_吸入性肺炎
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
富脂肺巨噬细胞
支气管肺泡灌洗液胃蛋白酶
误吸的预防
饮食与口腔卫生 留置胃管
胃造瘘术
药物预防
其他措施
饮食与口腔卫生
加强口护治疗后， 老年护理院患者 咳嗽反射阈值明 显改善
Aya Watando，et al. Chest 2004;126;1066-1070
饮食与口腔卫生
严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管
留置胃管
气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、 叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸
痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸；
发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸 出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除 误吸物。
黏膜的损伤，大大降低炎症反应；
Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进 行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的 消散吸收时间明显短于非灌洗组。
An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8
促胃动力药物可加速胃排空, 减少空腹胃容积, 降低吸入 危险 吞咽训练 喉返神经周围埋藏电极, 电刺激喉下和舌骨周围肌肉对 重度吞咽障碍
2.6±4.0 mg/mL
37.1±16.7 mg/mL P<0.05 360 mg/mL P<0.01
吸入肺炎患者： 12.5±3.0 s
Nakajoh K, et al. J Intern Med 2000; 247:39–42
其他
喉部肌电图 吞咽肌电图 食道压的测定
食道pH 监测
吸入性肺炎的常见病原菌
CAP 特殊患者 HCAP和HAP （ 酗酒，糖尿病）
金葡菌 肺炎克雷伯杆菌 埃希氏菌属 厌氧菌 金葡菌 铜绿假单孢菌 肺炎克雷伯杆菌 厌氧菌 埃希氏菌属 大肠杆菌 阴沟沙雷菌 其他革兰氏阴性杆菌
肺炎链球菌 Sp消化球菌 Sp消化链球菌 微需氧链球菌 产黑色素杆菌 Sp类菌 Sp链球菌
脑血管意外的患者最适合进食泥状食物 适当的进食体位可显著提高吞咽安全性, 一般认为躯干 与地面角度> 45 最安全。 对咀嚼吞咽不畅者在每次进餐后清洁口腔, 防止食物残 渣及口腔分泌物滞留口腔引起口腔炎或误吸; 鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁, 生活能自理的患者, 每日早、晚各漱口1次。
Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005
吸入性肺炎主要致病菌
G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%） 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）
G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.
胃食管反流病
呼吸道表现：慢性声嘶，夜间发作的非过敏性喘息，慢性 咳嗽及持续的打嗝。
LES张力下降。
伴有误吸GERD患者UES张力较无误吸患者低。
引起酸性误吸。
吸入性肺炎死亡率
吸入性肺炎死亡率为 20 -65%。 病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。 老年CAP死亡的独立危险因素。
（其他危险因素包括：低血压，低的 PaO(2)/FIO(2) 指数， 高的肺炎得分率，严重的充血性心力衰竭 ）
Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:1613–1616 Fujiki R et al.J Infect Chemother. 2007;13(3):157-65
误吸的病因
神经肌肉性
吞咽困难（Dysphagia）
胃食管反流病（GERD）
机械性 医源性
Oral preparatory
Oral
Pharyngeal
Esophageal
吞咽困难的症状
是一个症状，不是疾病
误吸是吞咽困难主要的且严重的临床特点
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.
