弥漫性轴索损伤护理查房
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弥漫性轴索损伤护理查房
定义
弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤， 是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经 轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识 障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难， 可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管 损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。
DAI临床表现
二清理呼吸道阶段
1 指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰 2 密切观察病人呼吸、面色意识，瞳孔变化每小 时一次，体温4小时一次 3 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱，便于引流
吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间＜15 秒 痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每4~8小时 一次， 鼻饲流食时抬高床头，进食一小时内不宜搬动 病人，防止食物反流入气道
三 有受伤的危险
1卧床病人使用气垫床 2协助改变体位时，动作轻稳，方法正确 3病人躁动、兴奋时约束方法正确，不宜过紧 4躁动时应专人守护，密切观察分析躁动原因，消除 造成病人躁动的诱因，必要时遵医嘱给予镇静剂 5抽搐发作时正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免 造成舌咬伤及骨折 6做好日常生活护理
入科后予告病重，向家属交代病情，要求家属加强陪 护；给予抗感染、补液、营养脑神经及对症治疗；定 时雾化翻身、扣背、吸痰，被动活动患肢，预防褥疮、 深静脉血栓等并发症，密切监测生命体征。
阳性体征
03-21头颅CT示: 1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球 及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血； 2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可 能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上 颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折； 两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考 虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、右侧第9、11肋骨折； 左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨折； 7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧 髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿 可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。
四 潜在并发症：消化道出血
1 病人消化道出血能被及时发现并妥善 处理 2病人消化道出血时暂禁饮食，以免加重 胃肠负担 3密切观察生命体征、止血效果，及时记 录出血时间、次数及量
4 消化道出血护理措施： 安稳清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理 意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发 生 遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去 甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂 出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量
病例介绍
50床，张根扣，男，49岁，患者2013-03-21因“外伤后意识障碍半小时” 入住我院，急诊CT示“1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛 叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀； 待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、 左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦 积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、 右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨 折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴 髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成， 继发椎管狭窄。”急诊拟“1.颅脑损伤 2.面部、左内踝部皮肤挫裂伤” 收入ICU。并立即给予监测生命体征、气管插管呼吸机辅助呼吸、头面 部清创缝合、降颅压，抗感染，抗休克，止血、补液、营养神经等对症 支持治疗，胸部胸带加压包扎，颈部支具固定，并完善相关检查。予 2013年03月30日转入我科继续治疗，入科查体：T36.5℃、 Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS评分14分（E+V+M=4+4+6）；左侧瞳 孔直径3.0mm，对光反射迟钝 ；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏； 右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；左面部伤口愈合良好，已拆线； 颈托固定中；胸带固定中，左胸轻压痛，胸廓挤压征（+）；双肺呼吸 音粗，右下肺可闻及湿罗音；左侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力尚好；右侧肌 力肌张力正常；双侧病理征未引出。
