腹透相关腹膜炎的诊治

透出液涂片
• 阳性率低 • 一旦涂片阳性，85%经培养可获得
细菌
细菌培养
• 普通血琼脂平板培 养
–阳性率39%
• 破坏白细胞后再培 养
–阳性率84%
–操作时有污染可能
• 滤过培养
–阳性率54%
• 血培养瓶培养
–阳性率94%
• 玻片培养
–阳性率83.4% –24小时有结果
透出液鲎试验
• 灵敏、快捷而简单 • 阴性可排除革兰氏阴性细菌 • 初始治疗可不用氨基甙类抗生素
（四） 腹透相关腹膜炎的诊治
发病率
• 连接系统的改进 • 不同透析中心差异较大
连接技术的改进对腹膜炎发生率的影响
病人月
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
玻璃瓶 塑料袋 titanium O Set Ultra Set 双联
养
诊断腹膜炎时 要除外下列干扰因素：
• 腹腔内脏器炎症或损伤 • 感染性腹泻，活动性结肠炎，女性
病人月经期和排卵时，急性盆腔炎 或近期作盆腔检查
• 腹透管插植1-2周内
CAPD病人出现腹膜炎 的初始治疗
• 排出腹内透析液
–透出液细胞计数、分类 –病原体涂片检查及培养
• 冲洗腹腔 • 抗生素负荷量腹腔内给药
腹膜炎的临床过程
症状的出现可能很快 - 短则 6-12 小 时，通常 24-48 (自接触污染) 使用抗生素后，症状将在 2-3 天内减 轻或消失 任何症状的延长，提示可能为混合感染 或者可能存在未检测到的致病微生物， 抗生素使用不当，需要进一步调查
建立正确的微生物学的诊断
对于怀疑的病例，应尽早做培养; 第一袋浑 浊的腹透液是最好的样本 为了提高阳性率，应送检浓缩后的透出液 如果病人已经接受抗生素治疗，可使用抗生 素结合树脂 为了达到最佳的抗生素治疗效果，必须立即 进行培养及药敏试验
腹膜炎的定义和临床诊断
出现以下标准中的任两条，临床诊断则可成立： 腹透液培养阳性 腹透液混浊 (细胞计数 > 1 x 108/L，其中中 性粒细胞 > 50% ) 出现腹膜炎的症状
APD 腹膜炎诊断
• 标准同前 • 避免采集干腹或只进行部分交换
而滞留于腹腔的液体
儿童腹膜炎的诊断
• 标准与成人相似 • 婴幼儿发热最常见 • 早期表现为发热，厌食，呕吐 • 婴儿发热伴明显腹膜炎，应作血培
加利福平 600mg/天，po
21天
14天
革兰氏阴性菌腹膜炎治疗流程图
培 养 出 G-菌
绿脓杆菌
单一G-非绿脓杆菌
两种及以上细菌和/ 或厌氧菌
停万古霉素或头孢 菌素，联合应用至少 2种 敏 感 抗 生 素 ， 如 氨 基 糖 甙 IP 和氧哌嗪青霉素4g, IV, q12h
继续使用头孢菌素， 可合用氨基糖甙类， 若已用万古霉素，则停
其 他 G+菌
继续用万古霉素? 或氨基糖甙类抗生素，
已用头孢唑啉者需 换成氨苄青霉素
停用氨基糖甙类抗生素， 仅用万古霉素 2g, IP,
每7天1袋 x 2次，或头孢 唑啉，或根据药敏用药
仅用万古霉素2g, IP, 每7天1次 x 2次，或
头孢唑啉，或 根据药敏用药
96小时 疗程
14天
如无改善，再做细胞 计 数 /细 菌 及 真菌培养
途径
外源性
腹腔外
腹腔周围
内源性
腔壁内
血源性
上行性
CAPD 患者的感染途径
Байду номын сангаас生物
表皮葡萄球菌 Acinetobacter 表皮葡萄球菌 假单胞菌
酵母菌
肠革兰氏阴性菌 厌氧菌
链球菌 结核杆菌 酵母菌 乳酸菌
% 30-40 20-30
25-30 5-10 2-5
腹腔感染的可能进入途径
• 外源性 通过管腔 (腹腔外• 外源性 - 通过腹腔壁 (腹腔周围
厌氧菌 真菌 分枝杆菌
发生率 （% ） 55-80 35-70
病原体
革兰氏阴性细菌 大肠杆菌
10-25
3-15
3-10 0-4 0-4 0-5 0-1
假单孢菌属
（绿脓杆菌为代表）
克雷伯杆菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 沙雷氏菌属 其他革兰氏阴性菌
发生率 （% ） 17-30 4-10
5-10
1-5 0-4 0-3 0-3 0-6
G染色及培养
G+
G-或未找到细菌
头孢唑啉 负荷量 0.5g/L, IP 维持量 0.125g/L,IP,或万古 霉素 2g, IP, 每7天1袋 x 2次
头孢塔齐定 负荷量 500mg/L, IP 维持量 125mg/L, IP
氨基糖甙类抗生素
根据培养结果及 药敏调整抗生素
根据培养结果及 药敏调整抗生素
继续抗菌治疗，加用灭滴灵 500mg, q8h, IV,或口服，
同时考虑外科情况
96小时
若临床症状改善，继续 上述治疗；若无改善，再作 细胞计数/细菌及真菌培养
疗程
21天
如培养持续阳性， 考虑拔管，然后 继续用药5-7天
14天
21天
腹膜透析腹膜炎治疗常用的抗生素及其剂量
(Cefazolin)
(Cephalothin)
(Cefamandole)
(Cefuroxime)
(Cefotaxime)
(Cefoperazone)
(Ceftazidine)
(Cefizoxime) B
(Amphotericin B) 5(5-Fluorocytosin)
)
- 出口处感染
- 液体交换
- 涤纶套和隧道感染
- 配件转换
- 水源性感染
- 加药
• 内源性
- 空气传播
- 肠道细菌的蔓延
- PD 系统破损
- 腹腔内脏器感染
- 脱离事故
- 女性生殖道
- 腹透液感染
• 其他途径
- 水源性感染
- ? 淋巴道
病原体大多数为细菌
病原体
革兰氏阳性细菌 凝固酶阴性葡萄球 菌 金黄色葡萄球菌 链球菌属 肠球菌 其他革兰氏阳性菌
* 头孢唑啉 500mg/L 1.5mg/Kg
* 庆大霉素
初始治疗推荐方案
• 选择第一代头孢霉素联合氨基糖甙类抗 生素腹腔混同用药，对G+菌有协同抗菌 作用
• 尽量不采用万古霉素作预防或经验治疗 • 氨基糖甙类药物每日一次给药方案，以
求达到腹腔内有效浓度，减少副作用
腹膜炎的初始治疗
有腹膜炎的临床表现
根据培养结果及 药敏调整抗生素
真菌
氟胞嘧啶 负荷量 2g, po? 维持量 1g, po 和 氟康唑 150mg, IP, qd
若临床症状改善， 治疗3-4周
若无改善，重复细胞计数/ 革兰氏染色及培养， 考虑拔管
革兰氏阳性菌腹膜炎治疗流程图
培 养 出 G+菌 Type title here
肠球菌
金黄色葡萄球菌