良性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕

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马芙蓉 （主任医师 ） 北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科

汪敏 （副主任医师 ） 北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科

良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo , BPPV ）是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。当头部运动到某一特定位置时可诱发短暂的眩晕，并伴有眼震和自主神经症状。可见于各年龄段，老年人多见。该病具有自限性。最常累及的半规管为后半规管（占80%～90%），其次为外半规管（占10%），最少受累的是上半规管（占2%）。

西医学名：

良性阵发性位置性眩晕英文名称： benign positional paroxysmal vertigo , BPPV 所属科室： 五官科 - 传染性： 无传染性

目录

发病原因

其发病原因可以是原发性的，也可以是继发性的，临床上以原发性多见。继发性的常见于头部外伤后、梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋或内耳手术后。

发病机制

目前认为良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是由于椭圆囊斑上的耳石（碳酸钙结晶，通常附着在耳石膜上）脱落，进入到半规管内，耳石在头位变化时在半规管内游动，引发的具有特征性临床表现的一类疾病。BPPV最具特征性的表现是眼震，脱落的耳石累及不同半规管，诱发的眼震不同，水平半规管BPPV为水平眼震；后半规管和上半规管BPPV的眼震有两种成分：垂直和旋转两种成分。

有关良性阵发性位置性眩晕的发病机制，目前较为流行的是嵴顶结石症学说和管结石症学说。两种学说最根本的区别在于耳石是粘附于壶腹嵴顶处还是游浮在半规管内。

嵴顶结石症学说

早在1969，Schuknechtsh 就提出椭圆囊退变的耳石碎片粘附到后半规管的壶腹嵴，使其对重力敏感，即嵴顶结石症理论。他研究了生前患BPPV

患者的颞骨，发现有位觉砂样物质沉积于后半规管的壶腹嵴顶处。粘附于壶腹嵴的耳石碎片明显增加了嵴顶的密度，当头位改变使受累耳在下位时，会产生后半规管壶腹嵴顶的异常偏斜，引发眩晕和眼震。

管结石症学说

1979年，Hall等人提出管结石症学说，退变的耳石碎片并未粘附到后半规管壶腹嵴顶，而是游浮在内淋巴液中，头位处于激发位置时，耳石碎片由于重力作用向下沉浮，由此引起内淋巴液的运动，牵引壶腹嵴，引发眩晕和眼震。

临床分型

按照耳石脱落的部位分类

1. 后半规管BPPV

2. 水平半规管BPPV

3. 上半规管BPPV

4. 混合型BPPV

临床上以后半规管BPPV最常见，其次为水平半规管BPPV，而上半规管BPPV和混合型BPPV临床上比较少见。

按照发病机制分类

BPPV 又分为管结石症和壶腹嵴顶结石症，管结石症是BPPV最常见的类型。

管结石症的临床特点：

1. 当头位处于激发位后，有1～40s的潜伏期，之后才出现眩晕；

2. 眼震与眩晕的潜伏期相同；

3. 眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，持续时间不超过60s；

壶腹嵴顶结石症的临床特点：

1. 当头位处于激发体位时立即出现眩晕；

2. 激发体位不改变，眩晕和眼震就持续存在。

这种类型的BPPV相对少见，它可发生于后半规管，也可发生于水平半规管。

诊断

良性阵发性位置性眩晕诊断过程中，病史采集非常重要，详细完整的病史能够凸现BPPV的特点，患者会叙述在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现短暂眩晕。临床上遇到有这类主诉患者时，就要进行变位试验，有条件的医院，变位试验最好在视频眼震图上进行观察，变位试验是诊断BPPV，尤其是诊断后半规管BPPV的金标准。

