肺动脉血栓栓塞

患者，女，66岁。以双膝关节疼痛10年，加重伴活动受限2周之主诉入院。发病以来，无明显呼吸困难、胸闷、气短、咯血，查体：双下肢轻度凹陷性水肿，双膝关节轻度肿胀，皮温正常，双膝关节内翻。胸部X线示：心影增大，右侧胸膜肥厚。

心脏超声（图1，2）：主肺动脉内径29mm，右肺动脉内径16mm，左肺动脉内径14mm，右肺动脉内可见33.2mm×15.9mm中等回声，其近心端，随心脏舒缩摆动；余心脏各房室腔及大血管内径测值正常。房间隔连续性完整，未见卵圆孔重开，未见过隔血流信号。超声提示：右肺动脉血栓形成。下肢血管超声：下肢静脉多处可见低回声充填，探头加压管腔未见明显变形，CDFI：局部管腔内未见明显血流信号。超声提示：下肢静脉血栓形成。

图1 首次本院超声示：右肺动脉内可见33.2mm×15.9mm中等回声，随心动周期摆动；图2 CDFI示：右肺动脉内可见不连续窄束状血流信号

实验室检查：NT-proBNP742pg/ml，血浆D二聚体示：＞10mg/L。给予华法林、低分子肝素钙治疗，11天后复查心脏超声（图3）：右肺动脉内血栓明显减小，范围9.7mm×9.4mm。下肢血管超声：下肢静脉

血栓较前次好转，部分管腔再通。7日后第3次超声示（图4）：右肺动脉血流通畅，血栓消失。痊愈出院。

图3 11天后复查结果示：右肺动脉内可见9.7mm×9.4mm中等回声；图4 7天后复查示：右肺动脉起始段内未探及明显异常回声

讨论：

脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞。症状缺乏特异性，临床难以早期发现，致死率高。90%的肺动脉栓塞继发于下肢深静脉血栓，少数见于右心室梗死、右心衰、房颤和扩张型心肌病等附壁血栓脱落。影像学检查，包括MRI、CT、核素、肺动脉造影以及超声，是确诊肺动脉栓塞的重要手段。肺血栓栓塞症患者血浆N末端脑钠肽（NT-proBNP）浓度＞500pg/ml可对肺血栓栓塞症定型，而血浆D-二聚体升高一般认为，不能定位血栓形成部位。

时勇2013年报道，以血浆D-二聚体浓度0.53mg/L作为界值，对肺血栓栓塞的诊断有较高的准确性，可以作为诊断肺血栓栓塞指标。该患者发病以来无明显呼吸困难、咳嗽、咯血，临床症状不典型，但是根据超声表现、NT-proBPN742pg/ml、血浆D-二聚体＞10.0mg/L，综合考虑诊断为急性肺血栓栓塞症，中危型。经按此型治疗后，疗效显著。肺血栓栓塞症是一种危害极大的心肺血管疾病，死亡率高达7%～60%，

超声心动图作为非侵入性检查，具有易接受、可重复等优点，结合血浆D-二聚体，综合判定，可以早期发现临床症状不典型的患者，及早进行干预，降低死亡率。因此，超声心动图应作为老年患者肺动脉血栓栓塞的常规筛查项目，以提高早期发现率。

来源：罗婷, 杨兵社. 超声诊断肺动脉血栓栓塞1例[J]. 医学影像学杂志, 2017, 27(3):530-530.