手术讲解模板：标准原位心脏移植术

手术资料：标准原位心脏移植术
术后处理：
用于β受体而产生正性肌力及增加心率作 用，同时还可增加心室舒张期充盈，提高 每搏输出量。异丙肾上腺上腺上腺素用药 剂量可维持在0.05～0.5μg/（kg·min）。 此外多巴胺、多巴酚丁胺及米力农等强心 药也可考虑使用。术后早期血流动力学比 较理想状态的指标为：中心静脉压8～ 12mmHg（
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适应证： 1.心肌病 各种心肌病包括扩张型心肌病、 慢型克山病及限制型心肌病等，约占全部 病例的50%，是心脏移植的主要适应证。
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适应证：
2.冠心病 由于严重的多支冠状动脉病变 或广泛性心肌梗死引起顽固性心力衰竭及 心律失常为主要特征的缺血性心肌病，约 占心脏移植的40%。
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术前准备：
l，灌注压保持40～80mmHg。在开始灌注 心脏停搏液时应立即将右上肺静脉和下腔 静脉切开，防止心脏膨胀，与此同时心包 腔内放置冰生理盐水作局部降温。心脏冷 却大约需2min，于结扎的远侧切断上、下 腔静脉，自主动脉阻断钳下方切断升主动 脉，自左、右肺动脉分叉部剪断肺动脉。 在心包反折处分别
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手术步骤：
室沟左侧切开左心房。尽量靠近半月瓣横断主动脉和肺动脉，最后切断房 间隔，受体心脏即被切除（图6.57.1.1-3）。 3.植入供体心脏
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手术步骤：
进一步修剪供心与受体心脏吻合部，使供 心和受体心脏两个心房吻合口大小相称。 植入供体心脏包括左房吻合、右房吻合、 主动脉吻合及肺动脉吻合4个步骤：
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手术步骤：
（4）沿四个肺静脉入口做X形交叉切口剪 开左心房后壁，使成为一个单独的开口， 至此，心脏已准备就绪。整个修剪过程均 应在4℃生理盐水中进行，容器底铺以纱 布垫，供心应在水平面下进行，不与容器 碰撞（图6.57.1.1-1，6.57.1.1-2）。
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术前准备：
性交叉试验及HLA分型。对心衰症状严重 者，应积极进行内科治疗，尽量改善周身 情况。对药物不能控制的重度心力衰竭患 者，应当进行主动脉内球囊反搏，或者考 虑应用机械辅助装置，使其脏器功能暂时 获得改善，为心脏移植创造条件。
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术前准备：
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手术步骤：
丙烯线对端吻合，缝线在肺动脉壁外侧 打结。再用另一根4-0聚丙烯线在此根肺 动脉的正前方中央部做对端缝合。先将前 方缝线向左侧牵拉，完成肺动脉右侧壁吻 合，然后完成左侧壁的吻合第一根缝线 再分别与肺动脉壁前方的缝线相互打结。
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手术步骤：
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手术步骤：
图6.57.1.1-4，6.57.1.1-5）。
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手术步骤：
（2）右房吻合：左房吻合完成后，供体心脏稍向右前方旋转，使接近正 常位置。从供心下腔静脉切缘与受体心脏右房下方，近下腔静脉对应处开 始，用 4-0聚丙烯线逆钟向连续缝合后壁（图6.57.1.1-6），到顶部后转至右心房 外侧壁中部（图6.57.1.1-7）
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适应证：
3.心脏瓣膜病 伴有心肌广泛病变及心肌 内膜纤维化的瓣膜病变，约占心脏移植的 4%，对存在肺动脉高压患者，可考虑施行 心肺联合移植。
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适应证： 4.先天性心脏病：如先天性左心室发育不 良综合征，复杂的单心室伴主动脉瓣下狭 窄等。
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注意事项： 5.各吻合处针距均称，张力一致，防止吻 合口漏血，特别是左房吻合口。
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注意事项： 6.供心心肌保护是术后心功能恢复的关键， 要注意加强围术期心肌保护。
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术后处理： 1.常规处理
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术后处理：
