癌症与血栓 肿瘤专家共识

血液淤滞
肿瘤相关：
卧床 体弱 瘤栓 瘤压迫
细胞因子伤内皮
概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00 0.80 Probability of Death 0.60 恶性肿瘤 0.40
入院后183天内的死亡机率
DVT/PE 和恶性肿瘤
单纯DVT/PE
0.20
非恶性肿瘤 0.00
0 20 40 60 80 Number of Days 100 120 140 160 180
PE治疗——中国专家共识
PE治疗流程
是 PESI评 分≤85 （低风险） 肺栓塞严 重程度指 数评分 （PESI） 入院时： 抗凝治疗禁忌 否
紧急处理 抗凝治疗 考虑截肢术治疗或短期住院
IVC滤器
频繁随访临床 状态或抗凝禁 忌的变化
缓解
未缓解
紧急处理 抗凝治疗
是 正常 抗凝治疗禁忌
概述：流行病学
肿瘤相关VTE 1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首次报道
癌症患者合并静脉血栓性栓塞症
Armand Trousseau
MD
概述：发病机制
肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈 生长 侵蚀 转移 新生血管 肿瘤细胞 促凝 纤溶－抗纤溶 生长因子 细胞因子
1. Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 2. Paolo P.Lancet 2005;6:401-410 3. AY.Circulation.2003.
肝素或低分子肝素 预防静脉血栓栓塞META分析
显著性降低DVT和PE
肝素与低分子肝素对比预防VTE/PE 效果无差异,后者发生大出血较少
如果没有抗凝禁忌症，癌症住院病人 应接受抗凝药物以预防静脉血栓栓塞的发生
VTE预防：住院患者（卧床≥4天）
住院患者的VTE预防
风险人群 诊断检查
首次诊断检查：
内科教学病例查房
癌症与血栓形成
风险，预防，治疗
中山大学肿瘤医院内科
病情简介
• 男，24岁，诊断纵隔恶性生殖细胞肿瘤，非精原 性，IIIC期，PS1分
• Ht 168cm, Wt 60 kg
• 无出血倾向，血常规、凝血功能正常 • 在当地医院计划在门诊行CTX+ADM+VCR化疗， 留置深静脉置管
问题一
问题一
不需卧床的患者化疗期间是否需要进行VTE的预 防性治疗？ • 不常规推荐
病情简介
• 该患者在当地医院留置深静脉置管，行 CTX+ADM+VCR化疗2程 • 化疗2程后肿瘤SD, 出现左上臂肿胀，疼痛 • 血管彩超提示：左锁骨下静脉、上臂深静脉血栓
问题2
针对血栓下一步的治疗？
• A 溶栓治疗 • B 抗凝治疗 • C 放置腔静脉滤网
不需卧床的患者化疗期间是否需要进行VTE的预 防性治疗？ • A 需要
• B 不需要
概述：定义
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，
导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)
• 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) • 肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE)
• 腓肠静脉
抗凝治 疗禁忌
否
抗凝治疗 进展 追踪最初一周 的DVT进展 禁忌症持 续存在
否
是
是
无进展
IVC滤器
• 上肢静脉 • 上腔静脉 （SVC）
否 抗凝治疗 禁忌 是
• 抗凝治疗 • 在适宜的大面积DVT患者，考虑导 管直接药物联合溶栓治疗 随访直至禁忌症消除或DVT进展
重新评估抗凝治 疗的风险/效益
问题3
抗凝治疗的选择？
• A 普通肝素 • B 维生素K拮抗剂(华法令） • C 低分子肝素 • D 人工合成戊糖（X因子抑制剂）
诊断：临床表现
典型症状
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
• 局部触痛、红斑 • 坚硬条索 • 超声检查DVT阴性
深静脉血栓形成 (DVT)
• 疼痛 • 静脉血栓所致同侧
肺栓塞 (PE)
以往的标准治疗
低分子肝素代替华法林？
Why？ When？How？
与化疗及抗生素等 药物的相互作用 对OAC药物的耐受性 导致VTE复发和出血的 几率增加
对癌症患者长期 进行华法林治疗 面临的问题
因血小板异常等副作用 导致的治疗频繁中断
要求及时监控INR
