杨培增治疗葡萄膜炎经验及思维集锦

用药如用兵，用兵（即指挥战争）须有指导思想，治疗疾病同样应有思想，不同的指导思想将产生不同的治疗结果。著者在长期的临床工作中逐渐形成了治疗疾病（葡萄膜炎）的思想，这一思想体现在著者提出的系统思维、辨证思维、整体思维和唯美思维上。治病不但要有思想，还应有治病的原则，著者提出治疗葡萄膜炎有三项基本原则，即简单化原则、个体化原则和“长治久安”原则，三项原则派生出“速战速决”、“持久战”、“急则治标”、“联合用药”和“扶正祛邪”五个策略。四种思维、三项原则、五个策略构成了著者认识疾病和治疗疾病的思想体系。

一、治疗葡萄膜炎的四种思维

（一）系统思维

葡萄膜炎与其他疾病一样，是大系统中的某一个子系统出现了异常，这个子系统的异常或是其他子系统异常所导致（如免疫系统功能紊乱导致的葡萄膜炎），或是外界因素直接作用于这个子系统所致（如感染、外伤直接导致的葡萄膜炎），不管是哪一种情况，这个子系统的异常将可能导致其他子系统的异常，如葡萄膜炎造成眼内隐蔽抗原的暴露，从而可能诱导自身免疫反应，出现针对葡萄膜或其他有色素组织的免疫应答，引起白癜风、毛发变白等改变；再如葡萄膜炎可引起继发性青光眼、并发性白内障、视网膜新生血管等并发症。由此可见，疾病（葡萄膜炎）虽然表现在局部、某一系统，但与其他子系统有着密切的联系，因此治疗疾病必须有系统思维，从系统的角度去审视、思考处理和干预疾病的各种方法。

系统思维有两大特征：①强调处理问题时应有先后顺序，即应先解决什么问题，然后再解决什么问题，如葡萄膜炎所引起的并发性白内障，应首先控制炎症，再行白内障手术治疗，而不是先行白内障手术然后再进行炎症的治疗；②强调从根本上解决问题，既然疾病（葡萄膜炎）的发生是多个子系统之间在因果关系上相互作用的结果，治疗疾病时即应针对病因进行干预，从疾病发生的源头上解决问题，从根本上消除疾病，而不是仅解决其表面化的问题或枝节的矛盾，如对葡萄膜炎引起的视网膜新生血管膜、视网膜下新生血管膜，应首先用药物控制葡萄膜炎，使新生血管产生的因素从源头上得到控制，在此情况下联合进行眼底激光治疗，消除业已形成的新生血管膜，如只用激光方法消除视网膜新生血管和视网膜下新生血管，产生新生血管的根源并未消除，那么在激光消除已形成的新生血管后，还会重新出现新的新生血管。对于葡萄膜炎并发角膜带状变性、泡状改变等，也应首先控制炎症，在炎症完全控制后才可施以角膜移植手术以置换变性混浊的角膜，否则术后非常容易引起角膜移植免疫排斥反应，导致手术失败。

著者在临床工作中经常遇到因未按系统思维去处理疾病所带来的一些问题或严重后果，现择一、二以引起大家注意。

例一为14岁男性患者，患幼年型慢性关节炎，伴双眼葡萄膜炎、并发性白内障，在炎症未完全控制的情况下，当地医院为其一眼施行了白内障超声乳化摘出和人工晶状体植入手术，术后炎症加剧，最后失去了光感，在这样的情况下，当地医生又为他另一只眼施行了同样的手术，术后同样出现炎症加剧，最后双眼完全失明。例二为53岁强直性脊椎炎伴发葡萄膜炎的患者，出现双眼葡萄膜炎、并发性白内障、青光眼和角膜大泡状改变，在未经规范治疗使炎症未完全控制的情况下，医生为其双眼进行了角膜移植手术，手术后因角膜移植排斥反应而失败，后来为患者接二连三地进行角膜移植手术，双眼先后行角膜移植手术达10次之多，每次均是因排斥反应而失败。面对这些患者，著者心情非常沉重，如果在用药彻底控制炎症后再行白内障手术和角膜移植手术将可能使患者恢复视力，甚至恢复较好的视力。未运用系统思维去处理疾病，给患者带来难以挽回甚至是永远不能挽回的后果，可见教训不可谓不深。生活中的一个常识也告诉我们系统思维的重要性：假使要想在火山口旁建造一座房子，只有当火山不再喷岩浆时，房子才可能建起来，如果火山一直喷岩浆，房子是绝对不可能建起来的，说起来道理是如此的简单！

（二）辨证思维

由于自然界万事万物都是在发展变化的，要认识事物并抓住它的本质，也必须以发展、变化、联系的思维去看待事物，此即是辨证思维。疾病发生在人身上，它必然随着人自身的变化而变化，治疗疾病有多种药物、多种手术方法，每种治疗都有其适应证和禁忌证，因此，在处理疾病（葡萄膜炎）时，辨证思维主要在于辨疾病（葡萄膜炎）、辨患病的人（葡萄膜炎患者的个人情况）和辨治疗方法（各种用于治疗的药物和手术方法）。

