杨培增治疗葡萄膜炎经验及思维集锦

用药如用兵，用兵（即指挥战争）须有指导思想，治疗疾病同样应有思想，不同的指导思想将产生不同的治疗结果。

著者在长期的临床工作中逐渐形成了治疗疾病（葡萄膜炎）的思想，这一思想体现在著者提出的系统思维、辨证思维、整体思维和唯美思维上。

治病不但要有思想，还应有治病的原则，著者提出治疗葡萄膜炎有三项基本原则，即简单化原则、个体化原则和“长治久安”原则，三项原则派生出“速战速决”、“持久战”、“急则治标”、“联合用药”和“扶正祛邪”五个策略。

四种思维、三项原则、五个策略构成了著者认识疾病和治疗疾病的思想体系。

一、治疗葡萄膜炎的四种思维
（一）系统思维
葡萄膜炎与其他疾病一样，是大系统中的某一个子系统出现了异常，这个子系统的异常或是其他子系统异常所导致（如免疫系统功能紊乱导致的葡萄膜炎），或是外界因素直接作用于这个子系统所致（如感染、外伤直接导致的葡萄膜炎），不管是哪一种情况，这个子系统的异常将可能导致其他子系统的异常，如葡萄膜炎造成眼内隐蔽抗原的暴露，从而可能诱导自身免疫反应，出现针对葡萄膜或其他有色素组织的免疫应答，引起白癜风、毛发变白等改变；再如葡萄膜炎可引起继发性青光眼、并发性白内障、视网膜新生血管等并发症。

由此可见，疾病（葡萄膜炎）虽然表现在局部、某一系统，但与其他子系统有着密切的联系，因此治疗疾病必须有系统思维，从系统的角度去审视、思考处理和干预疾病的各种方法。

系统思维有两大特征：①强调处理问题时应有先后顺序，即应先解决什么问题，然后再解决什么问题，如葡萄膜炎所引起的并发性白内障，应首先控制炎症，再行白内障手术治疗，而不是先行白内障手术然后再进行炎症的治疗；②强调从根本上解决问题，既然疾病（葡萄膜炎）的发生是多个子系统之间在因果关系上相互作用的结果，治疗疾病时即应针对病因进行干预，从疾病发生的源头上解决问题，从根本上消除疾病，而不是仅解决其表面化的问题或枝节的矛盾，如对葡萄膜炎引起的视网膜新生血管膜、视网膜下新生血管膜，应首先用药物控制葡萄膜炎，使新生血管产生的因素从源头上得到控制，在此情况下联合进行眼底激光治疗，消除业已形成的新生血管膜，如只用激光方法消除视网膜新生血管和视网膜下新生血管，产生新生血管的根源并未消除，那么在激光消除已形成的新生血管后，还会重新出现新的新生血管。

对于葡萄膜炎并发角膜带状变性、泡状改变等，也应首先控制炎症，在炎症完全控制后才可施以角膜移植手术以置换变性混浊的角膜，否则术后非常容易引起角膜移植免疫排斥反应，导致手术失败。

著者在临床工作中经常遇到因未按系统思维去处理疾病所带来的一些问题或严重后果，现择一、二以引起大家注意。

例一为14岁男性患者，患幼年型慢性关节炎，伴双眼葡萄膜炎、并发性白内障，在炎症未完全控制的情况下，当地医院为其一眼施行了白内障超声乳化摘出和人工晶状体植入手术，术后炎症加剧，最后失去了光感，在这样的情况下，当地医生又为他另一只眼施行了同样的手术，术后同样出现炎症加剧，最后双眼完全失明。

例二为53岁强直性脊椎炎伴发葡萄膜炎的患者，出现双眼葡萄膜炎、并发性白内障、青光眼和角膜大泡状改变，在未经规范治疗使炎症未完全控制的情况下，医生为其双眼进行了角膜移植手术，手术后因角膜移植排斥反应而失败，后来为患者接二连三地进行角膜移植手术，双眼先后行角膜移植手术达10次之多，每次均是因排斥反应而失败。

