CRRT技术与选择原则427倪兆慧1复习课程

CRRT的肾性适应症
急性肾衰竭的RRT
重危患者ARF合并以下情况
血液动力学不稳定 液体负荷过重 高分解代谢状态 脑水肿 营养支持或需大量输液 清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）
CRRT的肾性适应症
慢性肾衰竭合并严重并发症
血液动力学不稳定 液体负荷过重，充血性心衰 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变
IHD VS CRRT
IHD 特点
迅速溶质清除 迅速液体清除 迅速纠正电介质紊乱 治疗多种药物中毒 费用相对低 护理,操作要求相对简
单
CRRT优点
缓慢的液体清除,血液 动力学稳定
CRRT的非肾性适应症
肝衰竭或肝移植术后替代治疗
CVVH＋血浆置换
严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF)
严重水中毒（SCUF） 高钾、重度血钠异常（HD/HF) 乳酸性酸中度(HDF)
挤压综合征和横纹肌溶解综合征
CVVH，CVVHDF/血浆置换
急性出血坏死性胰腺炎(HDF) 其他：高热、中毒、肿瘤化疗等
液和透析液之间完全达到平衡 透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率 主要通过超滤清除过多液体
CVVHD原理
QD(1,000-2,500ml/h)
QB
QB
QE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)
弥散清除溶质
CVVHDF
结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的 弥散清除溶质
ARF时肾脏替代方式
间隙性 ❖ IHD
❖ SLED/EDD
持续性
❖ PD ❖ CRRT
SCUF CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF
CRRT的优点
血液动力学稳定
保持稳定的MBP和有效肾灌注
保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注 持续平稳控制氮质血症 有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡 利于静脉内营养支持和药物使用 清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和
QR(1,000-45,000ml/h) QB
Post-filter replacement fluid QB
QE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)
对流（吸附）清除溶质
CVVHD
通过弥散清除溶质 需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-
2.5L/h 透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血
静脉-静脉方法: CVVH,CVVHD,CVVHDF
无需动脉开放 血泵辅助 血流不依赖血压 目前临床主要应用方式
SCUF
低容量的超滤（100－300ml/min)维持液体平衡 无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多
前稀释：
优点：减少滤器凝血，超 滤率大
缺点：经过滤器的血液被 稀释，置换液用量需增加 15%
源自文库 适用于：
.UFR大于10ml/min 需要 大量超滤和高容量血液滤 过时。可减少及预防血液 浓缩而导致的滤器凝血
.病人红细胞压积大于 40%
.出血倾向的病人，减少 抗凝剂用量
后稀释：
优点：无血液稀释， 可减少置换液量，溶 质清除率高
大 分 子
中 分 子
小 分血 子透
双 重吸
血 过附 滤疗
浆
法
灌
血
置
滤流 换
治疗方式
CVV
SCUF CPFA
CAV
CVVHD CVVHFD
CAVHD
HD
CVVH HVHF
CVVHDF
CAVH
CAVHDF
HF
HDF
CRRT治疗
动脉-静脉方法:CAVH,CAVHD,CAVHDF
技术简单 动脉插管 血流依赖于MAP 由于溶质清除较差和动脉插管的并发症目前已少用
通过超滤清除液体 需要置换液和透析液
CVVHDF原理
QR(1,000-2,000ml/h) QB
QD(1,000-2,500ml/h) QB
QE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)
对流和弥散联合清除溶质
置换液的输入：前稀释，后稀释
CRRT技术与选择原则427倪兆 慧1
基本原理
弥散 对流 吸附 超滤
原理与机制
弥散 500
对流 5000
吸附 50000
对流与弥散
吸附
各种净化技术对炎症因子的清除范围
血脂 蛋白
化学毒素 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖水 电解质 水份
(LDL,HDL) 免疫球蛋白 蛋白复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质
缺点：UFR有限，可 能增加凝血危险。
适用：所有无特殊需 要的CRRT治疗
CRRT的应用
CRRT的治疗适应范围已远远超过了 肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重 创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性 胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统， 严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种 危重病救治中的重要支持措施。
SCUF原理
QB
QB
QUF(100-300ml/h)
治疗容量负荷过多,无溶质清除
CVVH
溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤 超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面
积和膜厚度 一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 需要置换液(前稀释和后稀释) 无需透析液
CVVH原理
CRRT的非肾性适应症
SIRS、Sepsis、MODS 清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应： CVVH/CVVHDF
ARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF 心肺手术：SCUF/CVVH
血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺 功能不良
充血性心衰：SCUF 有效清除水钠潴留 有效血容量交感、RAS，血管加压素释放 肾 小管钠重吸收 液体过负荷，组织水肿
MODS有潜在优势 维持内环境稳定，生物相容性好
CRRT的缺点
通路和滤器内凝血，需持续抗凝 滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠
正和液体的清除 肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝
素相关性血小板减少的风险 即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发
症的可能性 价格较昂贵 操作、护理要求高，费时