冠状动脉的影像学检查
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Байду номын сангаас
不同体位对病变的暴露结果
RCA开口变异
冠状动脉－心室瘘
冠状动脉－肺动脉瘘
LM起源于肺动脉
RCA闭塞性病变
LCX远段A型病变
1型分叉病变
2型分叉病变
3型分叉病变
4型分叉病变
4a型分叉病变
4a型分叉病变
4b型分叉病变
Y形及T形分叉病变
开口病变
弥漫病变
溃疡形成
弯曲血管病变
Holter及/或运动试验(+)，但无临床症状
ECG 有非特异性 ST 改变或
T 波异常，需除外
冠心病 成功复苏的卒死患者 特殊职业需除外冠心病
冠状动脉造影的适应征-3
---寻找病因及重大手术前排除冠心病
原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律 失常 风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病 等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或 腹部大手术前需排除冠心病
冠状动脉优势类型
根据后降支及左室后侧支的归属来决定
右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出 左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出 均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室 后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支
冠状动脉与心脏的血供关系
左主干：左心室及室间隔大部分
前降支：室间隔，左室游离壁，心尖
详细了解病情，做出初步的临床诊断 必要的术前检查
心电图，超声心动图，Holter，运动试验， LVEF，感染筛查 血生化（肝肾功能及电解质），血常规 详细了解过敏史 检查动脉搏动情况
冠脉造影术前准备
向患者及家属做解释工作，签
手术同意书 备皮 术前3-4小时禁食，禁水 常规口服药酌情给予 碘过敏试验
增加冠脉造影危险性的因素（1）
年龄>
70 岁 复杂先天性心脏病 严重肥胖症 全身衰竭或恶液质 未控制的糖耐量异常 低氧血症 严重慢性阻塞性肺病 肾功能不全SCr> 1.5 mg/dl
增加冠脉造影危险性的因素（2）
冠状动脉三支血管病变 冠状动脉左主干病变
心功能VI级
造影剂反应
皮肤反应
神经系统：头痛、肌肉抽搐等 呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头
水肿痉挛等 胃肠反应：恶心、呕吐 泌尿系统：腰痛、少/无尿、血尿、蛋白尿、 肾衰 心血管系统：各种心律失常、低血压、急 性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停
冠状动脉的解剖
左冠状动脉 左主干 前降支 对 前 角 间 支 隔 支 回旋支 钝 左 缘 房 支 支 后 锐 右 圆 窦 左 降 缘 室 锥 房 室 支 支 支 支 结 动 后 脉 侧 支 后 间 动房 隔 脉室 支 结 右冠状动脉
侧 枝 循 环
侧枝循环
侧 枝 循 环
1级侧枝循环
2 级 侧 枝 循 环
3级侧枝循环
桥侧枝形成
冠状动脉造影的局限性
狭窄程度的判定：
问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳
力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致
原因：主观性、正常参考血管段的确定 钙化、撕裂、血栓的判定 介入治疗效果的判定
冠脉造影判断狭窄程度的误差
冠状动脉内超声检查
导管：2.9F、3.2F， 20MHZ、30MHZ monorail或overthe-wire系统，有/ 无鞘
检查方法
安全性：冠脉痉挛、
一过性缺血
IVUS在冠心病诊断中的应用
发现冠脉造影未能显示的斑块
IVUS在冠心病诊断中的应用
发现特殊部位（LM、血管开口）病变
冠脉造影术中处理
镇静药及抗过敏药 肝素 如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠 脉内硝酸甘油50 -300μg, 或持续静脉点 滴硝酸甘油10-20μg/min 心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品 临时起搏器的使用
冠脉造影术后处理
拔除动脉鞘管，局部压迫止血
穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压
对角支：左室前壁及前侧壁 前间隔支：室间隔前上 2/3 钝缘支：左室侧壁和后壁 窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结 后降支：后室间隔及下壁
左回旋支：左室侧壁和后壁
冠状动脉与心脏的血供关系
右冠状动脉：右室壁,室间隔后下1/3,左
室下壁、后壁
圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥 窦房结动脉：窦房结 右室支：右室前壁 锐缘支：右室外侧壁 房室结支：房室结 后降支：左右室后壁，后室间隔 左室后侧支：左室下壁