1．辨葡萄膜炎

就辨葡萄膜炎这一类疾病而言，著者根据多年的经验和体会，总结和归纳出以下三性，即辨葡萄膜炎的复杂性、葡萄膜炎的可变性和葡萄膜炎的伪装性。

（1）辨葡萄膜炎的复杂性葡萄膜炎是一类疾病，其病因和类型多达100余种，各种类型葡萄膜炎的临床表现、炎症的严重程度、病程进展规律、对治疗的反应及预后都有很大不同，如一些类型葡萄膜炎可引起严重眼红、剧烈眼痛、畏光、流泪，而一些类型可不引起明显的眼部症状；一些类型可引起严重的视力下降，甚至在数天内即可达到光感甚至无光感，而有些类型长期不引起视力下降或仅引起短暂视力下降；一些类型不引起并发症，而一些类型则易引起并发症，甚至是不可逆的并发症；一些类型不需治疗或仅需局部点眼治疗，而有些类型需联合多种免疫抑制剂全身治疗，甚至需持续治疗数年时间；一些类型预后良好，而有些类型即使在积极治疗的情况下预后仍相当差；有一些类型经常伴有全身性疾病，而一些类型则仅表现为眼内炎症。由此可见，对葡萄膜炎这一类疾病而言，仅诊断出“葡萄膜炎”是远远不够的，要诊断出患者所患的葡萄膜炎病因和类型对治疗才有重要的指导价值。

对葡萄膜炎复杂性的了解使我们认识到：①就葡萄膜炎整体而言，不能使用一种方法或某几种方法治疗所有类型的葡萄膜炎，而应该根据患者所患葡萄膜炎类型选择治疗方法；

②就处理某一葡萄膜炎患者个体而言，首先要清楚患者所患的葡萄膜炎类型，再根据炎症的严重程度及其所引起的并发症等施以相应的治疗。

（2）辨葡萄膜炎的可变性葡萄膜炎作为一类自身免疫性疾病，不但其本身在临床表现上有很大的可变性（如炎症性质可从非肉芽肿性转变为肉芽肿性，肉芽肿性炎症在一定阶段可表现为非肉芽肿性炎症；炎症部位可从前向后进展，也可从后向前蔓延），其与全身性自身免疫性疾病的关联性也有很大可变性，如幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎，关节炎可发生在葡萄膜炎之前或之后，也可与葡萄膜炎同时发生。此外，以往不规范治疗也使葡萄膜炎的表现发生很大变化，而不是出现经典的改变。

对葡萄膜炎可变性的分析使我们认识到：①在诊断疾病时必须抓住疾病的本质，不要被“改头换面”的表现形式所迷惑；②在治疗疾病时，应从患者所患葡萄膜炎类型来整体考量，而不应拘泥于某一炎症的表现，如Vogt-小柳原田综合征在后葡萄膜炎期表现为非肉芽肿性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎和神经视网膜炎，在复发性前葡萄膜炎期则表现为肉芽肿性炎症，二者在炎症性质、炎症部位上以及对视功能的影响等方面均有很大不同，但它是一种疾病在不同时期的不同表现形式，在治疗上虽然有用药的不同，但治疗策略及用药时间则是相同的。

（3）辨葡萄膜炎的伪装性一些非炎症性疾病在临床表现上可出现类似葡萄膜炎的表现，特别是一些恶性肿瘤，如视网膜母细胞瘤、眼内——中枢神经系统淋巴瘤、恶性肿瘤眼内转移等，在相当长一段时间内可表现为葡萄膜炎（伪装综合征），一些变性疾病也可表现为葡萄膜炎。众所周知，葡萄膜炎与肿瘤、变性疾病的治疗原则、治疗方法有很大不同，恶性肿瘤的误诊还可能贻误治疗时机，并带来严重后果。了解葡萄膜炎的伪装性使我们认识到：①在诊断葡萄膜炎时，应非常谨慎，特别是不要把非炎症性疾病诊断为葡萄膜炎，更不能把恶性肿瘤所致的伪装综合征诊断为一般的炎症性疾病；②为了避免将恶性肿瘤所致的伪装综合征诊断为一般的葡萄膜炎，最根本的是要有辨证的思维，要抓住疾病的本质，不要被表象所迷惑。

著者曾遇到一例10岁女性患者，她因眼红、视力下降就诊一家著名医院，初诊时检查发现有睫状充血、前房积脓，接诊教授诊为“葡萄膜炎”、“眼内炎”入院治疗，给予抗生素、糖皮质激素、睫状肌麻痹剂等治疗两周，疾病不但没有减轻反而加重，在此情况下为患者进行了前房穿刺和细菌、真菌培养，结果为阴性。转至著者门诊诊治，著者检查发现，患者视力右眼1.5，左眼0.1，有睫状充血、絮状前房积脓、虹膜表面有多个大的奶油状结节，遂诊断为视网膜母细胞瘤所致伪装综合征。为了证实临床诊断，先后为患者进行了B型超声、核磁共振检查，未发现任何异常，前房穿刺物行组织学检查结果得出的是“不能排除肿瘤”的诊断，最后为患者行彩色多普勒检查，发现玻璃体腔有密集光点，颞上方周边部见大