术后送入单人隔离监护室，加强无菌操作 和监护，病人醒后循环功能稳定尽早拔除 气管插管，术后2周内每日除进行全套血、 尿、便常规、咽拭子、痰、尿细菌和真菌 培养，以及血液生化、肝肾功能检查外， 还应作心肌酶谱、心肌肌钙蛋白Ⅰ、心电 图、胸片和二维超声心动图检查，加强精 神和思想护理和营养支持治疗。

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手术禁忌： 3.胰岛素依赖性糖尿病。
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手术禁忌： 4.恶性肿瘤 因术后使用抗排斥药，而使 肿瘤恶化。
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手术禁忌： 5.严重的系统性结缔组织病：如系统性红 斑狼疮、进行性系统性硬皮症、淀粉样变 等。
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供心采取和受心者安装人工心肺机时间要 衔接好，在远距离取心要用无绳电话相互 联系，预计供心到达前2h将受心者推进手 术室，准备并建立体外循环，等待供心。
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术前准备：
（2）供心采取：通常是多科脏器医师合 作进行，以和泌尿外科医师同台或先后操 作多见。取仰卧位，常规碘酊消毒胸腹部 皮肤，并全身肝素化3mg/kg，防止供心小 血管内血栓形成。取胸部正中切口，切开 心包，立即检查供心有无创伤，畸形或心 脏病变。迅速游离升主动脉至无名动脉起 始部，上腔静脉游离到心
手术禁忌： 6.肝、肾、脑等重要脏器发生不可逆性改 变。
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手术禁忌： 7.活动性消化道溃疡病。
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手术禁忌： 8.滥用毒品者。
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手术禁忌： 9.精神病及不服从治疗者。
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术前准备：
（1）受体的准备：在术前全面了解病史 资料、详细进行体格检查以及进行系列的 辅助检查，包括血、尿、便常规；血生化， 肝肾功能，肺功能，胃肠道钡剂透视，咽 拭子、痰、尿的细菌培养。要进行结核菌 素试验，血清E细胞包涵体病毒，弓形体， HIV、EB病毒和肝炎病毒检查。还要进行 血型鉴定、淋巴细胞毒
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术前准备：
包折返处，在上腔静脉与右房交界处上方 约4cm处将上腔静脉结扎。分离主动脉和 肺动脉，并于升主动脉根部插入冷灌针管。 用一血管钳将下腔静脉夹住，约3～4个心 搏后，近无名动脉处阻断升主动脉，灌注 冷停搏液，停搏液内每升加入氯化钾 10mmol。确保供心停搏于舒张状态，灌注 量一般为1 000m
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术后处理： 1.1～1.6kPa）；血压100～110mmHg （13.4～14.6kPa）；心率100～120次 /min；尿量100ml/h。
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手术步骤：
（1）左房吻合：将供心放入受体心包腔 内，可用冷盐水纱布垫衬托供心，以4-0 聚丙烯缝线吻合左心房，将供心的左心耳 部位的左房切缘与受心的左上肺静脉开口 处的左房相对应，顺钟向连续缝合至房间 隔中部，然后用缝线的另一端逆钟向沿心 房顶部连续缝合至房间隔中部，与开始一 端打结，完成左心房的吻合（
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术前准备：
剪断右和左上、下肺静脉，钝性剥离左房 壁及上腔静脉入口的周围组织，即可将心 脏完整取下。放入盛冰生理盐水双层塑料 袋内，双重结扎，再放到无菌盐水容器内， 用塑料桶密封后进行运送。如果运程远， 可将升主动脉灌注针头连接输液管上，备 随时灌注冷停跳液用，取心全过程必须保 证绝对无菌。
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术前准备：
2.5h以内。若路程太远，或运送不方便， 一个变通的办法就是在供体区联系有条件 医院，手术组带受体到取心区附近医院手 术，以保安全。
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手术步骤： 1.供心的修剪
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手术步骤：
可在供心切取下来时立即进行，更多主张 送到移植中心的手术室中进行。这样可以 提早开始运送时间，也能提早开始受体的 手术时间，并在对受体建立体外循环时间 内分组进行。修剪步骤：
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注意事项： 3.受体右房要适当修剪，勿使吻合后的右 心房过大或过小。
