危重症患者转运指南

患者 龙 XX，男，58岁，因“车祸致伤头部伴全 身多处伤半小时” 入急诊科。入院时神志模糊， 双瞳等大等圆（ 1.0mm ），光反应迟钝，全身酒 味，BP 166/94mmHg，P 107次/分，R 22次/分， SPO2 92%。予开通静脉，吸氧3升/分，监测生命 体征等处理。医嘱立即送CT、B超、X线检查，当 班护士未带任何设备陪同检查，在CT室患者呕吐 胃内容物两次约500ml，护士予以头偏向一侧，保 持呼吸道通畅。
转运的监测和治疗
• 重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创 血压及呼吸频率；
• 转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施；
• 转运途中妥善固定患者，防止意外事件的发生；频繁躁动 者，可适当应用镇痛、镇静剂，但应尽可能保留其自主呼 吸。
• 护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、 监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并记入 病历；
•换用呼吸机仍给予 相同的支持条件
•如做不到，试行替 代参数并观察保证 通气及氧合PaO2≥ 60mmHg,SaO2≥90%
•有效的液体复苏
•必要时使用血管活性 药物
•血流动力学稳定方转 运（SBP≥90mmHg, MAP ≥65mmHg)
•高热惊厥、癫痫控 制发作并预防
•颅内高压处理将至 正常水平
•
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哪些情况禁止转运
• 心跳、呼吸停止。 • 有紧急插管指征，但未插管。 • 血液动力学极其不稳定，未插管。
பைடு நூலகம்
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转运前的准备
药品、设备准备充分
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危重病患者
• 生命体征不稳定 • 昏迷、躁动 • 抽搐 • 气管内插管 • 使用镇静药后有意识抑制等改变 • 带有有创压力监测管 • 静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物
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目录
• 1.转运的目的
• 2.转运的并发症
• 3.转运的风险和干预
• 4.转运流程
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2010《中国重症 02 患者转运指南》
为我们指明了方向
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定义： 危重病患者是指那些有一个或多个系统 功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进 的仪器 ，需要监测和治疗。
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• 床边交接，口头交接，书面交接
• 交接应书面签字确认；
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转运中并发症
1、气管插管移位
2、心率改变
3、SPO2下降
4、药物使用延迟
5、引流管脱出、管道脱开
6、意识改变
7、坠床的危险
8、着凉
重症医学——2010 刘大为，邱海波
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中华医学会重症医学分会
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如何移动气管插管的病人
搬 运
检查导管位置固定 吸痰 镇静 氧气 呼吸囊 呼吸机的准备
前 搬运时保持患者的身体平衡
防止头过度后仰而导致脱管
搬
接呼吸囊或呼吸机 监护 重新确定导管位置
运 适当固定头部 约束四肢
后 密切注意呼吸机的工作状态
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安全转运原则
------安全转运而不致引起病情恶化
转运 越快越好？
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指南的内容
• 转运决策与知情同意； • 转运护送人员； • 转运设备； • 转运方式的选择； • 转运前准备； • 转运的监测与治疗； • 转运交接； • 转运质控与培训； • 重症传染性疾病患者转运的特殊考虑； • 转运人员的安全；
推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床。 推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品
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危重患者转运推荐设备
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危重患者转运推荐药物
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转运方式的选择
转运的并发症
转运前
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转运的目的
转运中
转运后
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指南制订的目的
• 规范重症患者的转运过程，减少不良事件的发生， 提高转运的安全性；
• 为各级医院提供重症患者转运的基本原则，以便 医疗机构根据自身现有资源制订重症患者转运计 划并规范临床实施；
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运送时，床太大，出不了电梯……
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事件反省
这三个案例我们的转运有 问题吗？ 问题在哪儿呢？
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事件反省
存在问题
•转运前你认真评估了吗？ •人员资质是有了，但是 你尽责了吗？ •途中相关物品、器材和 药品你准备了吗？ •转运途中您又去哪了？ •发生特殊病情变化您的 处理方法正确吗……
• 专业转运救护车； • 院内转运设备：便携式监护仪、简易呼吸机、负压吸引装置、
输液泵、充足的氧气（足够全程所需并富裕30分以上）；其中 气道管理、氧气供应、生命体征监护所需设备要特别强调（所 有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面 • 药物：基本的复苏用药，包括肾上腺素和抗心律失常药物。急 救药品和维持生命征所需药品必须准备充分。根据病情配备相 应药物。
•肠梗阻、机械通气 者插鼻胃管
推荐意见：开始转运前应尽可能维持患者呼吸、
循环功能稳定，并针对原发病进行处理。
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转运前的协调
• 与转运相关人员联系。确保运输工具到位，检查所有转运 设备功能良好；
• 与相关科室联系，告知病情、所需设备，出发时间及预计 到达时间；
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案例二
无自主呼吸，血压测不出，即予心肺复苏，经口 气管插管，呼吸机支持呼吸。喉镜下可见喉部及 口腔内有许多分泌物。在ICU18天的抢救治疗，好 转不明显，告知家属预后极差，家属签字自动出 院。
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案例二 三
患者 刘xx，脑出血术后，术后入住脑外科，患者 心跳停止，心肺复苏后主管医师随即要求转入ICU， 推着有创呼吸机转运，进电梯由于床大，呼吸机 体积大，不能顺利进入，最终几分钟后勉强进入， 出电梯时又耗费几分钟，进ICU后心跳已经再次停 止，何时停止不知，再次心肺复苏成功，两天后 死亡。