五 营养失调：低于机体需要量
1 评估病人营养状况，教会家属有关营养知识 2根据病情设计合理的膳食结构，向患者及家 属推荐食物营养成分表，提供热量来源 3尽量选择适合病人口味的食物，少量多餐 4 意识障碍的病人，伤后24小时鼻饲流质饮食 5长期卧床病人可能带鼻饲管出院，教会家属 鼻饲方法及注意事项
护理
呼吸道护理 消化道护理 亚低温护理 躁动护理 药物护理 加强基础护理预防并发症 康复治疗护理 心理支持
健康教育
DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接 班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者 姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复 讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给 予痛觉及冷暖刺激，4次/天；伤后立即给予功 能卧位，翻身后复议别动运动，意识恢复后尽 早开始自助被动运动，并逐渐训练坐起、扶起 站立，平衡移步等功能。
相关知识一、常规治疗方案：
1、重型颅脑损伤患者的现代处理首先应置于加强监护、密切观察病情，对呼吸、 颅内压、血气、电解质、出入量及生命体征等进行监护和动态观察。 2、保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即行气管切开，早期 应用呼吸机，定期检测血气分析，维持脑组织氧浓度，使脑组织免受继发性损 害。 3、常规应用止血剂、抗生素和促神经细胞代谢药物； 4、适当补充水和电解质，防止水和电解质紊乱，静脉应用胰岛素，降低高血糖； 5、控制脑水肿，根据颅内压增高的程度给与脱水药物，伤后早期可应用大剂量 激素； 6、对伤后无脑干功能衰竭的患者，出现一侧瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一侧 大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位的患者采取去骨瓣减压治疗，以缓解 颅内压增高所致的继发性脑损害； 7、脑保护治疗包括使用钙离子拮抗剂，应用镇静、冬眠和抗癫痫药物等； 8、积极的防治并发症，如肺部、尿路、颅内及全身感染，包括细菌和真菌感染； 呼吸功能衰竭，包括中枢性和周围性呼吸功能衰竭，急性肾功能衰竭，应激性 溃疡等。
病例介绍
入科诊断：1.弥漫性轴索损伤；2.多发脑挫裂伤；3.右侧基底节出血；4. 颅底骨折；5.左额颞部头皮血肿；6.左面部皮肤挫裂伤；7.面部多发骨 折；8.环椎左侧块骨折；9.右肺及左肺下叶挫伤；10.右侧第9、11肋骨 骨折；11. 左侧髂骨骨折。既往史：既往体健，否认有“肝炎、伤寒、 结核”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有 手术外伤史，否认食物及药物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会。 个人史：生于原籍，久居本地，未到过“肺吸虫、血吸虫”等疫区及牧 区，否认烟酒嗜好，否认不洁性生活史，无毒物接触史。 家族史：否认有"血友病”等家族性遗传病史。
04-08CT 1、广泛性脑挫裂伤，出血灶较前 （2013-03-30）明显吸收； 2、脑室积血； 颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物。
03-21白细胞23.17 葡萄糖9.74 03-22白细胞11.68 03-24白细胞13.16谷丙转氨酶97谷草转氨酶 127 03-25谷丙转氨酶295谷草转氨酶209 03-27谷丙转氨酶349谷草转氨酶143 03-29白细胞19.63 03-30谷丙转氨酶262谷草转氨酶72
阳性体征
3-30CT示Baidu Nhomakorabea、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节 区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，出血较前 （2013-03-25）有吸收，周围水肿带增宽；2、蛛网 膜下腔出血，较前片相仿；3、两侧侧脑室后角内积 血，较前片右吸收；4、颅骨骨折请结合前片，左顶 部皮下点状异物；5、右肺中下挫裂伤，较前片 （2013-03-21）有吸收，左肺挫裂伤已吸收；6、右 侧第9、11肋骨折；左侧第3-5前肋走形扭曲，请结合 临床复查；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、两侧胸腔 少量积液。
三、内源性脑损伤因子的清除：
脑外伤后脑组织缺血、缺氧产生大量的氧自由 基，并参加脂质过氧化反应，使细胞膜结构特 别是脑毛细血管内皮细胞的损伤，改变血管的 渗透性，加重脑水肿及神经功能损害。因而有 人提出氧自由基清除剂的使用理论上将可改善 脑水肿，逆转预后。包括目前常使用的甘露醇、 维生素C、维生素E等药物及类固醇、超氧化 物岐化酶等。
7 防止肺部感染 保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 保持环境清洁，空气清新 8 防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择 静脉 9 指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回 归家庭生活，如日常生活护理，预防并发症的护理等
护理目标
患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍 期间生理需求得到满足。 患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。 患者营养状况能维持良好。 患者未出现因不能活动所引起的并发症 患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作 能够及时发现和处理
护理问题：一 意识障碍 与脑损伤，颅内压 增高有关
1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界 刺激的反应 2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次 3保持呼吸道通畅 4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床； 吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引 起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护 理，以免发生暴露性眼炎 5做好生活护理：床单元及衣物：翻身保持肢体 功能位；口护一日2次，皮肤清洁
