化脓性脑膜炎

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小儿神经系统检查特点
• 小儿处在ห้องสมุดไป่ตู้长发育动态变化过程中 神经系统检查困难
• 前囟的存在 • 神经反射：
新生儿暂时性反射 浅反射 提睾反射4-6个月
腹壁反射 1岁 病理征出现的时间：2岁 • 小儿脑脊液正常值
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临床表现(clinical manifestation)
婴幼儿 起病隐匿 缺乏典型症状和体征
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临床表现(clinical manifestation)
• 发病年龄 90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰 • 季节 肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋
多见
起病情况 急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史 • 各年龄组临床表现有差异 感染病原菌、临床表现
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临床表现(clinical manifestation)
1岁以内婴儿
发病季节 冬末春初
冬春较多
侵入途径 上呼吸道
常继发于上感、 肺炎、中耳炎、 乳突炎、颅脑损 伤后
临床特点
发病急，进 不典型，脑膜刺 展快，多有 激征少，偶有小 瘀点，瘀斑 出血点，易复发
脑脊液特点
混浊，不易 找到细菌
脓性，粘稠不易 流血，极易找到 细菌
并发症
硬膜下积液，脑 积水
流感杆菌 3岁以下 秋季和冬季
化脓性脑膜炎
Purulent meningitis
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目的要求
• 掌握：化脓性脑膜炎诊断和治疗原则 熟悉：
1 化脓性脑膜炎的主要病因、临床表现； 2 化脓性脑膜炎的主要并发症； 3 化脓性脑膜炎的主要辅助检查方法； 4 化脓性脑膜炎的鉴别诊断 • 了解：化脓性脑膜炎的发病机理
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重点内容
• 化脓性脑膜炎的病原学 • 化脓性脑膜炎的脑脊液特点 • 化脓性脑膜炎的诊断和治疗方法
• 硬膜下穿刺 ＞2ml，蛋白定量 ＞400mg/L（确诊依据） • 头颅B超、CT和MRI可协助诊断 • 原因 炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血
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并发症及后遗症 硬膜下积液MRI
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并发症及后遗症
脑室管膜炎（主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿）
• 持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善 • 脑室液培养细菌与脑脊液相同 • 脑室液细胞数 ≥50*106/L，中性粒细胞为主
多见于 肺炎链球菌 流感杆菌脑膜炎
多见于新生儿和小婴儿
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脑积水
脑脊液循环:
室间孔
CSF由侧脑室脉络膜丛产生→侧脑室→ 导水管 中央孔，马、路氏孔
（颅内压增高 脑膜刺激征不明显）
•体温 可高可低，体温不升 •惊厥 不典型 面部、肢体局灶或多灶性抽动、
局部或全身性肌阵挛 •体征 颅内压增高表现不明显
前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离 脑膜刺激征不明显 仅表现为激惹
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几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点
病原菌 脑膜炎球菌
肺炎球菌
好发年龄
各年龄 6月-2岁
临近组织器官感染
中耳炎、乳突炎 直接途径
颅脑外伤及手术、 脑脊膜膨出、皮
肤窦道
血脑屏障 脑膜
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脑膜炎 脑实质炎 颅神经炎 脑室膜炎
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病理 pathology
细菌毒素、炎症细胞因子作用于： • 部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑
组织、脑室管膜、脑脉络膜 • 性质：炎症性血管充血，中性粒
浸润，纤维素渗出血管源性和细 胞毒性脑水肿 • 血管壁坏死——灶状出血 • 闭塞性小血管炎——灶状脑梗塞
年长儿典型临床表现
➢ 症状 感染和脑功能障碍 高热 烦躁不安 皮肤瘀点瘀斑
进行性意识障碍 反复惊厥
➢ 体征 脑膜刺激征
颈项强直 克氏征阳性 布氏征阳性
➢ 颅压增高 症状 头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时 呼吸不规则、瞳孔不等大
体征 前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等
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脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性
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为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远 比成人高？
• 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特 异性抗体，易感的机会较多；
• 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产 生脑膜炎的机会较多；
• 先天发育畸形在儿童期即表现出来。
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发病机制（细菌侵入途经）
呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道
血液（菌血症）
糖定量＜1.68mmol/L，蛋白含量＞400mg/L（确诊依据） • 头颅B超，CT
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并发症及后遗症
• 抗利尿激素异常分泌综合征：
下丘脑受累→抗利尿激素分泌过多→水储留→低钠血症
血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠<110meq/L：昏迷,惊厥
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并发症及后遗症
• 脑积水
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流行性脑脊髓膜炎的瘀斑
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腰椎穿刺
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并发症及后遗症
• 硬膜下积液 • 脑室管膜炎 • 抗利尿激素异常分泌综合征 • 脑积水 • 脑脓肿 • 癫痫、智力低下、听力损伤、视力障碍
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并发症及后遗症
硬膜下积液 发生率 85-90% 15-45%有症状
• 抗生素治疗48-72h后，脑脊液已好转，发热仍不退或退后又复生，颅 内压增高的症状
葡萄球菌
新生儿及 学龄儿
夏季较多
大肠杆菌 新生儿 不定
上呼吸道
上呼吸道、皮 肤化脓性病灶
脐、消化道、 尿布疹、中耳 炎、脊柱裂
症状不典型， 多伴有脓毒血
可有少量出 症，偶有出血 不典型
血点
点，常有皮疹
脓性，涂片 有革兰氏阴 性杆菌
较稠，涂片易 找到细菌
较臭，涂片有 革兰氏阴性杆 菌
硬膜下积液
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流行性脑脊髓膜炎的瘀斑
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CSF Gram stain 肺炎链球菌
• 流感嗜血杆菌
• Strep pneumoniae
脑膜炎球菌
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病因
2、机体的免疫状态 营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先 天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌
3、有否先天发育畸形 脊柱裂、脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道
4、医源性： 脑外科手术、腰穿等
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难点
• 化脓性脑膜炎的发病机制和病理改变
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概述
概念
化脓性脑膜炎是小儿 时期常见的由各种化脓 性细菌所致的中枢神经 系统感染性疾病
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病因
1、常见病原（pathogens）及与年龄的关系 肺炎链球菌（pneumococcus） 脑膜炎球菌（meningococcus） 流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae） ——最常见，占2/3 金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus） 革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌（escherichia coli） ——<2月幼婴和免疫缺陷者多见