诊断要点

主要包括以下四点：反复发作性眩晕，眩晕往往在体位变化时诱发，眩晕持续时间一般小于1分钟，同时要注意除外其它眩晕疾病。

诊断BPPV的变位试验：

1. Dix-Hallpike试验：

是确定后半规管或上半规管BPPV常用的方法。眩晕和眼震的出现具有潜伏期和疲劳性。具体操作步骤如下（以右侧为例）：

患者坐于检查床上，检查者位于病人后方或前方，双手把持其头部，向右转45度，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30度，头位始终保持45度不变，观察眩晕和眼震情况。由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30秒。后半规管BPPV患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震。眼震为垂直扭转性，眼震快相垂直于头顶（上跳性眼震），同时快相向测试耳，即向地性眼震。上半规管BPPV，为患耳向上时可诱发出眩晕和眼震，眼震为垂直扭转性，眼震快相向下（向足侧，下跳性眼震），同时会看到朝向对侧（背地性眼震或离地性眼震）的扭转成分。

2. 滚转试验

是确定水平半规管BPPV常用的方法。具体操作步骤如下：

病人平卧于检查床上，头前倾30度，可以根据患者的病情和检查者的

习惯，首先向左侧还是右侧快速转头。每个位置均要注意观察眼震，并记录眼震的方向和持续时间，水平半规管BPPV为水平方向眼震。以右侧水平半

规管管结石症为例，向双侧转头均可出现向地性眼震，但以右侧转头时眩晕和眼震更为明显，据此来判断侧别。而水平半规管壶腹嵴顶结石症患者，患耳向上或向下时，眼震方向为背地性眼震（离地性眼震）。

治疗

良性阵发性位置性眩晕的治疗包括手法复位、药物辅助治疗、前庭康复和手术治疗。

手法复位

目前耳石复位法是良性阵发性位置性眩晕治疗的首选方法，同时也可以配合必要的药物治疗。手法复位的患者，大部分可以一次治愈（有效率可达75%～90%），成功治疗取决于正确的识别是哪个半规管受累，以及耳石碎片是漂浮于内淋巴液中还是粘附于壶腹嵴。手法复位的目标是将脱落的耳石复位至原先所在位置——前庭部位以缓解眩晕。

药物治疗

药物治疗主要是抑制前庭反应及减轻眩晕引发的呕吐。药物治疗不是根治方法。常用的药物有前庭抑制剂如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。对于极度敏感和焦虑患者，在手法复位前可以考虑使用地西泮。

手术治疗

对于顽固性BPPV的极少数患者，可考虑半规管填塞术和单孔神经（后

壶腹神经）切断术。有报道称后壶腹神经切断术的有效率可高达96%以上。

切断单孔神经切断术可以减轻或缓解眩晕发生。然而该手术可导致感音神经性耳聋，故现在很少采用。而手术则仅仅用于顽固性眩晕发作、手法复位无效的极少数患者。半规管填塞术试图在半规管内填塞骨碎片、纤维组织及筋膜等材料以切断耳石碎片进入半规管的敏感区域。

下面介绍几种临床最常用的耳石复位法。

1. EPLEY耳石复位法：

该项治疗是根据管结石症理论发展起来的，患者经过一系列的头位改变，使悬浮在后半规管或上半规管的耳石碎片最终通过半规管总脚回落至椭圆囊。以右侧为例具体步骤如下：患者取坐位，头向右侧转45度，保持该头

位使患者躺下头部呈悬垂位30度，之后患者经过中度头伸展，头缓慢向左

侧旋转45度，然后患者向左侧卧位同时头部继续向左侧旋转45度，保持该体位1-3分钟，最后缓慢回到坐位同时头部前倾30度。

2. Barbecue翻滚耳石复位法：

根据半规管耳石症学说，以及水平半规管与前庭之间的解剖关系，Baloh 等首先尝试采用患者自仰卧位快速向健侧180度翻滚的方法治疗水平半规管良性阵发性位置性眩晕，但是并未取得预期效果。Lempert等人在此基础上

进行改良，将头部转动范围改为三个连续的90度翻滚（Barbecue翻滚耳石