二、亚低温脑保护疗法：
近20年来，关于降温在32℃至34℃的亚低温治疗进行了大量研 究，发现亚低温治疗可降低重型颅脑损伤的病死率、降低颅内压 和脑细胞氧代谢率、提高脑灌注压、提高脑组织乳酸清除率、改 善脑组织氧分压、脑血流等。 在方法上要求伤后早期降温，治疗1~3天，或根据病情适当延长。 最近的低温治疗方案为伤后6小时内把体温降至32~33℃，维持 24~48小时，Clifton等及Marion等分别报道亚低温治疗显示神 经功能恢复方面有改善，然而最近Clifton等报道经多中心实验 显示亚低温治疗并不能改变长期预后。
03-22CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右 侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血 灶，2、蛛网膜下腔出血；3、左侧侧脑室后 角内出血；上述征象较前片无明显变化。4、 左顶部皮下点状异物；5、左额颞部头皮肿胀, 较前片明显。
03-25CT: 1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右 侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血 灶，部分出血较前有吸收；2、蛛网膜下腔出 血，较前片有吸收；3、两侧侧脑室后角内积 血；4、左顶部皮下点状异物；5、左额颞部 头皮稍肿胀。
六 有植物生存可能
1 防止营养不良的发生 2 防止褥疮发生 3 防止肢体萎缩及畸形： 按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10~30分 钟，促进肢体血液循环 进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处， 保持功能位，防止关节僵硬 穿“丁”字鞋，防止足下垂
4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期间定时关 闭，4小时开放一次，30分钟/次，锻炼膀胱， 尿道口消毒2次/日，每天饮水1500~2000ml以 上 5 防止便秘：合理饮食，多是纤维素高的食物； 每日按摩下腹部3次，每次10~15分钟，促肠 蠕动；保持每日大便一次，必要时通便 6 防止肺不张:翻身拍背，有目的的刺激病人 咳嗽
意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏 迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的 病人可有中间清醒期。 早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化 34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔 时大时小，光反射消失。 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减 慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐， 可有偏瘫。
定义
弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤， 是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经 轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识 障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难， 可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管 损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。
DAI临床表现
二清理呼吸道阶段
1 指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰 2 密切观察病人呼吸、面色意识，瞳孔变化每小 时一次，体温4小时一次 3 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱，便于引流
吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间＜15 秒 痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每4~8小时 一次， 鼻饲流食时抬高床头，进食一小时内不宜搬动 病人，防止食物反流入气道
三 有受伤的危险
1卧床病人使用气垫床 2协助改变体位时，动作轻稳，方法正确 3病人躁动、兴奋时约束方法正确，不宜过紧 4躁动时应专人守护，密切观察分析躁动原因，消除 造成病人躁动的诱因，必要时遵医嘱给予镇静剂 5抽搐发作时正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免 造成舌咬伤及骨折 6做好日常生活护理
入科后予告病重，向家属交代病情，要求家属加强陪 护；给予抗感染、补液、营养脑神经及对症治疗；定 时雾化翻身、扣背、吸痰，被动活动患肢，预防褥疮、 深静脉血栓等并发症，密切监测生命体征。
阳性体征
03-21头颅CT示: 1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球 及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血； 2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可 能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上 颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折； 两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考 虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、右侧第9、11肋骨折； 左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨折； 7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧 髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿 可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。