面对这些患者，著者心情非常沉重，如果在用药彻底控制炎症后再行白内障手术和角膜移植手术将可能使患者恢复视力，甚至恢复较好的视力。

未运用系统思维去处理疾病，给患者带来难以挽回甚至是永远不能挽回的后果，可见教训不可谓不深。

生活中的一个常识也告诉我们系统思维的重要性：假使要想在火山口旁建造一座房子，只有当火山不再喷岩浆时，房子才可能建起来，如果火山一直喷岩浆，房子是绝对不可能建起来的，说起来道理是如此的简单！
（二）辨证思维
由于自然界万事万物都是在发展变化的，要认识事物并抓住它的本质，也必须以发展、变化、联系的思维去看待事物，此即是辨证思维。

疾病发生在人身上，它必然随着人自身的变化而变化，治疗疾病有多种药物、多种手术方法，每种治疗都有其适应证和禁忌证，因此，在处理疾病（葡萄膜炎）时，辨证思维主要在于辨疾病（葡萄膜炎）、辨患病的人（葡萄膜炎患者的个人情况）和辨治疗方法（各种用于治疗的药物和手术方法）。

1．辨葡萄膜炎
就辨葡萄膜炎这一类疾病而言，著者根据多年的经验和体会，总结和归纳出以下三性，即辨葡萄膜炎的复杂性、葡萄膜炎的可变性和葡萄膜炎的伪装性。

（1）辨葡萄膜炎的复杂性葡萄膜炎是一类疾病，其病因和类型多达100余种，各种类型葡萄膜炎的临床表现、炎症的严重程度、病程进展规律、对治疗的反应及预后都有很大不同，如一些类型葡萄膜炎可引起严重眼红、剧烈眼痛、畏光、流泪，而一些类型可不引起明显的眼部症状；一些类型可引起严重的视力下降，甚至在数天内即可达到光感甚至无光感，而有些类型长期不引起视力下降或仅引起短暂视力下降；一些类型不引起并发症，而一些类型则易引起并发症，甚至是不可逆的并发症；一些类型不需治疗或仅需局部点眼治疗，而有些类型需联合多种免疫抑制剂全身治疗，甚至需持续治疗数年时间；一些类型预后良好，而有些类型即使在积极治疗的情况下预后仍相当差；有一些类型经常伴有全身性疾病，而一些类型则仅表现为眼内炎症。

由此可见，对葡萄膜炎这一类疾病而言，仅诊断出“葡萄膜炎”是远远不够的，要诊断出患者所患的葡萄膜炎病因和类型对治疗才有重要的指导价值。

对葡萄膜炎复杂性的了解使我们认识到：①就葡萄膜炎整体而言，不能使用一种方法或某几种方法治疗所有类型的葡萄膜炎，而应该根据患者所患葡萄膜炎类型选择治疗方法；
②就处理某一葡萄膜炎患者个体而言，首先要清楚患者所患的葡萄膜炎类型，再根据炎症的严重程度及其所引起的并发症等施以相应的治疗。

（2）辨葡萄膜炎的可变性葡萄膜炎作为一类自身免疫性疾病，不但其本身在临床表现上有很大的可变性（如炎症性质可从非肉芽肿性转变为肉芽肿性，肉芽肿性炎症在一定阶段可表现为非肉芽肿性炎症；炎症部位可从前向后进展，也可从后向前蔓延），其与全身性自身免疫性疾病的关联性也有很大可变性，如幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎，关节炎可发生在葡萄膜炎之前或之后，也可与葡萄膜炎同时发生。