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注意事项：
4.供受心主、肺动脉吻合前长短修剪要适 当，尽量与受体术前一致，对位正确，不 发生扭曲。采用外翻缝合，内表面光滑， 避免术后血栓形成。
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手术步骤： （1）自下腔静脉口向右心耳连线方向剪 开右心房，直至右心耳根部。
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手术步骤： （2）修剪整齐主动脉和肺动脉断端，尽 量保留其长度。
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手术步骤： （3）分别检查二尖瓣和三尖瓣，若发现 有未闭卵圆孔应予缝合。
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科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述：
原位心脏移植是将受体病变心脏切除后在 原位植入供体的心脏。按照右心连接方法 不同又分为标准原位心脏移植法和改良原 位心脏移植法。
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术前准备：
供心采取中均有一个心肌缺血过程，从脑 死亡到供体阻断升主动脉开始冷灌注为热 缺血时间，应尽可能缩短（＜3～5min）。 从冷灌开始到完成移植开放 升主动脉阻闭这一段为冷缺血时间，一般 认为供心耐受缺血最长时间为3～4h，在 这里若预留进行心脏移植操作时间1h，则 在路上运送时间应限制在 2～
（4）用同样方法吻合主脉动脉。行左心及升主动脉排气，开放主动脉阻 断钳，彻底止血，心跳有力后逐渐停止体外循环（图6.57.1.1-9）。
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注意事项： 1.注意保护供心窦房结功能。
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注意事项： 2.根据受体左心房大小，尽量少保留受体 心脏左房后壁，以保持吻合后左房容积接 近正常。
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手术步骤：
，缝线的另一端自房间隔下部顺钟 向连续缝合至右心房外侧壁中部后，两线相遇后打结，完成右心房吻合 （图6.57.1.1-8）。
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手术步骤：
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手术步骤：
（3）主动脉和肺动脉吻合：吻合肺动脉前，先将供体肺动脉剪至适当长 度。如果供体肺动脉口径小于受体肺动脉，吻合时对大口径肺动脉每针间 距稍大于较 小肺动脉，一般都能矫正这类差距。肺动脉的吻合，可采用外翻缝合法， 先于供体肺动脉和受体肺动脉后壁中央部用4-0聚
适应证： 标准原位心脏移植术适用于：
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适应证：
心脏移植适用于内科治疗无效、顽固性心 力衰竭，伴或不伴有恶性心律失常的终末 期心脏病，而其他脏器无不可逆性损害的 病人。心功能为Ⅳ级，预期生存时间＜12 个月。早年做心脏移植要求病人年龄在55 岁以下，现已扩大年龄范围，从1岁以内 婴幼儿到70岁老人均可手术。
手术步骤：
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手术步骤：
2.切除受体病变心脏
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手术步骤：
胸部正中切口，切开心包，充分暴露心脏， 肝素化后，在靠近无名动脉基底部插入升 主动脉供血管，在上、下腔静脉入口处分 别插直角静脉引流管。 体外循环血流降温至近30℃时，收紧上、 下腔静脉束带，阻断升主动脉。沿房室沟 的右侧切开右心房，切口向上至房间隔顶 部和主动脉根，向内至房间隔下部，沿 房
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术后处理： 2.血流动力学支持
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术后处理：
心脏移植术后病人循环功能有两个特点， 其一是移植的供心完全去神经，切断的神 经12h其末梢将不再有递质释放；其次供 心在移植前经受了完全性缺血损害，因缺 血而顿抑（stun）的心肌收缩力下降。因 此心脏移植后病人的血流动力学系统需要 予以支持，异丙肾上腺上腺上腺素为直接 拟交感类药物，能直接作
适应证： 5.其他 手术无法切除的心脏肿瘤患者及 需心脏再次移植者。
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手术禁忌： 1.急性严重感染性疾病 如化脓性感染、 败血症、感染性休克，活动性肝炎、结核 及各种寄生虫感染等。
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手术禁忌： 2.肺动脉高压 肺小动脉阻力＞8woodU， 平均肺动脉压>60mmHg。