急诊诊疗思路之一昏迷查因

急诊诊疗思路之一昏迷查因

昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。与晕厥不同，昏迷的时间往往超过一小时，甚至更长，乃至昏迷不醒。而晕厥虽也有意识丧失及正常反应丧失，但往往持续时间短暂，一般不超过半小时。

意识障碍，偏重于从意识不清到恢复，或继续发展，乃至昏迷这一变化过程。

可以说，这三者有所区别，但共性很强，发病基础有很多相同及相近的地方。

所以，急诊有必要将晕厥，甚至癔症与昏迷等同起来看待。因为急诊看到的往往是疾病的起始阶段。

一、昏迷的病理基础

人的意识活动通过机体的“开关”系统及完整的大脑皮质来实现。简单说，就是上行性网状激活系统和大脑皮质。皮质不用说了，上行性网状激活系统位于脑桥中1/3到间脑中央部的中线两旁、脑室系统的腹侧。所以，这些部位病变，如:脑干出血、梗塞、占位、炎症等，以及相邻部位病变的压迫效应等，都可能导致昏迷的发生。

大脑皮质。大脑的局限性病变，不会引发昏迷，只有相当广泛的严重的病损才会引起意识障碍。如，各种中毒、震荡伤、挫裂伤；又如大脑的大面积病灶（出血、大面积梗塞等）致颅压增高，甚至脑疝，当然了，这里面也可能有压迫间和中脑上部的成分。

需要指出的是，一些代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病。它们一方面损害大脑皮质，最重要的一方面，最终波及脑干网状结构，使网结构神经元的突触后膜对介质敏感性极度降低，突触传递停止；或者是神经传递介质的合成停止，病人终陷于昏迷。

但全身性疾病和脑外因素所致昏迷，大多有个过程，且症状多有反复，因为大脑供血随时会有所变化。这个也是颅内、外疾病的一个鉴别点。

二、昏迷的病因

（一）、颅内疾病

1、脑血管疾病:脑出血、脑梗塞、高血压脑病、短暂性脑缺血发作。

2、颅脑损伤:颅脑损伤血肿、脑挫裂伤、脑震荡等。

3、颅内肿瘤。

4、颅内感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑寄生虫感染。

5、癫痫持续状态。

（二）颅外代谢性脑病

1、肝性脑病:急、慢性肝性脑病。

2、肾性脑病:尿毒症、透析性脑病。

3、肺性脑病。

（三）、全身及血液成分异常

1、低血压:贫血、失血、休克等

2、糖尿病:酮症、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。

3、内分泌脑病:垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象。

4、电解质酸碱平衡失调。

5、体温失衡中暑、低温昏迷。

（四）、中毒性脑病

1，感染性中毒:中毒性菌痢等

2，药物中毒镇静催眠药中毒等。

3，酒精中毒

4，农药中毒

5，有害气体:中毒一氧化碳中毒等

（五）、心脏之所以将心脏问题单列，是因为以往的许多教材中很少提及这一因素。而在实际工作中碰到不少这类问题，尽管这类问题大多时候的发病状态接近于意识障碍或晕厥，但它的危害较大，并且容易被忽略。比较常见的有:心梗、心律失常、心肌炎、先心病等等。这些也就是大家熟知的“心脑肝肾肺、低低电暑毒”了。

三、昏迷的诊疗程序

（一）、病史和症状说实话，这个对大家勉为其难了。急诊病人病情重、变化快、家属急，家属往往不能给我们充足的时间，这个时候就要掌握一定的技巧和方法。

你可以结合下面的检查及治疗来问诊，先捡重点问，边检查边治疗边问诊，手口脑齐上阵。另外，这个问诊也不是一次性完成的，需见缝插针。

向患者家属或直接接触的人员，特别是第一现场人，询问病史。

内容:

1、发作前:正在做什么？有何异常及自述不适？

2、发作中:发作急缓？伴随症状？有无跌倒？病情变化？

3、发作后:采取了什么措施？

4、既往及近期病史:既往史、饮酒史、药物或农药接触史等。

需要指出的是，这个问诊，一要找准对象，二要有针对性，三要简短明了。这个针对性指的就是围绕病人可能的病因问诊。如:存在肢体功能障碍者，偏重于脑卒中及低血糖的相关问诊等等。

（二）、体格检查

1、生命体征；

2、神经系统:头伤、压眶、瞳孔、颈、四肢肌张力、神经反射等等。

3、睑结膜、口唇、皮色、呼吸气味等等。

4、肺、心的听、叩，腹部的视、触等等。

5、密切观注昏迷程度不太重病人的肢体语言。譬如，哪一侧肢体有细微的肢体动作；又譬如，上肢频繁击打或抚摸头部等等。

6、对于外伤昏迷病人（当然要区分清是昏迷跌伤，还是外伤昏迷），除生命体征外，要着重检查头部。头皮血肿及出血直接提示了你，受伤部位。一般来说，直接引起昏迷的外伤，受伤部位就在脑部，可以是脑震荡伤、重度挫裂伤、脑内大出血脑疝，甚至重要部位一一脑干出血。大多时候是颅内多发伤，称为重度颅脑损伤。检查时不应放过双眼（熊猫眼），耳、鼻等处有无不凝性血性液一一颅底骨折，出现它也进一步说明造成的伤害比较大，还有颈、胸、腹及腰、四肢。胸腹部，压叩听能解决，四肢一看就明白，独颈及脊柱没法配合检查，而这些地方也容易造成严重的二次伤害，所以搬动时需注意，宁左勿右，将其视为已伤害区，予以保护。另外，尚需注意颅脑损伤下掩盖的颅外致命伤，如心、肺、肝、脾等。

这些检查也应有所重点，有详有略，有快有慢。

所有上述这些，要求快速而准确，争取在数分钟内完成。而接下来的，便是评估、病因诊断及处置了。

（三）、病因诊断

在此之前的三大常规、生化、CT、血糖、心电图检查不再细说了。

1、具有神经系统症状体征者

（1）、典型的单侧或双侧肌张力异常一一急性脑血管病，低血糖等；

（2）、头痛一一脑出血等；

（3）、发热。昏迷前发热一一脑炎等，昏迷后发热一一丘脑病变。

（4）、双眼凝视、瞳孔改变一一脑干。

2、无神经系统症状体征