此外，以往不规范治疗也使葡萄膜炎的表现发生很大变化，而不是出现经典的改变。

对葡萄膜炎可变性的分析使我们认识到：①在诊断疾病时必须抓住疾病的本质，不要被“改头换面”的表现形式所迷惑；②在治疗疾病时，应从患者所患葡萄膜炎类型来整体考量，而不应拘泥于某一炎症的表现，如Vogt-小柳原田综合征在后葡萄膜炎期表现为非肉芽肿性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎和神经视网膜炎，在复发性前葡萄膜炎期则表现为肉芽肿性炎症，二者在炎症性质、炎症部位上以及对视功能的影响等方面均有很大不同，但它是一种疾病在不同时期的不同表现形式，在治疗上虽然有用药的不同，但治疗策略及用药时间则是相同的。

（3）辨葡萄膜炎的伪装性一些非炎症性疾病在临床表现上可出现类似葡萄膜炎的表现，特别是一些恶性肿瘤，如视网膜母细胞瘤、眼内——中枢神经系统淋巴瘤、恶性肿瘤眼内转移等，在相当长一段时间内可表现为葡萄膜炎（伪装综合征），一些变性疾病也可表现为葡萄膜炎。

众所周知，葡萄膜炎与肿瘤、变性疾病的治疗原则、治疗方法有很大不同，恶性肿瘤的误诊还可能贻误治疗时机，并带来严重后果。

了解葡萄膜炎的伪装性使我们认识到：①在诊断葡萄膜炎时，应非常谨慎，特别是不要把非炎症性疾病诊断为葡萄膜炎，更不能把恶性肿瘤所致的伪装综合征诊断为一般的炎症性疾病；②为了避免将恶性肿瘤所致的伪装综合征诊断为一般的葡萄膜炎，最根本的是要有辨证的思维，要抓住疾病的本质，不要被表象所迷惑。

著者曾遇到一例10岁女性患者，她因眼红、视力下降就诊一家著名医院，初诊时检查发现有睫状充血、前房积脓，接诊教授诊为“葡萄膜炎”、“眼内炎”入院治疗，给予抗生素、糖皮质激素、睫状肌麻痹剂等治疗两周，疾病不但没有减轻反而加重，在此情况下为患者进行了前房穿刺和细菌、真菌培养，结果为阴性。

转至著者门诊诊治，著者检查发现，患者视力右眼1.5，左眼0.1，有睫状充血、絮状前房积脓、虹膜表面有多个大的奶油状结节，遂诊断为视网膜母细胞瘤所致伪装综合征。

为了证实临床诊断，先后为患者进行了B型超声、核磁共振检查，未发现任何异常，前房穿刺物行组织学检查结果得出的是“不能排除肿瘤”的诊断，最后为患者行彩色多普勒检查，发现玻璃体腔有密集光点，颞上方周边部见大
小为4.3×2.3mm的中等回声光团，衰减至59dB时消失，视乳头见小凹陷暗区，大小不一，约1.8×0.8mm。

CDE：光团内未见明显血流信号。

结合这一结果，著者慎重建议行眼球摘除术，术后病理检查结果为“视网膜母细胞瘤”，所幸患者尚未发生肿瘤眼球外转移。

此例患者如再按“葡萄膜炎”、“眼内炎”治疗一段时间，那可能就会引起肿瘤转移而危及患者的生命。

有一位医生问我：“你是怎么诊断出视网膜母细胞瘤的？”，我告诉他是根据疾病的特征诊断的，前房积脓和虹膜结节的细节中透露出疾病本质的东西，这就需要你用慧眼认识这些特质，需要你敏锐的洞察力和思维的穿透力去把握这些特质。

