腹膜与腹腔疾病-结核性腹膜炎的发病特征及治疗原则

腹膜与腹腔疾病-结核性腹膜炎
的发病特征及治疗原则
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，是儿童腹腔结核最常见的一种类型。

小儿结核性腹膜炎早期临床表现缺乏典型的临床症状，而且其实验室检查没有明显特异性，常易误诊为其他疾病。

过去曾为我国小儿常见病，死亡率很高。

随着社会上结核病得到控制，小儿结核也日趋罕见。

结核性腹膜炎多见于3岁以上儿童。

学龄前儿童及学龄儿童占80%以上，其中以学龄前儿童为常见。

一、病因与发病机制
结核性腹膜炎可能是全身血型播散的一部分，如肺部和其他部位的结核病灶内的结核分枝杆菌入血液后，经血行播散，引起结核性腹膜炎。

但更多见的是由肠结核、肠系膜淋巴结核或泌尿生殖系统结核直接蔓延到浆膜或因肠系膜溃疡穿孔而引起的，多是局限性腹膜炎，但如干酪化的肠系膜淋巴结破溃，大量结核菌散布于腹腔，则可发生弥漫性腹膜炎。

此外，腹膜炎偶可引起结核性输卵管炎，但较少见。

二、临床表现与诊断
（一）临床表现
1.结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。

临床上可分为3型：①渗出型（腹水型）；②粘连型；③干酪溃
疡型。

以主要表现定型，但渗出型可有部分粘连，粘连型亦可有少量积液，各型间可有过渡形式，难以截然划分。

结核性腹膜炎发病缓慢，有慢性结核中毒症状，包括不规则低热、消瘦、面色苍白、容易疲乏、食欲不好、盗汗等。

此外，由于各型病理形态的不同，症状互有差别。

（1）渗出型：表现为全身消瘦，腹部逐渐膨大，脐窝变平，腹壁静脉显露，腹水多时，腹壁皮肤发亮，叩诊有移动性浊音，肝上界上移，横膈抬高。

大量腹水时，影响胸廓的活动度。

呼吸变得浅表，甚至呼吸困难。

下肢可因腹腔受压而水肿。

渗出型腹膜炎大多数单独存在，亦可同时伴有胸膜炎。

（2）粘连型：一般体征不明显。

腹膜因炎症而增厚，所以在扪诊时可有特殊柔韧感，并可触及大小不等的肿块，全腹有程度不等的压痛。

有时在上腹部可扪及边缘不整齐的横形块状物，此为粘连收缩的大网膜。

由于腹膜与大网膜、肠系膜淋巴结粘连，当在腹部不同部位叩诊时，可呈鼓音和浊音。

若粘连的肿块压迫肠管，即发生不完全性的肠梗阻，此时腹壁有蠕动波或管型可见。

（3）干酪溃疡型：临床症状严重，病人可出现高热，可表现为弛张热。

常有腹痛，程度可轻可重，有腹泻或腹泻与便秘交替。

可呈进行性消瘦，中度或重度贫血，甚至恶病质。

腹部体征望诊有不对称的胀满，或呈扁平腹，可见到肠型。

触之板状或有柔韧感，压痛与触痛明显，甚至可有反跳痛。

亦可触及包块，叩诊可有不规则的浊音区，听诊多数病人肠鸣音有不同程度的亢进，可有气过水声。

在干酪坏死
物破溃入肠曲间或腹腔被分隔的间隙时，可出现局限性结核性化脓性腹膜炎，此时，局部压痛和反跳痛会更加明显。

有时局限性结核性脓肿可向外穿过腹壁形成瘘管，称腹壁瘘。

干酪物可穿破肠管，亦可同时与腹壁瘘相通，在腹壁形成粪瘘。

2.实验室检查
（1）血象、红细胞沉降率和PPD试验：病程较长而有活动性病变的患者有轻度至中度贫血。

血细胞计数多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪性患者，白细胞计数可增高。

病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。

PPD试验呈强阳性有助于结核感染诊断。

（2）腹水检查：对鉴别腹水性质有重要价值。

本病腹水多为草黄色，少数为淡血色，偶呈乳糜性，静置后可有自然凝固快。

腹水总蛋白含量﹥25g/L，血清至腹水白蛋白梯度（SAAG）﹤11g/L；白细胞计数﹥500×106/L，以淋巴细胞为主；腹水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）活性常增高，ADA由活化的T淋巴细胞产生，腹水ADA活性升高诊断结核性腹膜炎的特异性和敏感性为80%～90%。

