从最新指南看抗血小板药物的使用

2007年NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐
－－什么病人使用？ I IIa IIb III
所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持 剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷
考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量，以更快 达到抑制血小板功能
2007年8月《Circulation》刊登 “ ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI ”
新指南特别强调抗血小板治疗，为什么？
一级预防 ACS急性期处理 二级预防
Libby P. Circ 2001;104:365,
1. 2. 4.
改善生活方式 控制危险因素 他汀类
Percentage with outcome (%) 8 无氯吡格雷预处理 (6.2%)
6 4
38%*
p=0.028 氯吡格雷预处理 (4.0%)
2
0
0
1
2
3 4 随机化后天数
5
6
* 从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件( 心血管死亡/心梗/卒中)的 相对危险度下降 Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232
破裂
血栓
阻塞性血栓 ( STEMI )
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
不同的血栓、不同的临床结局
Platelet Activation
Platelet Aggregation Thrombin Generation
至少使用 1种抗血小板药物 Beta受体阻滞剂 ACE-I & ARB 他汀 /降脂药
PCI患者
CABG患者
药物治疗患者
Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:1212–1215
氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者 的死亡/心梗/卒中发生率
12,563 例
0.14 0.12
A A B
新指南推荐尽早使用氯吡格雷,为什么？
氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现
* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率
0.025 事 件 发 0.020 生 率 0.015
Placebo+ ASA 2.1％
34%
RRR
RR= 0.66 p=0.003
0.010
保守治疗 Antithromboti c Trialists’ Collaboration
CURE
CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR – REACT
CLARITY
COMMIT
COMMIT
ISAR – SWEET
BASKET- LATE
两联抗血小板治疗是所有NSTE-ACS患者的基础治疗
Schafer AI Am J Med 1996;101:199–209
NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 --为什么要用阿司匹林？ 阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率
4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53％
Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:1105–1111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:2045–2048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239–246. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71–86 ECS NSTEACS guideline 2007.
新指南推荐尽早使用氯吡格雷，为什么？
PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理
给予负荷剂量的时间越早，受益越大
10 9 8
无波立维预处理
提前3-6小时给予负荷剂量 8.3% 7.9% 5.8% 38.6 % RRR p = 0.05
死亡/心梗/UTVR(%)
7 6 5
提前6-24 小时给予负荷剂量
A A
B
I
IIa
IIb
III
如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷 剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）
A A B
采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负
上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天 ）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。
2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议
I IIa IIb III • 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林， • 起始负荷剂量160-325 mg (非肠溶) ， • 长期维持剂量为75–100 mg
A
2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议
I IIa IIb III • 患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天， • 如无禁忌，应长期服用
药物治疗
N=7985
0.20 累积风险 (%) 0.20
血运重建
Placebo Clopidogrel
0.15
0.10 0.05 0.0 0
RR: 0.80 (0.69-0.92)
Placebo Clopidogrel
0.15
0.10 0.05
N=4577
RR: 0.82 (0.69-0.96)
0.0 100 200 300 0 100 200 300
临床怀疑ACS
体格检查 ECG 监测,采集血样 持续ST段抬高 非持续性ST段抬高 诊断明确
溶栓 PCI
*如果患者在5天内有可 能进行CABG的话省略氯 吡格雷
ASA, 氯吡格雷*, LMWH, β-受体阻滞剂, 硝酸酯类
高危 低危
ASA
强化：GP IIb/IIIa, 早期介入：冠脉造影
PCI, CABG 或内科治疗取决于临床和造影情况
Injury
Thrombus
Thrombin Activity
新指南特别强调双重抗血小板治疗，为什么？

