口腔种植专用病历
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XXX口腔诊所
口腔种植专用病历
种植编号:
X线号:
1.全身健康情况
●是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿
病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否
●是否有夜磨牙习惯是/否
●是否吸烟是/否
●是否经常饮酒是/否
●
2.什么原因导致牙缺失:龋齿/牙周病/外伤/…
●最近一次拔牙距今( )个月
●曾否作义齿修复是/否
3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)
●希望把义齿作成固定的
●改善义齿咀嚼效率
●改善义齿固位稳定
●改善义齿美观效果
●改善发音
签字:时间:
检查记录
负责医师签名:种植部位(牙位):
唇舌向最小厚度(骨):mm
种植方法:□即刻□延期周
种植体系统:Dentis种植系统(韩国)
种植体序号:□无□有
种植体长度:mm 种植体直径:mm
种植体形态:□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层
□螺纹柱状(RBM)
种植体初始稳定性:
□很稳固(植入时有较大阻力)
□稳固(植入时阻力较小)
□不够稳固(植入时无阻力)
种植体周围骨质缺损:□无□有(部位)
种植体肩与骨缘关系
□唇侧(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)
□舌侧(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)
□近中(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)
□(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)
骨密度:□良好□一般□疏松
骨量:①近远中向②唇舌向③切龈向
骨轴线:□可用(垂直)□临界(轻微倾斜)□不可用(严重倾斜)肌肉附丽:□无□轻微□严重
X线检查:□牙片□曲面断层片
术前照片:□否□是
研究模型编号:
缺隙近远中向距离:mm 颌龈向距离:mm
手术模板:□无
术前牙周洁治疗:□是□否
典型手术病例:□是□否
局麻药物:□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因
□阿替卡因□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度:mm
切口方法:□嵴顶直线切口□角形切口(顶、腭)□梯形
术后用药:□抗菌素□漱口药
术后拍片:□无□牙片□曲断片
手术照片:□无□有
手术医师:手术日期:
治疗计划:建议:
1:一期局麻下行种植术
2:待三月余行环切术
3:待三个月行转移、取模、戴牙。
术前谈话:
1、术前三天洗必泰或其他漱口液漱口,做术前常规检查。
2、术中有可能根据骨量、牙神经管可采取保守疗法。
3、术后冷敷4-8小时,可适当用甲硝唑和广谱抗生素类药物消炎,禁止辛辣刺激食品、注意口腔卫生。
4、加强营养,促进骨结合形成。
Ⅰ期手术报告
记录人: 术后并发症
□麻木□感染
□血肿□过敏反应
□水肿□伤口不愈
术后拆线(植入术后天)
□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况
记录人:
Ⅱ期手术报告
记录人: 种植义齿修复治疗记录
口腔颌面种植复诊记录
种植治疗同意书
1.我理解种植手术的目的和治疗程序,理解在经过选择和比较后采取种植
治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2.医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发
症,术后反应等,如肿胀、疼痛、局部痳木(一时性或永久性)牙齿损伤,颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些过程中的一系列问题,并在此基础上同意医生实施种植治疗。
3.当种植体在骨内愈合不良或失败时,医生可根据情况,决定取出种植体
及采取必要的措施。
4.我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式,亦同意医生在术中由于
新发现的问题而改变原来的种植计划。
5.医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用,我可以接受。
6.我同意医生在治疗过程中照相、录相以及搜集各种资料,医生可利用这
资料作为学术交流与研究,但不公开患者身份。
7.我将遵照医生的所有医嘱,保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食,坚持
正确刷牙,保持口腔卫生,术后避免外伤等。
8.我将负责地向医生报告自己的健康状况,即往病史、家族史,如有隐瞒,
愿承担一切后后果。
患者签字:医生签字:
20 年月日
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