化脓性脑膜炎

临近组织器官感染
中耳炎、乳突炎 直接途径
颅脑外伤及手术、 脑脊膜膨出、皮
肤窦道
血脑屏障 脑膜
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脑膜炎 脑实质炎 颅神经炎 脑室膜炎
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病理 pathology
细菌毒素、炎症细胞因子作用于： • 部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑
组织、脑室管膜、脑脉络膜 • 性质：炎症性血管充血，中性粒
浸润，纤维素渗出血管源性和细 胞毒性脑水肿 • 血管壁坏死——灶状出血 • 闭塞性小血管炎——灶状脑梗塞
年长儿典型临床表现
➢ 症状 感染和脑功能障碍 高热 烦躁不安 皮肤瘀点瘀斑
进行性意识障碍 反复惊厥
➢ 体征 脑膜刺激征
颈项强直 克氏征阳性 布氏征阳性
➢ 颅压增高 症状 头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时 呼吸不规则、瞳孔不等大
体征 前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等
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脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性
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CSF Gram stain 肺炎链球菌
• 流感嗜血杆菌
• Strep pneumoniae
脑膜炎球菌
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 病因
2、机体的免疫状态 营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先 天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌
3、有否先天发育畸形 脊柱裂、脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道
4、医源性： 脑外科手术、腰穿等
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临床表现(clinical manifestation)
• 发病年龄 90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰 • 季节 肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋
多见
起病情况 急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史 • 各年龄组临床表现有差异 感染病原菌、临床表现
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临床表现(clinical manifestation)
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难点
• 化脓性脑膜炎的发病机制和病理改变
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概述
概念
化脓性脑膜炎是小儿 时期常见的由各种化脓 性细菌所致的中枢神经 系统感染性疾病
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病因
1、常见病原（pathogens）及与年龄的关系 肺炎链球菌（pneumococcus） 脑膜炎球菌（meningococcus） 流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae） ——最常见，占2/3 金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus） 革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌（escherichia coli） ——<2月幼婴和免疫缺陷者多见
多见于 肺炎链球菌 流感杆菌脑膜炎
多见于新生儿和小婴儿
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脑积水
脑脊液循环:
室间孔
CSF由侧脑室脉络膜丛产生→侧脑室→ 导水管 中央孔，马、路氏孔
葡萄球菌
新生儿及 学龄儿
夏季较多
大肠杆菌 新生儿 不定
上呼吸道
上呼吸道、皮 肤化脓性病灶
脐、消化道、 尿布疹、中耳 炎、脊柱裂
症状不典型， 多伴有脓毒血
可有少量出 症，偶有出血 不典型
血点
点，常有皮疹
脓性，涂片 有革兰氏阴 性杆菌
较稠，涂片易 找到细菌
较臭，涂片有 革兰氏阴性杆 菌
硬膜下积液
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流行性脑脊髓膜炎的瘀斑
1岁以内婴儿
发病季节 冬末春初
冬春较多
侵入途径 上呼吸道
常继发于上感、 肺炎、中耳炎、 乳突炎、颅脑损 伤后
临床特点
发病急，进 不典型，脑膜刺 展快，多有 激征少，偶有小 瘀点，瘀斑 出血点，易复发
脑脊液特点
混浊，不易 找到细菌
脓性，粘稠不易 流血，极易找到 细菌
并发症
硬膜下积液，脑 积水
流感杆菌 3岁以下 秋季和冬季
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为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远 比成人高？
• 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特 异性抗体，易感的机会较多；
• 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产 生脑膜炎的机会较多；
• 先天发育畸形在儿童期即表现出来。
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发病机制（细菌侵入途经）
呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道
血液（菌血症）
化脓性脑膜炎
Purulent meningitis
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目的要求
• 掌握：化脓性脑膜炎诊断和治疗原则 熟悉：
1 化脓性脑膜炎的主要病因、临床表现； 2 化脓性脑膜炎的主要并发症； 3 化脓性脑膜炎的主要辅助检查方法； 4 化脓性脑膜炎的鉴别诊断 • 了解：化脓性脑膜炎的发病机理
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重点内容
• 化脓性脑膜炎的病原学 • 化脓性脑膜炎的脑脊液特点 • 化脓性脑膜炎的诊断和治疗方法
糖定量＜1.68mmol/L，蛋白含量＞400mg/L（确诊依据） • 头颅B超，CT
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并发症及后遗症
• 抗利尿激素异常分泌综合征：
下丘脑受累→抗利尿激素分泌过多→水储留→低钠血症
血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠<110meq/L：昏迷,惊厥
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并发症及后遗症
• 脑积水
• 硬膜下穿刺 ＞2ml，蛋白定量 ＞400mg/L（确诊依据） • 头颅B超、CT和MRI可协助诊断 • 原因 炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血
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并发症及后遗症 硬膜下积液MRI
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并发症及后遗症
脑室管膜炎（主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿）
• 持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善 • 脑室液培养细菌与脑脊液相同 • 脑室液细胞数 ≥50*106/L，中性粒细胞为主
（颅内压增高 脑膜刺激征不明显）
•体温 可高可低，体温不升 •惊厥 不典型 面部、肢体局灶或多灶性抽动、
局部或全身性肌阵挛 •体征 颅内压增高表现不明显
前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离 脑膜刺激征不明显 仅表现为激惹
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几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点
病原菌 脑膜炎球菌
肺炎球菌
好发年龄
各年龄 6月-2岁
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小儿神经系统检查特点
• 小儿处在生长发育动态变化过程中 神经系统检查困难
• 前囟的存在 • 神经反射：
新生儿暂时性反射 浅反射 提睾反射4-6个月
腹壁反射 1岁 病理征出现的时间：2岁 • 小儿脑脊液正常值
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临床表现(clinical manifestation)
婴幼儿 起病隐匿 缺乏典型症状和体征
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流行性脑脊髓膜炎的瘀斑
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腰椎穿刺
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并发症及后遗症
• 硬膜下积液 • 脑室管膜炎 • 抗利尿激素异常分泌综合征 • 脑积水 • 脑脓肿 • 癫痫、智力低下、听力损伤、视力障碍
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并发症及后遗症
硬膜下积液 发生率 85-90% 15-45%有症状
• 抗生素治疗48-72h后，脑脊液已好转，发热仍不退或退后又复生，颅 内压增高的症状