护理教学查房教案
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既往史
疾病史：支气管炎，未正规治疗。
个人史：吸烟史50年，半包/天，饮酒10年每天2-3两。
家族史：否认家中其他成员有遗传性病史。
护理查体
T：36.2°C P:73次/分R：29次/分BP：110/69mmHg。
。
辅助检查（阳性结果/重要阴性结果）
：8-11腹部彩超示：两侧胸腔积液，胆囊结石伴胆囊炎。胸片提示两肺感染。心脏彩超提示主动脉瓣退变并心包积液。
护理教学查房教案
查房科室
呼吸科
患者床号ห้องสมุดไป่ตู้
C7
患者姓名
徐马崽
住院号
1034837
主持人
黄秀萍
主查人
刘璐
查房时间
2016年8月25日
参加人员
呼吸科全体护理人员
查房主题
多浆膜腔积液患者的护理查房
查房目的
通过对1例多浆膜腔积液患者的病因、发病机制、临床表现、护理评估、诊断、治疗与护理新进展等相关知识的回顾、分析与讨论，引导护理人员运用护理程序和循证护理等方法，来综合分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维、预见性观察和解决临床实际护理问题的能力。
主查护士
(XXX)：
讨论问题2
疾病相关理论知识复习：
什么是不稳定型心绞痛？
心绞痛的主要临床表现？与心肌梗死的疼痛有何区别？
查房护士
(XXX)：
答问记录2
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一个综合征。与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量可诱发，休息时也可自发出现，病情呈进行性。
心理社会
评估
家庭经济情况可；患病后睡眠较差；情绪不稳定。
医疗诊断
多浆膜腔积液肺部感染
主要治疗
改善通气：吸氧
予以抗炎静脉营养支持
胸腔及心包腔闭式引流
告知病情，必要时调整用药
护理诊断/
问题
胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。
活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。
焦虑：与反复胸痛及担心疾病预后有关。
知识缺乏：缺乏疾病相关知识的信息来源。
心绞痛是发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血引起。而心肌梗死是由冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，疼痛表现更加剧烈。心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点为：①部位：主要在胸骨体中断或上段之后，可波及心前区，界限不清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。②性质：为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感，发作时患者常不自觉地停止原来的活动。③持续时间：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等。⑤缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。⑥体征：心绞痛发作时，患者面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高等。
二、病历讨论过程
主查护士(XXX)：
讨论问题1
根据患者病史及护理评估报告:：患者经过入院后治疗，目前情绪稳定，饮食、睡眠好，胸闷、胸痛明显缓解，BP120/65mmHg。
该患者目前还存在哪些护理问题？
查房护士
(XXX)：
答问记录1
根据护理诊断的优先秩序，该患者还存在：
“潜在并发症：心肌梗死”，应给予的护理措施如下：①密切观察病情变化，给予心电监护，加强巡视；②遵医嘱给予硝酸异山梨酯、曲美他嗪（万爽力）、富马酸比索洛尔（康忻）、波利维、氨氯地平（络活喜）等，可减轻冠状动脉痉挛、防止血栓形成；③避免各类诱发心肌梗死的诱因，如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激、情绪激动等；饮食方面要少食多餐，适当增加纤维素食物，保持大便通畅；④患者有焦虑情绪，导致情绪不稳定、睡眠不佳，可引起心绞痛发作。应与患者经常交谈，让其了解疾病的相关知识，缓解其负性的心理反应。
主查护士(XXX)：
讨论问题5
冠心病患者发作心绞痛服用硝酸甘油时，护理方面需要注意哪些问题？为什么？
查房护士(XXX)：
答问记录5
①硝酸甘油应舌下含服。若吞服，硝酸甘油被胃黏膜吸收后经过肝脏首过效应大，被肝脏降解为硝酸盐而失效，血中浓度极低．故不宜吞服：②服药后最好取半卧位，以预防低血压发生③每隔5分钟重复含服等量的药剂，直到疼痛缓解；若连续含服3片仍不能解者，应警惕发生急性心肌梗死。④对于长期备用硝酸甘油的患者，应指导其注意：应避光保存（存放在深色密封瓶或不透光的塑料瓶内），并注意检查药物的有效期（<6个月）。
