病历书写基本规范及常见错误剖析.

我院病历中存在的问题
• 参考案例： • 2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起案
件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身 亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导 致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法 识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝 阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗 是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响 鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。
2、首次病程记录
（1）病例特点未归纳、提炼，拷贝入院记录 （2）诊断依据不充分，甚至误诊 （3）鉴别诊断不到位 （4）缺必要辅助化验检查。对辅检化验报告缺乏分析
3、病程记录 三级医师查房不能体现（主任查房内容不能体现上级医师指导；
案例参考： 某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，推定医院存在过错，但医
院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存，法院遂委托鉴定机构用 该封存的病历进行过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医疗机构用该鉴定结 论作为证明自己没有过错的证据，原来的过错推定不成立。
为什么要写好病历？
为什么要写好病历？
《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医 疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
根据《侵权责任法》的规定，医疗损害赔偿案件中，一般是实行过错责任原则， 但《侵权责任法》同时又规定如果出现上述三种情形，实行过错推定。即在出现 上述任一种情形时，如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之 间具有因果关系时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗机构具 有主观过错，此时，实行举证责任倒置，即由医疗机构提出反证证明自己没有过 错。如果医疗机构不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
注：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条最后一款规定关法 律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。
所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了包 括损害后果、违法行为，还包括过错、因果关系。
患者不懂医学，要完成鉴定就必须依托于司法鉴定。进行司法鉴定又必须 要托于病历进行。虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义 上的举证责任，提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所以，表面 看来好像增加了患方的举证责任，但实际上，医方的举证责任并没有减轻而且司 法鉴定将更不利于医院。
1）、文字描述不准确 2）、错字、别字，标点一“，”到底 3）、不规范缩写 （3）记录内容超范围 1）、记流水账 2）、乱抒发感情
我院病历中存在的问题
• （二）内涵质量问题
1、入院记录
（1）主诉描述错误，不能导出第一诊断 （2）现病史描述简单 （3）四史描述不详 （4）体格检查不规范，到处可见拷贝现象
为什么要写好病历？
《民事诉讼证据若干规定》第77条的规定，国家机关、 社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。 • 病历是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律 规定制作的公文。根据《中华人民共和国档案法》的若干规 定，病历文件是国家当然的档案资料，其证效力非常明显且 容易确定。 • 病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明效 力，达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的，真正让病 历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护就必须强调 病历的规划化，从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病 历真实有效，从而为法庭所认可。
4、病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
为什么要写好病历？
《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构 及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患者需证明： 1、医疗机构存在过错和违法行为； 2、过错与损害后果的因果关系； 3、有损害后果。
我院Biblioteka Baidu历中存在的问题
• 2、资料不完整问题
（1）缺某项记录内容 1 )、书写者不符合资质 2)、缺某项记录 3)、缺患者或谈话者签名 4)、同意书漏项 5)、写了记录未归入病历视同缺如
（2）完成各项记录不及时 （3）辅助检查报告未归入病历中
我院病历中存在的问题
• 3、记录不规范问题
（1）格式不规范 （2）内容不规范
为什么要写好病历？
案例参考：
某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规，遂提起诉讼。 《侵权责任法》实施之前，实行的是完全的过错推定原则，医疗机构为了完成 举证责任，需要在诉讼中提出鉴定申请；在《侵权责任法》实施后，首先应当由 患方申请鉴定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上 的举证责任。
• 写好病历就是保护自己！
我院病历中常存在的问题
• （一）基础质量问题
1、影响真实性的问题 （1）捏造； （2）涂改（法律上认为无效），字迹潦草，签名难辨； （3）自相矛盾； （4）计算机打印病历存在拷贝错误； （5）医生之间、医护之间记录的矛盾；医嘱和病程记录 之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾； （6）代签、托签； （7）上级阅签不及时。
只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任。如果未能举证证明， 医疗机构将不承担侵权责任。
此前，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第 （八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害 结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过错推定原则，即由 医疗机构对因果关系和过错承担举证责任
病历书写基本规范及常见 错误剖析
樟树市人民医院 蒋春如
2016年10月
为什么要写好病历
1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据， 也是临床医师必须掌握的基本功。
2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量 医疗水平的重要资料。
3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。