从这一例患者也可看出，不管怎样先进的仪器设备都有盲区，都不能代替人的思维，只有将正确的思维方式和这些仪器设备结合在一起时，它们才能发挥出应有的作用。

2．辨患者
葡萄膜炎可发生于不同年龄、不同性别、不同体质、不同经济状况、不同基础疾病以及不同心理素质的个体，这些背景因素的不同，在很大程度上影响着葡萄膜炎的临床表现，也在左右着我们治疗策略的制定和药物的选择：①患者家属对儿童患者治疗的期望值比对老年患者的期望值要高得多；②儿童患者使用糖皮质激素，特别是长期大剂量使用时，应特别注意它对生长发育的影响，对老年患者更多考虑的是药物引起的骨质疏松和股骨头坏死；③儿童患者原则上禁用影响生长发育的免疫抑制剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺），而老年患者则不需考虑影响生育的问题；④治疗疾病时一般按公斤体重给予药物剂量，但过于消瘦和过于肥胖的患者则不宜按一般的方法给药，而应根据具体情况来决定治疗剂量；
⑤对不同家庭经济状况的患者，治疗成本的考虑也是不言而喻的；⑥对于不同基础疾病、不同耐受程度患者，药物种类、药物剂量、药物治疗时间上的确定也有很大不同。

著者在上世纪90年代初曾诊治一外地前来就诊的男性患者，26岁，他患的是巩膜葡萄膜炎。

在数家医院治疗后因不能控制炎症最后摘除患眼。

他回到家乡数月后另一只眼发生了同样的疾病，当地医生用糖皮质激素为其治疗，因效果不佳，当地医院曾为他举行了3次全市大会诊，在最后一次会诊时，内分泌专家说，患者再也不能使用糖皮质激素了，如再使用可能会出现危及生命的副作用，眼科医生则认为不用糖皮质激素，患者的巩膜葡萄膜炎不能控制，眼球可能也要被摘除，在这样的情况下，一位教授介绍患者前来广州，让著者为其治疗。

著者给患者检查后发现，巩膜葡萄膜炎确实相当严重，同时也发现患者因长期大剂量使用糖皮质激素，身体特别虚弱，根据眼部炎症情况，患者需要给予更为强烈的免疫抑制剂，但从患者的体质来看，则不能耐受这些药物。

综合考虑之后，著者决定首先从恢复患者体质入手，一方面逐渐减少糖皮质激素的用量，另一方面根据中医辨证施以健脾益气的中药，以恢复正气，约10余天后，患者体质明显好转，此时给予小剂量苯丁酸氮芥治疗，随着体质的恢复逐渐加大剂量，治疗3个月后，患者体重减少15公斤，体质明显好转，巩膜葡萄膜炎明显改善，视力从治疗前的0.05提高至0.5。

根据患者情况，著者
调整剂量，再为其治疗约一年，巩膜葡萄膜炎得以完全控制，视力一直稳定在0.5（患者有晶状体后囊下混浊影响视力进一步提高），已随访15年之久，未见复发。

从此例患者的治疗情况来看，治疗疾病必须重视患者自身的情况，如对其一味考虑炎症的严重性，而给予作用很强的免疫抑制剂治疗，则可能因患者体质不能耐受而中止治疗，更为严重的是药物可能导致患者体质进一步虚弱，甚至导致患者死亡。

当一种治疗危及患者生命时，这种治疗还有什么意义？！
通过上述分析我们可以看出：①葡萄膜炎即便是同一类型，在治疗上也没有统一的模式，必须遵循个体化原则；②葡萄膜炎（所有疾病）的治疗必须以患病的人为出发点，又以患病的人为落脚点（此即所谓的“以病人为中心”），不能把人作为动物对待，不能为治病而治病。

3．辨药物和治疗方法
葡萄膜炎是一类炎症性疾病，可由自身免疫应答、感染、创伤等多种因素或机制引起，因此在治疗上主要使用抗炎药物、免疫抑制剂和抗感染制剂，但不同的抗炎药物、免疫抑制剂和抗感染制剂的作用方式、作用环节、作用强弱、副作用的种类及大小、费用等均有很大不同，用于治疗葡萄膜炎引起的并发症（如白内障、青光眼、视网膜脱离）的手术方式、适应症和禁忌症也有很大不同，因此在治疗葡萄膜炎及其所致并发症时应注意以下两点：①必须熟悉各种药物、各种手术方法的适应症、禁忌症及有关的各种信息；②根据患者自身的特点，决定使用药物的种类、剂量、用药途径、治疗时间、手术方式、手术时机、术前术后处理等，以达到“有的放矢”治疗之目的。