本病的腹水普通细菌培养结果为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低。

腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。

（3）腹部B型超声检查：少量腹水需靠B型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。

对腹部包块性质鉴别也有一定帮助。

3.X线检查腹部X线片有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。

胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔
外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。

4.腹腔镜检查对诊断有困难者具确诊价值。

一般适用于有游离腹水IDE患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。

活检组织病理检查有确诊价值。

腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。

（二）诊断
结核病接触史、饮用污染牛奶历史、阳性OT反应、身体他处结核病、肠结核及肠系膜淋巴结结核的发现等，都有助于诊断。

腹腔穿刺及腹水检查对渗出型腹膜炎之诊断有重要意义。

三、治疗原则与策略
结核病史全身性感染，需要休息、营养及抗结核治疗以及对症综合治疗。

外科的任务是协助解除急性肠梗阻和清除顽固性病灶。

常用的手术包括急性肠梗阻的减压，自由型肠穿孔的引流，顽固性肠梗阻的短路旷置，与局限性孤立病灶的切除。

（一）治疗原则
消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。

（二）治疗策略
1.一般治疗
应多休息，避免合并其他感染。

应予以营养价高、各种维生素充足及少渣饮食；肠道不全梗阻时，应进食流质或半流质食物；肠梗阻
明显时，应暂禁食。

2.药物治疗
包括抗结核治疗、肾上腺皮质激素治疗。

（1）结核性腹膜炎化学治疗：
治疗原则是早期、规律、全程、适量、联合。

1）标准化疗方案：
一般应用链霉素（SM）+异烟肼（INH）+乙胺丁醇（EB）［或对氨基水杨酸钠（PAS）］，2～3个月后停SM，继用INH+EB（或PAS）。

剂量：SM为每日20～30mg/kg（最大0.75g/d），INH为每日100mg/kg （最大300mg/d），EB为每日15～25mg/kg，PAS为每日150～200mg/kg （﹤6g/d）。

疗程：INH至少1年半；EB（或PAS）为6～9个月。

2）短程化疗方案：
用链霉素（SM）+异烟肼（INH）+利福平（RFP）+吡嗪酰胺（PZA）强化治疗3个月，其后继用INH+RFP巩固治疗9个月（此期间亦可再加用PZA），剂量：RFP为每日10mg/kg（最大450mg/d），PZA为每日20～30mg/kg，SM、INH剂量同上。

（2）肾上腺皮质激素治疗：
对于渗出型腹膜炎，加用肾上腺皮质激素治疗可促进腹水吸收及减少粘连发生，效果良好。

一般用泼尼松，剂量1mg/（kg·d），不超过每天30mg，疗程约3～4周。

若有肠结核，慎用激素，以免增加
肠穿孔机会。

3.输血或血浆
对于中毒症状严重或并发营养不良、贫血及恶病质的病例，多次小量输血可收到良好效果。

4.手术治疗
适应证包括：
（1）并发完全性或不完全性急性肠梗阻或慢性肠梗阻而治疗不缓解。

（2）肠穿孔并发急性腹膜炎或局限性化脓性腹膜炎，经抗生素治疗无效。

（3）肠瘘经加强营养或抗结核治疗未闭合者。

（4）结核性腹膜炎诊断不明确且与腹腔内肿瘤或急腹症鉴别有困难者均可剖腹探查。