CLOT：Landmark Cancer/VTE Trial
DVT治疗——中国专家共识
DVT治疗流程
DVT部位
• 盆腔静脉 • 腘静脉 • 下腔静脉 • 股静脉 • 骶静脉 否
DVT治疗
• 抗凝治疗 • 巨大DVT者酌情导管引导下药物溶栓 • GCS 否 是 IVC滤器 禁忌症持 续存在 是 抗凝治疗 考虑滤器拆除 如有临床必要，可重 新评估
抗凝治疗 禁忌
(Comparison of LMWH versus Oral anticoagulant Therapy）
• 首次比较了LMWH与OAC药物分别在对癌症患者 VTE进行长期治疗
LMWH：低分子量肝素 OAC：口服抗凝药
CLOT：Landmark Cancer/VTE Trial
LMWH，s.c,每天1次 200IU/kg 1个月 150IU/kg 5个月
凝血系统
概述：发病机制
Rudolf Virchow (1821-1902)
Virchow’s理论(血栓形成三要素）
高凝状态
血管壁损伤
血液淤滞
概述：发病机制
Virchow’s理论(血栓形成三要素）
高凝状态
肿瘤相关：
促凝因子 细胞因子 促凝反应
血管壁损伤
肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌药损伤内皮
DVT治疗——中国专家共识
DVT治疗流程
DVT部位
• 盆腔静脉 • 腘静脉 • 下腔静脉 • 股静脉 • 骶静脉 否
DVT治疗
• 抗凝治疗 • 巨大DVT者酌情导管引导下药物溶栓 • GCS 否 是 IVC滤器 禁忌症持 续存在 是 抗凝治疗 考虑滤器拆除 如有临床必要，可重 新评估
抗凝治疗 禁忌
16.00%
8.10% 6% 4%
P=0.002 P>0.05
LMWH组 OAC组
VTE复发率
出血
结 论： 6个月期间，低分子量肝素 治疗癌症患者VTE复发显著低于口 服抗凝药，并且无增加出血危险。
J Clin Oncol，2005．23(10)：2123－2129
治疗已形成的VTE和防止VTE复发指引
随访6个月
急性DVT或者 PE患者（N=676）
LMWH，s.c,200IU/kg, 5～7天，OAC 6个月
第6个月
第12个月 主要终点：VTE复发率、出血 次要终点：OS
J Clin Oncol，2005．23(10)：2123－2129
CLOT：Landmark Cancer/VTE Trial
1 3 3
• PE: 老年患者年死亡率达 39%
• DVT: 老年患者年死亡率达 21%
PE是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4
1. 2. 3. 4. ACS. Breast cancer facts and figures. 2001. Anderson, et al. Arch Intern Med 1991. Kniffin WD Jr, et al. Arch Intern Med 1994;154(8):861-6. Clagett, et al. Chest 1995;108:312S-334S.
初步预防
预防性抗凝治疗 ±间歇式气压装置 （IPC） ±间歇性弹力袜 （GCS）
•病史和体检
•全血细胞计数(CBC) • 成年患者 • 诊断癌症或临 床可疑癌症 和血小板计数 •凝血酶原时间(PT) •活化部分促凝血酶原 激酶时间(aPTT) •血清肌酐 抗凝治疗 禁忌
否
出院后 VTE预防
是
机械性预防 •IPC±GCS
• 不明原因呼吸急促 • 胸痛
肢体远端水肿，沉
重感，或锁骨上区 水肿
• 心动过速
• 情绪不安 • 晕厥
• 氧饱和度下降
诊断：影像学检查
DVT/SVT • 静脉超声
• 多普勒静脉超声检查是初步诊 断DVT的首选静脉影像学方法。 • 多普勒超声可以进行静脉加压 分析和静脉血流多普勒成像， 目前认为血管加压检查评估更 权威。
Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285
肿瘤患者发生VTE的高危因素
肿瘤类型与分期
概述：流行病学
肿瘤类型与PE
• 北京协和医院曾回顾2002－2008年间
43,967例实体恶性肿瘤住院患者
肺栓塞发生率 • 120例(0.27%)发生肺栓塞
Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al. Solid malignancies complicated with pulmonary embolism: clinical analysis of 120 patients. Chin Med J, 2010;123(1):29-33.
