乳酸酸中毒

肝肾功能不好。
尿常规检查有少许蛋白尿者可以应用二甲双胍，
但服用 剂 量 宜 减 少， 当 血 肌 酐 男 性
大于 1.5毫克/分升(女性大于1.4毫克/分升)时
停用二甲双胍。
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二甲双胍使用警觉
计划怀孕、妊娠期间或哺乳期妇女应避免服用, 动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌。
发热、腹泻或呕吐而导致脱水，尿量减少时，应 停用二甲双胍。
糖尿病周围血管及末梢神经病变，组织缺氧，乳酸生成增 多
糖尿病酮症酸中毒时，酮体和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧 化，致乳酸生成增多
糖尿病高渗昏迷，因严重脱水，循环血容量不足，致周围 组织缺氧及心肝肾功能不全，乳酸生成增多精，品课排件 泄减少.
双胍类药物和乳酸酸中毒
能增加无氧酵解，促进外周组织葡糖糖向乳酸转 化。
肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择 性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降 ，乳酸产生增加。
肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。 组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷
酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少精品。课件
败血症与乳酸性酸中毒
细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化 形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。
路术后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4）ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/h
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乳酸酸中毒的分型
（Cohen 和Wood，1976）
A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧 B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，
分3型
B1：伴基础疾病 B2：药物或中毒所致 B3：先天代谢缺陷所致
果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖 ，后被 转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮 ，消耗ATP ， 肝脏高能磷酸键水平减低，抑制糖原异生和刺 激糖酵解
原发病所致代谢紊乱
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急性乙醇中毒与乳酸酸中毒
酸堆积，诱发酸中毒 糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织
器官缺氧，可引起乳酸生成增加
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糖尿病乳酸性酸中毒
2型糖尿病患者基础状态即可有轻微的高乳酸血症，可能 与糖化血红蛋白增加 ， 二磷酸甘油酸减少，使血红蛋白 的携氧能力下降有关。
胰岛素绝对或相对缺乏，使丙酮酸在线粒体内利用减少， 葡糖糖无氧酵解，致乳酸合成增多
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血乳酸升高的原因
1.乳酸生成过多 (1)组织氧供不足：CO中毒 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损
伤（包括心肌肥大、心功能障碍） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物
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血乳酸升高的原因
2、乳酸清除不足 ： （1）严重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短
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癌症与乳酸酸中毒
恶性肿瘤细胞内在的无氧糖酵解活性增强 ， 总体乳酸产来自百度文库增加
多见于血液系统恶性肿瘤或肿瘤广泛肝脏浸润 大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加 同
时伴有肝肾功能不全或败血症损害乳酸和质子 的摄取和利用
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全胃肠外营养与乳酸酸中毒
营养成分包括碳水化合物：葡萄糖 、果糖或 山梨醇(可被代谢为果糖)代谢后产生代谢性酸 中毒
抑制有氧氧化，在线粒体内促进乳酸向葡糖糖转 化。
抑制糖原抑生 抑制肝脏和肌肉组织对乳酸的摄取
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双胍类药物和乳酸酸中毒
二甲双胍致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的 机会明显减少， 可能由于二甲双胍为水溶性不 易在体内蓄积，半衰期约1.5h,其在降血糖时升 高外周组织乳酸生成的作用并不明显 ，治疗剂 量一般不会导致LA
乳酸性酸中毒 lactic acidosis，LA
内分泌科
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目录
乳酸盐的正常代谢 血乳酸升高的原因 乳酸酸中毒的分型 常见病因 治疗
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氨基酸
病理生理
糖酵解
糖异生
葡萄糖
丙酮酸 NADH+H
乙酰辅酶A
LDH 三羧酸循环
乳酸
NAD+ CO2 +H2O
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Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.
在前瞻性对照试验或队列研究中发现，如果严格 把握双胍类药物的禁忌症、适应症，没有证据显 示二甲双胍和其他降糖方案相比乳酸酸中毒的危 险性会增加或乳酸水平会增高。 精品课件
二甲双胍使用警觉
用造影剂时必须暂停二甲双胍， 一般应在造影 检查前后 48小时内暂时停用二甲双胍。
低氧状态如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻 塞性肺气肿、肺源性心脏病患者，禁用二甲双胍。
3 、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成
4 、随尿液和汗液直接排出
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乳酸盐的正常代谢
正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度 为0.4～1.4mmol/L
丙酮酸浓度为0.07～0.14mmol/L 两者比值为10:1，一般＜15∶1 室温下“30分钟后全血中的乳酸就升高了
0.3~0.5mmol/L”，要求（床旁）快速检测全 血乳酸
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乳酸循环
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乳酸盐的生成
CH3COCOO+NADH+H+ 丙酮酸盐
乳酸盐
3CH(OH)COO+NAD+ LDH
乳酸盐浓度：丙酮酸盐， H+及NADH/NAD+
主要产生部位：皮肤 、肌肉、大脑、红细胞、肠粘膜
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乳酸的消除
1 、直接氧化分解为CO2和H2O 2 、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元
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表1 乳酸性酸中毒的分型
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常见病因
糖尿病 感染性休克 败血症 癌症 胃肠外营养 维生素缺乏 急性酒精中毒 药物 运动 缺氧 疟疾和霍乱
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糖尿病乳酸性酸中毒
糖代谢障碍 肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，
进而导致乳酸性酸中毒 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳
75岁以上的老年患者应避免服用双胍类药物。 乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而致
低血糖，因此，酗酒患者不宜服用二甲双胍。 线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍。 近期有上消化道出血者不宜服用二甲精双品课胍件 。
感染性休克与乳酸酸中毒
内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、 细 胞因子和血管活性物质的合成和释放。损害血管 舒缩张力，升高微血管通透性 ，有效循环血容量 和心输出量降低，血压下降。