（三）整体思维
在治疗疾病（葡萄膜炎）时，应把疾病放在整体上去考虑、去处理，而不是仅着眼于局部病变，以期达到从根本上治愈疾病之目的，此种思维即整体思维。

一般而言，疾病多在局部出现，如葡萄膜炎、关节炎、溃疡性结肠炎等，它们的炎症虽局限在局部，但引起这些疾病的反应则往往是全身性的，局部用药可直接作用于炎症部位，在局部发挥其显著抑制炎症的作用，使炎症减轻或暂时性消退，因此，是一重要的治疗方法。

但如果仅着眼于局部，疾病的病因未消除，要么炎症不可能完全治愈，要么趋于慢性化，要么炎症消退后再复发。

因此在治疗疾病（葡萄膜炎）时，既要注意局部治疗，更应从整体上清除疾病发生或持续的“滋生地”，达到彻底治愈疾病和消除后患之目的。

著者曾治疗一例来自土耳其的Behcet病患者，患者表现为葡萄膜炎和腿部两个溃疡，溃疡的直径达5cm以上，土耳其医生对溃疡局部进行了各种治疗，历时5年之久溃疡未能愈合。

著者诊治时首先看到的不是眼部的葡萄膜炎，也不是腿部的溃疡，而是患Behcet
病的人和患者自身免疫应答这一发病的本质。

正是根据这一判断，我们给予患者全身免疫抑制剂联合清热利湿、凉血解毒和化腐生肌的中药口服治疗，对溃疡局部未作任何处理，
治疗两个月后溃疡完全愈合，整个治疗持续1年，葡萄膜炎及腿部溃疡完全治愈，已随访5年之久，未见复发。

这一例子说明，不从整体上、根本上解决问题，而仅仅从局部或枝节末端上考虑是不可能彻底解决问题的。

祖国医学有“点水止沸不如釜底抽薪”之说，可谓是切中要害！
（四）唯美思维
自然界是一个和谐的整体，人与自然界是一个和谐整体，社会是一和谐整体，人体内部也是一个和谐的整体，自然界万事万物都遵循着和谐的规律，和谐即是美，和谐的破坏即是灾难、混乱和疾病。

自然界的不和谐出现洪涝旱灾，社会的不和谐出现动荡和战乱，人体内部不和谐即出现疾病痛苦。

就治病而言，实际上是纠正紊乱、调整平衡、恢复和谐之美的过程。

既然治病是恢复和谐之美，那么就应该仅祛除紊乱而不应造成新的紊乱和失衡，此即是治疗疾病中的唯美思维（思想）。

治疗疾病的唯美思维是从和谐的角度去审视治疗所用的各种药物和方法，全面评价治疗所带来的利和弊、费用和效益，以期将治疗达到美学上的极致。

由此可见，唯美思维强调使用最少的药物、最小的剂量（刚好能控制疾病的剂量）、最简便的途径、给患者带来最小的痛苦、最优化的方案、最适宜的治疗时间，以期最终实现在不知不觉过程中治愈疾病、恢复和谐之目的。

著者曾看到一个报道，某地区SARS患者在肺部疾病治愈后，约1/3－1/2的患者发生了股骨头坏死，目前尚无证据表明SARS可引起股骨头坏死，但患者所用的大剂量糖皮质激素可引起股骨头坏死已是不争的事实。

我们可以说，股骨头坏死对于患者的生命而言显得无足轻重，为了挽救患者的生命可以忽略药物的副作用，但问题是，这些患者一定需要使用大得足以引起股骨头坏死的糖皮质激素剂量吗？药理学常识告诉我们，在一定范围内，药物的疗效与其剂量呈正相关关系，超过一定剂量后再增大剂量不一定能增加效果。