留置胃管
正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重
要治疗方法之一。 • 每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确； • 管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲150-300ml,保持床头高 位1-2h，以防食物反流； • 每隔 4h 观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若>150ml 应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；
CONTRASTING FEATURES OF ASPIRATION PNEUMONITIS AND ASPIRATION PNEUMONIA
1.Mendelson 综合征是指少量的酸性物
质吸入肺内引起的严重肺损伤,常发生在
禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者 2、对于气管内吸入低酸性胃液(pH<2.5)
吸入性肺炎的治疗
呼吸困难者应进行氧疗； 目睹误吸时，尽量吸净上气道异物；
尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物；
吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管
内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。
激素？？ 争议
吸入性肺炎的治疗
常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及 时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管
胃造瘘及空肠造瘘
胃造瘘( PEG) 及胃空肠管置入术均不能减 少吸入性肺炎的发生率 经皮内镜空肠造口术可显著减少有高度吸 入危险患者的吸入事件和吸入性肺炎的发 生率
药物预防及其他
血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)类药物
对严重吞咽困难和误吸者建议应用ACE I类药物, 即使血压正常亦应常规使用
10秒内喝10ml或30ml水。正常情况下应没有暂停。
10ml检验法敏感性及特异性分别是71.4%及70.8%。 吞咽激发试验因无需患者配合，更为实用。
电视X线透视吞咽功能检查(VFSS) Videofluorographic swallowing study
用于诊断吸入和吞咽问题的标准方法：使用的介质有
钡剂和泛影葡胺
用于吞咽的解剖和生理功能及确定治疗策略 Splaingard 报道VFSS 发现42%吸入，40-70% 隐匿吸入
咳嗽反射评估
咳嗽反射评估 枸橼酸或柠檬酸吸入刺激试验。
吞咽时间的延长，咳嗽刺激阈值增加
吞咽时间 柠檬酸的阈值浓度
正常对照：
智呆患者：
1.2±0.1 s
5.2±0.6 s
经皮胃造瘘
经皮空肠造瘘
ຫໍສະໝຸດ Baidu
医源性
气管插管及气管切开 一个研究显示71.4%的
胃肠营养的机械通气患
者会出现误吸。
医源性
全身麻醉 急诊手术麻醉误吸发生率高。
产科及儿科手术麻醉误吸发生率为3~10//10000人。
Beatrice Beck-Schimmer and John M. Bonvini. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol 2011;28
化学性
Aspiration pneumonitis （Mendelson’s Syndrome） Aspiration pneumonia 吸入性肺炎 窒息（Chock） 肺不张（Atelectasis） 肺纤维化 机化性肺炎
细菌性
阻塞性 慢性吸收 不良性
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.
吸入性肺炎
魏 勇 四川大学华西医院呼吸内科
误吸（Aspiration）
进食(或非进食)时在吞咽过程中有液体或固体食 物(甚至还可包括分泌物或血液等)进入到声门以 下的气道。 微量误吸（Microaspiration） 大量误吸（Macroaspiration）
Aspiration Syndromes
护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18%。
在美国，吸入性肺炎是HAP的最常见的原因，住院患者 中发生率为4 ～8/1,000。 在住院老年肺炎中占15% ～23%。
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665–671. Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:1613–1616
引起的急性吸入性肺水肿,呈现急性哮喘
样发作,明显发绀,甚至造成死亡者称为 Mendelson综合征
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665–671.
吸入性肺炎发病率
在CAP中占5% ～15%。
上述混合感染占 55% •患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大。 •在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%～100%
1.Ali A., et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized eldly. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654. 2.A.Petroianni, et al. Aspiration pneumonia: Pathophysiological aspects, prevention and management. Panminerva Med 2006;48:231-9
吸入性肺炎诊断