四 潜在并发症：消化道出血
1 病人消化道出血能被及时发现并妥善 处理 2病人消化道出血时暂禁饮食，以免加重 胃肠负担 3密切观察生命体征、止血效果，及时记 录出血时间、次数及量
4 消化道出血护理措施： 安稳清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理 意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发 生 遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去 甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂 出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量
病例介绍
50床，张根扣，男，49岁，患者2013-03-21因“外伤后意识障碍半小时” 入住我院，急诊CT示“1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛 叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀； 待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、 左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦 积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、 右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨 折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴 髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成， 继发椎管狭窄。”急诊拟“1.颅脑损伤 2.面部、左内踝部皮肤挫裂伤” 收入ICU。并立即给予监测生命体征、气管插管呼吸机辅助呼吸、头面 部清创缝合、降颅压，抗感染，抗休克，止血、补液、营养神经等对症 支持治疗，胸部胸带加压包扎，颈部支具固定，并完善相关检查。予 2013年03月30日转入我科继续治疗，入科查体：T36.5℃、 Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS评分14分（E+V+M=4+4+6）；左侧瞳 孔直径3.0mm，对光反射迟钝 ；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏； 右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；左面部伤口愈合良好，已拆线； 颈托固定中；胸带固定中，左胸轻压痛，胸廓挤压征（+）；双肺呼吸 音粗，右下肺可闻及湿罗音；左侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力尚好；右侧肌 力肌张力正常；双侧病理征未引出。
五 营养失调：低于机体需要量
1 评估病人营养状况，教会家属有关营养知识 2根据病情设计合理的膳食结构，向患者及家 属推荐食物营养成分表，提供热量来源 3尽量选择适合病人口味的食物，少量多餐 4 意识障碍的病人，伤后24小时鼻饲流质饮食 5长期卧床病人可能带鼻饲管出院，教会家属 鼻饲方法及注意事项
护理
呼吸道护理 消化道护理 亚低温护理 躁动护理 药物护理 加强基础护理预防并发症 康复治疗护理 心理支持
健康教育
DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接 班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者 姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复 讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给 予痛觉及冷暖刺激，4次/天；伤后立即给予功 能卧位，翻身后复议别动运动，意识恢复后尽 早开始自助被动运动，并逐渐训练坐起、扶起 站立，平衡移步等功能。
相关知识一、常规治疗方案：
1、重型颅脑损伤患者的现代处理首先应置于加强监护、密切观察病情，对呼吸、 颅内压、血气、电解质、出入量及生命体征等进行监护和动态观察。 2、保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即行气管切开，早期 应用呼吸机，定期检测血气分析，维持脑组织氧浓度，使脑组织免受继发性损 害。 3、常规应用止血剂、抗生素和促神经细胞代谢药物； 4、适当补充水和电解质，防止水和电解质紊乱，静脉应用胰岛素，降低高血糖； 5、控制脑水肿，根据颅内压增高的程度给与脱水药物，伤后早期可应用大剂量 激素； 6、对伤后无脑干功能衰竭的患者，出现一侧瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一侧 大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位的患者采取去骨瓣减压治疗，以缓解 颅内压增高所致的继发性脑损害； 7、脑保护治疗包括使用钙离子拮抗剂，应用镇静、冬眠和抗癫痫药物等； 8、积极的防治并发症，如肺部、尿路、颅内及全身感染，包括细菌和真菌感染； 呼吸功能衰竭，包括中枢性和周围性呼吸功能衰竭，急性肾功能衰竭，应激性 溃疡等。
病例介绍
入科诊断：1.弥漫性轴索损伤；2.多发脑挫裂伤；3.右侧基底节出血；4. 颅底骨折；5.左额颞部头皮血肿；6.左面部皮肤挫裂伤；7.面部多发骨 折；8.环椎左侧块骨折；9.右肺及左肺下叶挫伤；10.右侧第9、11肋骨 骨折；11. 左侧髂骨骨折。既往史：既往体健，否认有“肝炎、伤寒、 结核”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有 手术外伤史，否认食物及药物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会。 个人史：生于原籍，久居本地，未到过“肺吸虫、血吸虫”等疫区及牧 区，否认烟酒嗜好，否认不洁性生活史，无毒物接触史。 家族史：否认有"血友病”等家族性遗传病史。