推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能 保持原有监测治疗措施的连续性 推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录
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转运护送人员
要求
• 至少有1名具备重症护理资格的护士； • 根据病情配备医师或其他专业人员； • 指定转运负责人；
推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人 员完成。
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转运设备
• 重症转运床(重症转运床除具有普通转运床的功能外，还应该 能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、 药品等；转运床应与救护车上的担架系统匹配)
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转运病人的首要任务
• 首要的就是要确保病人的生命，因 此，无论是转运前或是转运中，病 情的观察与处理都应集中于 保持 气道开放 呼吸 循环三个方面
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常见转运中的风险因素
与病情相关的危险因素 循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、心律失常； 呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽 中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁； 其他：出血、高热等； 与设备相关的危险 通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足 输注设备：电池不足、药物不够，静脉通路断开、输液架出现问题等； 监护仪：电池不足、功能异常、干扰、屏膜显示不清； 负压系统：无负压或吸力不够；
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转运前的准备
充足的氧气
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转运前的准备
• 事先充电
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国内危重患者转运现状
2009年成人ICU专科 患者十大安全质量目标之一 ------“提高危重症患者院内转运的安全性”
《中国重症患者转运指南（2010）》（草 案）
急危重症病人的安全转运
《中国重症患者转运指南》（草案）解读
重症医学科 王 玉 成
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概述
重症患者的转运存在于 我们每个科室，但我们 的转运安全吗？
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案例分析
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案例一
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案例一
立即将病人头偏向一侧。当时病人口唇发绀，呼吸 浅慢，立即呼叫医生，配合医生气管插管进行抢救。
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案例二
患者陆某，男，60岁，因“确诊鼻咽癌16年，咳 嗽，咳痰一月余”入住综合科，入院后经对症支 持治疗后，患者出现胸闷，气喘，HR：120次/分， 律齐，BP：200/102mmHg ,SPO2 93%并进行性下 降，请呼吸科会诊后考虑肺部感染加重，建议转 ICU，家属当时主意未定，要求再看看，当SPO2 降低到80%左右，再次与家属沟通后家属同意转 ICU治疗，转运护士仅给病人吸氧后就进行转运， 途中患者呼吸窘迫，护士调高了氧流量，并加快 转运速度，入ICU时患者神志昏迷，GCS3分，双瞳 直径5mm，光反应(-)，心电监护示：逸搏心律35 次/分，
• 院内转运：转运床完成； • 院际转运：陆路转运、飞行转运、水路转运；
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转运前准备
认真评估患者病情
机械通气病人：
低血容量性休克病人： 针对处理原发病：
•标定气管导管刻度 并固定
•控制活动性出血并 找出导致出血的原因
•创伤患者使用颈托 长骨骨折夹板固定
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38%
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转运过程中的并发症
5% 19%
41%
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引流管脱出 气管移位 CVC 治疗未按时 心率改变 SPO2
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转运途中你最怕。。。
氧气用完了 没有吸痰器
没有呼吸囊
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• 接受方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接 受监测治疗或检查；
推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好 充分准备，以保证转运安全。
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转运交接
• 交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检 查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件
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转运决策与知情同意
• 评估转运的获益和风险 • 转运的决定 1、院内转运由主管医师决定； 2、院际转运则需由转出医院主管医师和接收医院共 同商议，最终应由接收医院主管医师决定； • 转运前应充分告知转运的必要性和潜在风险，获
取患者的知情同意并签字；
推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治， 转运决策应充分权衡获益与风险。
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案例一
检查后，患者返回抢救室，复测生命体征，BP 160/90mmhg，P103次/分，SPO2 90%，患者呼吸急促， 喉头有痰鸣音，护士未予任何处理，20分钟后医生看 了检查报告后要求将病人送入病区，护士又测了一次 生命体征，当时BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO2 87%，未进行任何处理，也未带任何设备，与工人一 起将病人送入病区，由于患者没有家属，护士就帮病 人办理了住院手续，等护士办完手续，工人已将病人 推入电梯直奔病房，护士随后从另一电梯赶往病区。 等护士赶到病人身旁，发现病人呕吐不止，
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转运护送人员
• 人员资质：由接受过专业训练，具备重症患者转 运能力的医务人员实施．
• 必须接受过专业培训：转运人员应接受基本生命 支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、 休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能 熟练操作转运设备。
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