误吸后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；
误吸36～48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出 性病变； 白细胞总数或分类的改变； 出现脓痰；
经气管吸出物发现细菌病原体。
不能区分化学性或细菌性炎症
误 区
不能准确判断病原菌 认为所有的误吸均导致细菌性肺炎
认为只有目睹误吸发生才能诊断吸入性肺炎
幽门功能失调可引起十二指肠内容物反流，可能导致慢性 碱性反流性食管炎及慢性误吸。
机械性病因
路易氏咽喉炎 咽喉壁感染 Zenker’s憩室 食管的肿瘤 食管裂孔疝 贲门失弛缓 外伤 食管气管瘘
医源性
非经口胃肠营养 经鼻置管
（鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管）
中风幸存者50%存在吞咽困难，而75%吞咽困 难的患者存在误吸。约有三分之一到一半的误 吸患者没有症状及反射性咳嗽。
进食液体食物比固体食物增加46%误吸的可能
10~20%的PM患者出现吸入性肺炎。
长期微量吸入与SS患者肺间质病变相关。 以硬化及肌炎改变为主的MCTD患者可 出现误吸。
干燥综合征因唾液减少出现吞咽困难。
医源性
头颈部肿瘤治疗 反复吸痰治疗
无创通气
吞咽功能评估方法
吞咽激发试验（Swallowing provocation test）
在上咽部注射0.4ml或2ml蒸馏水，3S内出现吞咽为正常。
使用0.4ml水检验时敏感性及特异性分别是100%及83.8%。
吞水试验（water swallowing test）
支气管肺泡灌洗液胃蛋白酶
误吸的预防
饮食与口腔卫生 留置胃管
胃造瘘术
药物预防
其他措施
饮食与口腔卫生
加强口护治疗后， 老年护理院患者 咳嗽反射阈值明 显改善
Aya Watando，et al. Chest 2004;126;1066-1070
饮食与口腔卫生
严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管
留置胃管
气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、 叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸
痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸；
发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸 出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除 误吸物。
黏膜的损伤，大大降低炎症反应；
Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进 行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的 消散吸收时间明显短于非灌洗组。
An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8
促胃动力药物可加速胃排空, 减少空腹胃容积, 降低吸入 危险 吞咽训练 喉返神经周围埋藏电极, 电刺激喉下和舌骨周围肌肉对 重度吞咽障碍
2.6±4.0 mg/mL
37.1±16.7 mg/mL P<0.05 360 mg/mL P<0.01
吸入肺炎患者： 12.5±3.0 s
Nakajoh K, et al. J Intern Med 2000; 247:39–42
其他
喉部肌电图 吞咽肌电图 食道压的测定
食道pH 监测
吸入性肺炎的常见病原菌
CAP 特殊患者 HCAP和HAP （ 酗酒，糖尿病）
金葡菌 肺炎克雷伯杆菌 埃希氏菌属 厌氧菌 金葡菌 铜绿假单孢菌 肺炎克雷伯杆菌 厌氧菌 埃希氏菌属 大肠杆菌 阴沟沙雷菌 其他革兰氏阴性杆菌
肺炎链球菌 Sp消化球菌 Sp消化链球菌 微需氧链球菌 产黑色素杆菌 Sp类菌 Sp链球菌
脑血管意外的患者最适合进食泥状食物 适当的进食体位可显著提高吞咽安全性, 一般认为躯干 与地面角度> 45 最安全。 对咀嚼吞咽不畅者在每次进餐后清洁口腔, 防止食物残 渣及口腔分泌物滞留口腔引起口腔炎或误吸; 鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁, 生活能自理的患者, 每日早、晚各漱口1次。
Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005
吸入性肺炎主要致病菌
G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%） 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）
G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.
胃食管反流病
呼吸道表现：慢性声嘶，夜间发作的非过敏性喘息，慢性 咳嗽及持续的打嗝。
LES张力下降。
伴有误吸GERD患者UES张力较无误吸患者低。
引起酸性误吸。
吸入性肺炎死亡率
吸入性肺炎死亡率为 20 -65%。 病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。 老年CAP死亡的独立危险因素。
（其他危险因素包括：低血压，低的 PaO(2)/FIO(2) 指数， 高的肺炎得分率，严重的充血性心力衰竭 ）
Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:1613–1616 Fujiki R et al.J Infect Chemother. 2007;13(3):157-65
误吸的病因
神经肌肉性
吞咽困难（Dysphagia）
胃食管反流病（GERD）
机械性 医源性
Oral preparatory
Oral
Pharyngeal
Esophageal
吞咽困难的症状
是一个症状，不是疾病
误吸是吞咽困难主要的且严重的临床特点
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.