• 器官出血风险
– – – – 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓损伤 近期行有高出血风险的大手术 脊髓麻醉和腰麻穿刺 高跌倒风险（头颅外伤）
非卧床的癌症病人在化疗期间是否需要 接受VTE的预防性抗凝治疗？
门诊接受化疗的癌症病人的静脉血栓栓塞预防的RCT
抗凝药物预防治疗存在的问题
• 非卧床的癌症病人在化疗期间不推荐常规抗凝预防VTE • 沙利度胺/雷利度胺治疗的MM病人可接受LMWH预防VTE • 留置中心静脉置管的患者不常规推荐预防VTE治疗
腔静脉滤网仅适用于有抗凝禁忌症或者 LMWH充分治疗后VTE复发患者
DVT治疗——中国专家共识
DVT治疗流程
DVT部位
• 盆腔静脉 • 腘静脉 • 下腔静脉 • 股静脉 • 骶静脉 否
DVT治疗
• 抗凝治疗 • 巨大DVT者酌情导管引导下药物溶栓 • GCS 否 是 IVC滤器 禁忌症持 续存在 是 抗凝治疗 考虑滤器拆除 如有临床必要，可重 新评估
治疗相关因素
化疗药物因素
沙利度胺治疗骨髓瘤
贝伐单抗
血小板
白细胞
风险模型
风险模型
低危
中危
高危
癌症病人静脉血栓栓塞的预防和治疗 ASCO指南
住院的肿瘤患者是否需要常规 使用抗凝治疗预防VTE?
预防性抗凝治疗显著降低住院患者VTE
依诺肝素,克赛
达肝素,速避凝
磺达肝癸钠，安卓 人工合成戊糖，抑制Xa因子
VTE = DVT + PE 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
概述：定义
• DVT/SVT综合征
– – – – – 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡
• 血栓脱落
肺栓塞
概述：流行病学
VTE是主要致死性疾病之一
• VTE的年死亡人数是乳腺癌或艾滋病死亡数的4-5倍1,2 • 美国每年肺栓塞症（PE）约30万人死亡1 • VTE住院患者致死率12%
• 腓肠静脉
抗凝治 疗禁忌
否
抗凝治疗 进展 追踪最初一周 的DVT进展 禁忌症持 续存在
否
是
是
无进展
IVC滤器
• 上肢静脉 • 上腔静脉 （SVC）
否 抗凝治疗 禁忌 是
• 抗凝治疗 • 在适宜的大面积DVT患者，考虑导 管直接药物联合溶栓治疗 随访直至禁忌症消除或DVT进展
重新评估抗凝治 疗的风险/效益
《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识》
预防与治疗：抗凝药物的使用禁忌
• 活动性出血
– 慢性、显性出血>48小时 – 活动性出血，24小时内输血多于2U(800ml)
• 凝血功能异常
– – – – 血小板减少（<50×109/L） 血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常） 凝血因子异常（VIII因子缺乏，严重肝病） PT/aPTT升高（不含狼疮抑制剂）
Hale Waihona Puke Baidu
PE • CT血管造影（CTA）
– 初步诊断PE的首选成像方法
• VQ扫描
• 肺血管造影（目前很少用）
• 胸片
• CT扫描
• MRI • 静脉造影
肿瘤患者治疗VTE的目标
• 防治致命性的PE • 防止VTE加重和复发 • 减少VTE的后遗症，如肺动脉高压，血栓后综合 征等 • 避免大出血等合并症 • 减少药物治疗之间的相互作用和饮食的影响 • 治疗同时合并的动脉血栓形成 • 降低肿瘤患者死亡率、提高肿瘤患者生活质量
抗凝治疗 禁忌
• 腓肠静脉
抗凝治 疗禁忌
否
抗凝治疗 进展 追踪最初一周 的DVT进展 禁忌症持 续存在
否
是
是
无进展
IVC滤器
• 上肢静脉 • 上腔静脉 （SVC）
否 抗凝治疗 禁忌 是
• 抗凝治疗 • 在适宜的大面积DVT患者，考虑导 管直接药物联合溶栓治疗 随访直至禁忌症消除或DVT进展
重新评估抗凝治 疗的风险/效益