主查护士(XXX)：
讨论问题3
不稳定型心绞痛容易发展为急性心肌梗死和猝死，在护理过程中应严密观察病情变化。当患者出现什么情况时，需要警惕发生心肌梗死的可能？
查房护士(XXX)：
答问记录3
当患者出现以下情况时需要高度警惕患者有发生心绞痛的可能：①患者心绞痛发作次数增加，每次发作持续时间较长含服硝酸甘油效果较差；②患者突发心力衰竭、严重心律失常、昏厥、血压突然下降；③老年患者易发生无痛性心肌缺血或心肌梗死。因此，老年患者即使仅感胸闷、气短、恶心、呕吐、咳嗽、无力、出汗等症状，也应尽快，也应尽快就诊或住院接受正规治疗，并及时监测心电图变化，以降低发
教学目标
了解多浆膜腔积液的概念。
熟悉：多浆膜腔积液的知识要点，胸腔引流术后护理要点。
掌握：多浆膜腔积液的发病诱因、临床表现、特殊辅助检查、治疗用药、置管术后要点及健康指导相关知识。
一、病史/护理评估汇报
现病史
患者徐马崽，男，75岁，因“咳嗽咳痰20余天，胸闷，气急10余天。”于2016年8月18日入院。患者自诉20余天前受凉后出现咳嗽咳痰，痰量不多，多为少量白色粘痰，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心呕吐，当时为重视，10余天前无明显诱因下出现胸闷气急，以活动后为主，夜间无法平卧，感腹胀、腹痛，伴头晕、乏力，症状逐渐加重，双下肢水肿明显。门诊查心脏彩超示心包积液，诊断考虑“心包积液”入我院心内科，予以相关对症治疗，效果不佳，出现呼吸急促、端坐呼吸，考虑“急性心包填塞、多器官功能障碍”后转ICU，予以“双侧胸腔闭式引流、心包积液穿刺引流、CRT、输血、输白蛋白”等对症治疗后，引流出大量淡黄色液体，胸闷、气急较明显好转，考虑“多浆膜腔积液，感染可能”出院后入我科，起病来，患者精神、食欲、睡眠较差，大小便正常、小便较少，双下肢无水肿。
生心肌梗死的可能。
主查护士(XXX)：
讨论问题4
该患者发作心绞痛前并无明显的劳力性因素诱发，为什么在夜间
静卧休息时会发生心绞痛？
查房护士(XXX)：
答问记录4
该患者心绞痛发作常在夜间熟睡时，与劳累因素无关．含服硝酸甘油能够缓解，这种发作特点提示：多为卧位型心绞痛。
卧位型心绞痛是以冠状动脉严重粥样硬化狭窄，使冠状动脉循环储备能力明显降低为病理基础，其发作与平卧后回心血量增加导致室壁张力、心肌收缩力增强，心率血压升高使心肌耗氧量增加有关；或与心肌长期缺血，使左心室收或舒张功能异常，不能完全代偿平卧后回心血量的增加，反射性地引起心率、血压升高、从而使心肌氧耗量增加有关。
疾病史：支气管炎，未正规治疗。
个人史：吸烟史50年，半包/天，饮酒10年每天2-3两。
家族史：否认家中其他成员有遗传性病史。
护理查体
T：36.2°C P:73次/分R：29次/分BP：110/69mmHg。
。
辅助检查（阳性结果/重要阴性结果）
：8-11腹部彩超示：两侧胸腔积液，胆囊结石伴胆囊炎。胸片提示两肺感染。心脏彩超提示主动脉瓣退变并心包积液。
护理教学查房教案
查房科室
呼吸科
患者床号ห้องสมุดไป่ตู้
C7
患者姓名
徐马崽
住院号
1034837
主持人
黄秀萍
主查人
刘璐
查房时间
2016年8月25日
参加人员
呼吸科全体护理人员
查房主题
多浆膜腔积液患者的护理查房
查房目的
通过对1例多浆膜腔积液患者的病因、发病机制、临床表现、护理评估、诊断、治疗与护理新进展等相关知识的回顾、分析与讨论，引导护理人员运用护理程序和循证护理等方法，来综合分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维、预见性观察和解决临床实际护理问题的能力。
主查护士
(XXX)：
讨论问题2
疾病相关理论知识复习：
什么是不稳定型心绞痛？
心绞痛的主要临床表现？与心肌梗死的疼痛有何区别？
查房护士
(XXX)：
答问记录2
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一个综合征。与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量可诱发，休息时也可自发出现，病情呈进行性。
心理社会
评估
家庭经济情况可；患病后睡眠较差；情绪不稳定。
医疗诊断
多浆膜腔积液肺部感染
主要治疗
改善通气：吸氧
予以抗炎静脉营养支持
胸腔及心包腔闭式引流
告知病情，必要时调整用药
护理诊断/
问题
胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。
活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。
焦虑：与反复胸痛及担心疾病预后有关。
知识缺乏：缺乏疾病相关知识的信息来源。