留置胃管
正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重
要治疗方法之一。 • 每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确； • 管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲150-300ml,保持床头高 位1-2h，以防食物反流； • 每隔 4h 观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若>150ml 应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；
CONTRASTING FEATURES OF ASPIRATION PNEUMONITIS AND ASPIRATION PNEUMONIA
1.Mendelson 综合征是指少量的酸性物
质吸入肺内引起的严重肺损伤,常发生在
禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者 2、对于气管内吸入低酸性胃液(pH<2.5)
吸入性肺炎的治疗
呼吸困难者应进行氧疗； 目睹误吸时，尽量吸净上气道异物；
尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物；
吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管
内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。
激素？？ 争议
吸入性肺炎的治疗
常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及 时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管
胃造瘘及空肠造瘘
胃造瘘( PEG) 及胃空肠管置入术均不能减 少吸入性肺炎的发生率 经皮内镜空肠造口术可显著减少有高度吸 入危险患者的吸入事件和吸入性肺炎的发 生率
药物预防及其他
血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)类药物
对严重吞咽困难和误吸者建议应用ACE I类药物, 即使血压正常亦应常规使用
10秒内喝10ml或30ml水。正常情况下应没有暂停。
10ml检验法敏感性及特异性分别是71.4%及70.8%。 吞咽激发试验因无需患者配合，更为实用。
电视X线透视吞咽功能检查(VFSS) Videofluorographic swallowing study
用于诊断吸入和吞咽问题的标准方法：使用的介质有
钡剂和泛影葡胺
用于吞咽的解剖和生理功能及确定治疗策略 Splaingard 报道VFSS 发现42%吸入，40-70% 隐匿吸入
咳嗽反射评估
咳嗽反射评估 枸橼酸或柠檬酸吸入刺激试验。
吞咽时间的延长，咳嗽刺激阈值增加
吞咽时间 柠檬酸的阈值浓度
正常对照：
智呆患者：
1.2±0.1 s
5.2±0.6 s
经皮胃造瘘
经皮空肠造瘘
ຫໍສະໝຸດ Baidu
医源性
气管插管及气管切开 一个研究显示71.4%的
胃肠营养的机械通气患
者会出现误吸。
医源性
全身麻醉 急诊手术麻醉误吸发生率高。
产科及儿科手术麻醉误吸发生率为3~10//10000人。
Beatrice Beck-Schimmer and John M. Bonvini. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol 2011;28
化学性
Aspiration pneumonitis （Mendelson’s Syndrome） Aspiration pneumonia 吸入性肺炎 窒息（Chock） 肺不张（Atelectasis） 肺纤维化 机化性肺炎
细菌性
阻塞性 慢性吸收 不良性
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.
吸入性肺炎
魏 勇 四川大学华西医院呼吸内科
误吸（Aspiration）
进食(或非进食)时在吞咽过程中有液体或固体食 物(甚至还可包括分泌物或血液等)进入到声门以 下的气道。 微量误吸（Microaspiration） 大量误吸（Macroaspiration）
Aspiration Syndromes
护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18%。
在美国，吸入性肺炎是HAP的最常见的原因，住院患者 中发生率为4 ～8/1,000。 在住院老年肺炎中占15% ～23%。
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665–671. Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:1613–1616
引起的急性吸入性肺水肿,呈现急性哮喘
样发作,明显发绀,甚至造成死亡者称为 Mendelson综合征
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665–671.
吸入性肺炎发病率
在CAP中占5% ～15%。
上述混合感染占 55% •患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大。 •在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%～100%
1.Ali A., et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized eldly. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654. 2.A.Petroianni, et al. Aspiration pneumonia: Pathophysiological aspects, prevention and management. Panminerva Med 2006;48:231-9
吸入性肺炎诊断
误吸后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；
误吸36～48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出 性病变； 白细胞总数或分类的改变； 出现脓痰；
经气管吸出物发现细菌病原体。
不能区分化学性或细菌性炎症
误 区
不能准确判断病原菌 认为所有的误吸均导致细菌性肺炎
认为只有目睹误吸发生才能诊断吸入性肺炎
幽门功能失调可引起十二指肠内容物反流，可能导致慢性 碱性反流性食管炎及慢性误吸。
机械性病因
路易氏咽喉炎 咽喉壁感染 Zenker’s憩室 食管的肿瘤 食管裂孔疝 贲门失弛缓 外伤 食管气管瘘
医源性
非经口胃肠营养 经鼻置管
（鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管）
中风幸存者50%存在吞咽困难，而75%吞咽困 难的患者存在误吸。约有三分之一到一半的误 吸患者没有症状及反射性咳嗽。
进食液体食物比固体食物增加46%误吸的可能
10~20%的PM患者出现吸入性肺炎。
长期微量吸入与SS患者肺间质病变相关。 以硬化及肌炎改变为主的MCTD患者可 出现误吸。
干燥综合征因唾液减少出现吞咽困难。
医源性
头颈部肿瘤治疗 反复吸痰治疗
无创通气
吞咽功能评估方法
吞咽激发试验（Swallowing provocation test）
在上咽部注射0.4ml或2ml蒸馏水，3S内出现吞咽为正常。
使用0.4ml水检验时敏感性及特异性分别是100%及83.8%。
吞水试验（water swallowing test）