04-08CT 1、广泛性脑挫裂伤，出血灶较前 （2013-03-30）明显吸收； 2、脑室积血； 颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物。
03-21白细胞23.17 葡萄糖9.74 03-22白细胞11.68 03-24白细胞13.16谷丙转氨酶97谷草转氨酶 127 03-25谷丙转氨酶295谷草转氨酶209 03-27谷丙转氨酶349谷草转氨酶143 03-29白细胞19.63 03-30谷丙转氨酶262谷草转氨酶72
阳性体征
3-30CT示Baidu Nhomakorabea、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节 区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，出血较前 （2013-03-25）有吸收，周围水肿带增宽；2、蛛网 膜下腔出血，较前片相仿；3、两侧侧脑室后角内积 血，较前片右吸收；4、颅骨骨折请结合前片，左顶 部皮下点状异物；5、右肺中下挫裂伤，较前片 （2013-03-21）有吸收，左肺挫裂伤已吸收；6、右 侧第9、11肋骨折；左侧第3-5前肋走形扭曲，请结合 临床复查；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、两侧胸腔 少量积液。
三、内源性脑损伤因子的清除：
脑外伤后脑组织缺血、缺氧产生大量的氧自由 基，并参加脂质过氧化反应，使细胞膜结构特 别是脑毛细血管内皮细胞的损伤，改变血管的 渗透性，加重脑水肿及神经功能损害。因而有 人提出氧自由基清除剂的使用理论上将可改善 脑水肿，逆转预后。包括目前常使用的甘露醇、 维生素C、维生素E等药物及类固醇、超氧化 物岐化酶等。
7 防止肺部感染 保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物，呕吐物 保持环境清洁，空气清新 8 防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择 静脉 9 指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回 归家庭生活，如日常生活护理，预防并发症的护理等
护理目标
患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍 期间生理需求得到满足。 患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。 患者营养状况能维持良好。 患者未出现因不能活动所引起的并发症 患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作 能够及时发现和处理
护理问题：一 意识障碍 与脑损伤，颅内压 增高有关
1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界 刺激的反应 2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次 3保持呼吸道通畅 4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床； 吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引 起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护 理，以免发生暴露性眼炎 5做好生活护理：床单元及衣物：翻身保持肢体 功能位；口护一日2次，皮肤清洁
二、亚低温脑保护疗法：
近20年来，关于降温在32℃至34℃的亚低温治疗进行了大量研 究，发现亚低温治疗可降低重型颅脑损伤的病死率、降低颅内压 和脑细胞氧代谢率、提高脑灌注压、提高脑组织乳酸清除率、改 善脑组织氧分压、脑血流等。 在方法上要求伤后早期降温，治疗1~3天，或根据病情适当延长。 最近的低温治疗方案为伤后6小时内把体温降至32~33℃，维持 24~48小时，Clifton等及Marion等分别报道亚低温治疗显示神 经功能恢复方面有改善，然而最近Clifton等报道经多中心实验 显示亚低温治疗并不能改变长期预后。
03-22CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右 侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血 灶，2、蛛网膜下腔出血；3、左侧侧脑室后 角内出血；上述征象较前片无明显变化。4、 左顶部皮下点状异物；5、左额颞部头皮肿胀, 较前片明显。
03-25CT: 1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右 侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血 灶，部分出血较前有吸收；2、蛛网膜下腔出 血，较前片有吸收；3、两侧侧脑室后角内积 血；4、左顶部皮下点状异物；5、左额颞部 头皮稍肿胀。
六 有植物生存可能
1 防止营养不良的发生 2 防止褥疮发生 3 防止肢体萎缩及畸形： 按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10~30分 钟，促进肢体血液循环 进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处， 保持功能位，防止关节僵硬 穿“丁”字鞋，防止足下垂
4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期间定时关 闭，4小时开放一次，30分钟/次，锻炼膀胱， 尿道口消毒2次/日，每天饮水1500~2000ml以 上 5 防止便秘：合理饮食，多是纤维素高的食物； 每日按摩下腹部3次，每次10~15分钟，促肠 蠕动；保持每日大便一次，必要时通便 6 防止肺不张:翻身拍背，有目的的刺激病人 咳嗽
意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏 迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的 病人可有中间清醒期。 早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化 34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔 时大时小，光反射消失。 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减 慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐， 可有偏瘫。