（包括磺脲类或非磺脲类），适用于胰岛功能降低至正常人１／２的患者。无效后可进入４级治疗方案。

４级治疗方案胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，最常采用的方案是白天服用降糖药物，晚上睡前注射一次中效胰岛素。该方案适用于胰岛功能降低至正常人１／３的患者。

５级治疗方案停用一切促胰岛素分泌剂，采用胰岛素替代治疗，适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病患者，可采取一日数次（２～４次）皮下注射或胰岛素泵强化治疗，必要时注射SGLT-2治疗各种并发症。

我们出于保护胰岛功能及减少药物副作用的考虑，当一种药物用至最大治疗量的一半时仍不能使血糖得到良好控制时，建议及早采用两种（或两种以上）药物联合，而不主张将一种药物加至最大量。以磺脲类药物美吡哒为例，其最大治疗量是３０毫克／日（两片，３次／日），临床上一般是用５毫克（一片），３次／日，倘若效果不佳，则采取联合用药。

对于上述方案还存在不同看法。近年来国内外的研究发现，在糖尿病早期，胰岛β细胞功能损害是可以逆转的，通过早期对患者实施短期（２周左右）胰岛素强化治疗，消除糖毒性作用，可以显著改善甚至逆转胰岛功能，大多数受试患者甚至可以不用任何药物，仅靠饮食控制，即可使血糖维持正常达数年之久，因此，国内外有些学者建议，对于诊断伊始血糖较高的糖尿病患者，可以跳过口服降糖药，一上来就采取胰岛素强化治疗，以便更加有利于胰岛功能的修复。对于2型初发糖尿病患者，以下为美国糖尿病学会推荐的处方(二周到三个月观察治疗)：

处方一(血糖低于10)：盐酸二甲双胍+TZDs+瑞格列奈类+DPP-4酶抑制剂(或GLP-1)。

处方二(血糖大于10)：盐酸二甲双胍+TZDs+胰岛素+DPP-4酶抑制剂(或GLP-1)。

处方三(血糖7-8)：盐酸二甲双胍+TZDs+瑞格列奈。

糖尿病晚期阶段的患者不仅胰岛功能甚差，且往往有各种严重的慢性并发症，除了严格控制血糖以外，还要积极控制各种心血管病危险因素，如降压、调脂、降粘、扩血管、改善微循环等等；另外，还要针对各种糖尿病并发症采取相应的治疗措施，如激光光凝治疗糖尿病视网膜病变、介入治疗下肢血管病变等。

个体化治疗是糖尿病治疗必须遵从的一个重要原则，分期分级治疗方案只是针对不同阶段２型糖尿病患者治疗的一个大体原则，具体到每一位患者，其病程长短、体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖谱特点均不相同，因此，在应用上述方案时，要通盘考虑上述各种因素，在医生的指导下，科学合理地选择药物及调整剂量。

基于糖尿病病理机制所提出的分期分级疗法，有很强的科学性和针对性，与传统治疗方法相比，更加注重改善胰岛素抵抗及胰岛功能的保护，提倡早期使用胰岛素增敏剂，不主张过度使用刺激胰岛素分泌的药物。大量临床实践证明，分期分级疗法不失为一种科学、规范、安全、有效的糖尿病治疗方案。我们相信，随着科学的进步，糖尿病的治疗方案将更加合理、日臻完善。

我国成年人糖尿病的患病率约为11%，没有被确诊的病人为数众多。

随着糖尿病病情的发展，胰岛素抵抗（不敏感）持续存在并在进行性加重，胰岛功能进行性下降。因此，治疗上一方面及早使用胰岛素增敏剂以降低胰岛素抵抗，另一方面。避免过多使用刺激胰岛分泌的药物，尽可能地保护胰岛功能，并保证每日生理性胰岛素需要量，下面推荐治疗糖尿病0～5集治疗方案，供患者参考。

具体方案如下：

0级治疗方案不用药物，单纯采用饮食调理，规律地适量运动和改变不良生活习惯，如戒烟、酒等方法，适用于轻型糖尿病或发病初期，胰岛素残存功能相当于正常的2/3以上的病友。

1级治疗方案是在0级方案的基础上加用特异或非特异性胰岛素增敏剂。适

用于体形偏胖胰岛素水平正常或偏高者，如二甲双胍、拜糖苹、倍欣或特异性胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药，如无效可进入二级治疗方案。

2级治疗方案采用胰岛素增敏剂加上餐后血糖调节剂，如文迪雅和拜糖苹。3级治疗方案用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配磺脲类降糖药，如优降糖、美吡达、糖适平等，适用于胰岛功能损伤超过1/2的病友，无效后可进入4级治疗方案。

4级治疗方案胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，根据胰岛素缺乏的程度补充胰岛素。

5级治疗方案胰岛素替代疗法。

必须指出，要特别注意“个体化”差异(1)具体病友对各类药物的反应性和药物用量差异较大，选择药物与调节剂量应在医生的指导下进行；(2)不论是使用何种药物，都必须以饮食、调节运动为前提。以提高综合治疗的效果，减少药物用量；(3)最新技术报告：模拟正常胰岛素生理分泌的胰岛素泵，有可能对新诊断的2型糖尿病达到长期缓解的可能。

表面上看，糖尿病的阶梯疗法有时为了更有效地控制代谢紊乱而过早地使用了较贵重的药物，如胰岛素增敏剂等，但实际上，这点费用比起出现糖尿病并发症后要发的费用，以及由此而遭受的病痛而言是微不足道的。