心绞痛是发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血引起。而心肌梗死是由冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，疼痛表现更加剧烈。心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点为：①部位：主要在胸骨体中断或上段之后，可波及心前区，界限不清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。②性质：为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感，发作时患者常不自觉地停止原来的活动。③持续时间：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等。⑤缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。⑥体征：心绞痛发作时，患者面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高等。
二、病历讨论过程
主查护士(XXX)：
讨论问题1
根据患者病史及护理评估报告:：患者经过入院后治疗，目前情绪稳定，饮食、睡眠好，胸闷、胸痛明显缓解，BP120/65mmHg。
该患者目前还存在哪些护理问题？
查房护士
(XXX)：
答问记录1
根据护理诊断的优先秩序，该患者还存在：
“潜在并发症：心肌梗死”，应给予的护理措施如下：①密切观察病情变化，给予心电监护，加强巡视；②遵医嘱给予硝酸异山梨酯、曲美他嗪（万爽力）、富马酸比索洛尔（康忻）、波利维、氨氯地平（络活喜）等，可减轻冠状动脉痉挛、防止血栓形成；③避免各类诱发心肌梗死的诱因，如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激、情绪激动等；饮食方面要少食多餐，适当增加纤维素食物，保持大便通畅；④患者有焦虑情绪，导致情绪不稳定、睡眠不佳，可引起心绞痛发作。应与患者经常交谈，让其了解疾病的相关知识，缓解其负性的心理反应。
主查护士(XXX)：
讨论问题5
冠心病患者发作心绞痛服用硝酸甘油时，护理方面需要注意哪些问题？为什么？
查房护士(XXX)：
答问记录5
①硝酸甘油应舌下含服。若吞服，硝酸甘油被胃黏膜吸收后经过肝脏首过效应大，被肝脏降解为硝酸盐而失效，血中浓度极低．故不宜吞服：②服药后最好取半卧位，以预防低血压发生③每隔5分钟重复含服等量的药剂，直到疼痛缓解；若连续含服3片仍不能解者，应警惕发生急性心肌梗死。④对于长期备用硝酸甘油的患者，应指导其注意：应避光保存（存放在深色密封瓶或不透光的塑料瓶内），并注意检查药物的有效期（<6个月）。
主查护士(XXX)：
讨论问题3
不稳定型心绞痛容易发展为急性心肌梗死和猝死，在护理过程中应严密观察病情变化。当患者出现什么情况时，需要警惕发生心肌梗死的可能？
查房护士(XXX)：
答问记录3
当患者出现以下情况时需要高度警惕患者有发生心绞痛的可能：①患者心绞痛发作次数增加，每次发作持续时间较长含服硝酸甘油效果较差；②患者突发心力衰竭、严重心律失常、昏厥、血压突然下降；③老年患者易发生无痛性心肌缺血或心肌梗死。因此，老年患者即使仅感胸闷、气短、恶心、呕吐、咳嗽、无力、出汗等症状，也应尽快，也应尽快就诊或住院接受正规治疗，并及时监测心电图变化，以降低发
教学目标
了解多浆膜腔积液的概念。
熟悉：多浆膜腔积液的知识要点，胸腔引流术后护理要点。
掌握：多浆膜腔积液的发病诱因、临床表现、特殊辅助检查、治疗用药、置管术后要点及健康指导相关知识。
一、病史/护理评估汇报
现病史
患者徐马崽，男，75岁，因“咳嗽咳痰20余天，胸闷，气急10余天。”于2016年8月18日入院。患者自诉20余天前受凉后出现咳嗽咳痰，痰量不多，多为少量白色粘痰，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心呕吐，当时为重视，10余天前无明显诱因下出现胸闷气急，以活动后为主，夜间无法平卧，感腹胀、腹痛，伴头晕、乏力，症状逐渐加重，双下肢水肿明显。门诊查心脏彩超示心包积液，诊断考虑“心包积液”入我院心内科，予以相关对症治疗，效果不佳，出现呼吸急促、端坐呼吸，考虑“急性心包填塞、多器官功能障碍”后转ICU，予以“双侧胸腔闭式引流、心包积液穿刺引流、CRT、输血、输白蛋白”等对症治疗后，引流出大量淡黄色液体，胸闷、气急较明显好转，考虑“多浆膜腔积液，感染可能”出院后入我科，起病来，患者精神、食欲、睡眠较差，大小便正常、小便较少，双下肢无水肿。
生心肌梗死的可能。
主查护士(XXX)：
讨论问题4
该患者发作心绞痛前并无明显的劳力性因素诱发，为什么在夜间
静卧休息时会发生心绞痛？
查房护士(XXX)：
答问记录4
该患者心绞痛发作常在夜间熟睡时，与劳累因素无关．含服硝酸甘油能够缓解，这种发作特点提示：多为卧位型心绞痛。
卧位型心绞痛是以冠状动脉严重粥样硬化狭窄，使冠状动脉循环储备能力明显降低为病理基础，其发作与平卧后回心血量增加导致室壁张力、心肌收缩力增强，心率血压升高使心肌耗氧量增加有关；或与心肌长期缺血，使左心室收或舒张功能异常，不能完全代偿平卧后回心血量的增加，反射性地引起心率、血压升高、从而使心肌氧耗量增加有关。