著者对SARS知之甚少，无意也无资格对这些患者使用糖皮质激素品头论足，但糖皮质激素引起的股骨头坏死这一事实确实需要我们认真去思考和研究。

著者经常遇到葡萄膜炎患者在长期大剂量使用糖皮质激素后出现柯兴综合征、股骨头坏死、生长发育障碍、身材矮小（儿童患者），甚或引起精神分裂症、自杀等情况，这些副作用给患者及其家庭带来了沉重的经济负担，并给患者及其家属精神上、心理上带来严重的、甚至影响一生的阴影和伤害。

著者对此深感忧虑，实际上，这些患者中大多数并不需要长期大剂量激素治疗，更不需要所谓的大剂量冲击式的糖皮质激素治疗。

更使著者忧心的是，不但在糖皮质激素使用上存在滥用和误用的现象，实际上，在葡萄膜炎治疗上，大包围式的用药（如给予抗生素、所谓营养药物、维生素类药物、扩张血管药物、活血祛瘀药物等）和过度治疗并非少见，过度治疗一方面反映出我们对此类疾病认识的不足，更重要的是暴露出我们在治疗疾病时缺乏系统思维、辨证思维和唯美思维的思想。

二、葡萄膜炎治疗的基本原则
在上述四种思维的指导下，著者在临床工作中反复思考、提炼和化裁出治疗葡萄膜炎的三个基本原则，即个体化原则、简单化原则和“长治久安”原则。

（一）个体化原则
个体化原则是辨证思维和唯美思维在治疗中的具体体现，它强调要根据患者所患葡萄膜炎类型、炎症严重程度、患者年龄、性别、体质、所患基础疾病、对药物的耐受程度、患者对治疗的期望值、患者经济状况等制定出适合每位患者的治疗方案。

要做到个体化治疗，医生需要具备以下三个条件：①要有很高的专业技术水平，对葡萄膜炎有一个全面深入的认识；②要有智慧，葡萄膜炎类型如此众多，影响因素又是如此复杂，患者体质更是千变万化，如何科学地选择药物、施予合理的治疗方案仅凭专业技术知识尚是不够的，还需要有大医、大家的智慧，在错综复杂的变化中把握疾病本质，“运筹帷幄”和“神机妙算”；③要有爱心，爱心体现在对患者的责任心方面，即把为患者解除痛苦当作自己的责任，只有这样才能从各个方面为患者着想，把治疗疾病当作艺术创作去审视、去雕琢以臻完美无瑕。

（二）简单化原则
简单化原则是系统思维、辨证思维、整体思维和唯美思维四种思维在治疗中的具体体现。

所谓简单化原则，即是通过辨证思维、系统思维和整体思维去伪存真、去粗存精，从纷杂的现象中找出葡萄膜炎发生的根源、本质和主要矛盾，用针对性强的一种或少数几种药物治疗葡萄膜炎，以期从源头上、从根本上治愈葡萄膜炎，此种治疗原则很好地体现了用最少药物、最简便途径、最经济成本、给患者带来最小痛苦及在不知不觉过程中治愈疾病的唯美理念。

实际上，在葡萄膜炎治疗中存在着用药复杂化和过度治疗等严重问题，这些问题通常是由于没有合理运用上述四种思维所造成的：片面强调Behcet病患者凝血功能的亢进，即会给予抗凝剂治疗和所谓的活血祛瘀的中药治疗；强调葡萄膜炎所造成的组织细胞损伤，即会给予所谓的能量合剂、维生素等治疗；将炎症与细菌感染之间错误的等同联结，即会造成抗生素的误用和滥用。

正是由于对这些枝节的、非本质的、局部问题的不正确考虑，才导致了葡萄膜炎治疗中大包围式用药方式，实际上这些大大包围式用药已造成了患者的过度治疗，带来了严重的药物浪费，大大增加了治疗成本，据著者保守估计，在我国葡萄膜炎中，由于药物的滥用和误用所造成的药物浪费，每年至少有数亿人民币，更为严重的是药物的滥用和误用导致了一些不应有的药物副作用，甚至是影响患者一生的严重副作用。

（三）“长治久安”原则。