Anti -ischaemic agents
- Beta –blockers - Nitrates - CCB

Anti –coagulants
– UFH or LMWHs – Fondaparinux – Bivalirudin Anti- platelet agents – ASA – Clopidogrel – IIbIIIa Inhibitors
从2007年NSTE-ACS指南看 抗血小板治疗的进展
上海复旦大学附属中山医院心内科 葛均波
继2002年 ACC/AHA 和 ESC 分别发表关于NSTE-ACS 的治疗指南以来，NSTE-ACS的诊治有多项进展
2007年6月《European Heart Journal》发表 “ ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS ”
安慰剂 + ASA (11.4%)
死亡、心梗和卒中
0.10 0.08 0.06 0.04 0.02
氯吡格雷 + ASA (9.3%)
RRR 20%, p<0.001
0.0
0 3 6 9 12
随访时间 （月）
NEJM 2001; 345: 494
采用保守治疗的NSTEMI/UA患者 与采用介入治疗的患者使用氯吡格雷治疗的获益一致
荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗， 至少持续1个月，最好持续1年
新指南对保守治疗ACS患者的双重抗血小板治疗 也做了有力推荐，为什么？
与采用侵入治疗（PCI和CABG）的患者相比，内科治疗的患 者得到最少的有循证医学证据的药物治疗
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PCI患者 CABG患者 药物治疗患者 至少使用1种抗血小板药物 Beta受体阻滞剂 ACE-I & ARB 他汀/降脂药
A
NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 --为什么要用氯吡格雷？试验依据！
NSTE--ACS
非介入治疗
Antithrombot ic Trialists’ Collaboration
STE--ACS
非介入治疗
PCI
Aபைடு நூலகம்tithrombotic Trialists’ Collaboration
溶栓治疗 Antithromboti c Trialists’ Collaboration
Revascularisation - Urgent PCI


- Early PCI - No / elective PCI
波立维和阿司匹林之间的作用互补
波立维
GP IIb/IIIa 纤维蛋白原 受体
激活
胶原 凝血酶 血栓素A2
COX, 环氧化酶; ADP, 二磷酸腺苷; TxA2, 血栓烷A2
58.8 % RRR p = 0.0028
4
3 2 1 0 0
提前15-24 小时给予负荷剂量
3.5%
7
14
21
28
随机化后天数
UTVR: 紧急目标血管血运重建
0.005
Clopidogrel+ASA 1.4％
0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
随机分组后时间 （小时）
Yusuf S. Circulation 2003;107:966
PCI-
新指南为推荐尽早使用氯吡格雷，为什么？
氯吡格雷减少PCI术前的终点事件发生
• 入院时立即给予氯吡格雷和溶栓治疗 • 部分患者随后进行补救或择期PCI，入院至PCI中位时间为6天
1. 3. 4.
介入 / 溶栓治疗 肝素 / LMWH Beta受体阻滞剂
1.
控制危险因素
Beta受体阻滞剂 ACEI
2. 抗血小板
2. 抗血小板
3. 4. 5.
3. 抗血小板
他汀类
ACS的病理生理学
不同的血栓、不同的临床表现
动脉粥样硬化血栓形成 斑块
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 Mural 血栓 (UA / NSTEMI)
Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:1212–1215
新指南对保守治疗ACS患者的双重抗血小板 治疗也做了有力推荐，为什么？
与采用侵入治疗（PCI和CABG）的患者相比，内科治疗的患者 得到最少的有循证医学证据的药物治疗
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
A A
B
I
IIa
IIb
III
如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量 300～600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础 上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天 ）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负 荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗， 至少持续1个月，最好持续1年
累积风险 (%)
PCI
N=2658
0.20 0.15 Placebo 0.10 Clopidogrel 0.05
0.20 0.15 0.10 0.05 Placebo Clopidogrel
CABG
N=2072
RR: 0.89 (0.71-1.11)
100 200 300
RR: 0.72 (0.57-0.90)
0.0 0 100 200 300 0.0
0
随访时间 (天)
随访时间 (天)
* 主要终点事件:死亡/MI/卒中
Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8.
2007年NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐
－－何时开始使用？ I IIa IIb III
所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持 剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量，以更快 达到抑制血小板功能
第二次肌钙蛋白测定 阳性 两次阴性 应激试验，冠脉造影
1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 18091840.
2007年NSTE ACS指南
对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确！

什么病人使用？ 何时开始使用？


负荷剂量？
持续用药的时间？
特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他 汀类合用、血小板抑制率的检测等等