A型
无或轻度 不完全
B型
中度
C型
重度
完全，< 3 月 完全，> 3 月 － 有，可以保护 有，无法保护 有 －
远离开口或分叉 开口或分叉处 无 无
冠状动脉各型病变的造影特征
病变特征
溃疡 左主干病变 静脉血管 桥病变
A型
无 否 否
B型
有 是，有保护 是，血管桥 未退化
C型
— 是，无保护 是，血管桥 已退化
左冠状动脉插管
冠脉造影的投照体位
要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支
血管的全貌及血管开口处的情况
左冠造影体位：
左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、 右前斜+足、前后位+头/足、左侧位
右冠造影体位：
左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位
左冠造影体位—LAO50°Caud30°
左冠造影体位—LAO50°Cran30°
桡动脉穿刺者，腕关节制动 注意血压、心律、心率、有无过敏反应 检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况 嘱患者多饮水，进食易消化食物 特殊情况酌情处理：如左主干病变等
冠状动脉造影的并发症及处理
心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、
严重时可出现室速及室颤 心绞痛发作 心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂 栓塞：血栓或气栓等 血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍 死亡
冠状动脉造影方式
选择性冠脉造影：分
别将导管置入左、右 冠状动脉并注射造影 剂行血管造影。
冠状动脉造影的适应征-1
---指导治疗
择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已 平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞 痛等，可增加手术的安全性 急诊冠状动脉造影：用于病情急、重， 需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的 冠脉造影技术
冠状动脉的影像学检查
冠状动脉影像学检查的分类
间接影像检查
冠状动脉造影 冠脉内超声检查（IVUS） CT、MRI 直接影像检查 冠状动脉内血管镜
冠状动脉造影设备
冠状动脉造影方式
非选择性冠脉造影：
在主动脉根部注射造 影剂
冠状动脉造影方式
半选择性冠脉造影：
分别在左、右主动脉 窦内注射造影剂
冠状动脉的CT扫描检查
常规CT扫描：扫描速度
2~3秒 超高速CT：扫描速度 50~100毫秒 单支病变钙化检出率 95% 多支病变钙化检出率接近 100% 未发现钙化的冠心病人仅 2%
冠脉CT扫描的应用
冠脉造影前的筛查手段
冠状动脉旁路移植术后随访移植血管
情况
冠状动脉的核磁共振检查
鉴别斑块形态
测量血管真实直径
精确判断造影临界病变的程度
心脏移植术后冠脉病变的发现
斑块形态
识别钙化病变
血管及斑块的测量
IVUS在介入治疗中的应用
精确判断血管直径、病变范围
判断病变特征指导器械选择 评估临界病变的严重程度 了解治疗后管腔增大的机制 指导支架置入和斑块消融 发现并发症 发现支架内再狭窄
冠状动脉造影的适应征
急诊冠状动脉造影
急性心肌梗塞：
拟行直接PTCA AMI并心源性休克 AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解 AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛 AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者
不稳定心绞痛：内科保守治疗无效
冠状动脉造影的适应征-2
---明确诊断
不典型胸痛 上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效 心绞痛样症状，但运动试验及/或MIBI（-）
左冠造影体位--RAO30°Cran30°
左冠造影体位—RAO30°Caud30°
左冠造影体位—AP Cran30°
左冠造影体位—AP Caud30°
左冠造影体位—Left Latetal
右冠造影体位—LAO50°
右冠造影体位—RAO30°
右冠造影体位—Left Lateral
右冠造影体位—LAO25°Cran30°
内膜撕裂的IVUS表现
指导支架置入
IVUS的优点
精确的定量分析
管腔直径、参考血管段直径、截面积
判断斑块特征
偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、 钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度
IVUS的局限性
图象伪差 对血栓的判断不可
靠 相似的超声图象不 等于相同的组织学 改变 费用问题
冠状动脉镜的并发症
撕裂 急性闭塞 无再流 死亡 急性心梗 须紧急搭桥手术 室颤 2.8% 1.0% 45% 0.1% 0.2% 0.5% 1.7%
冠状动脉痉挛
冠 脉 内 血 栓 形 成
原发撕裂
动脉瘤形成
静脉桥血管病变
异常扩张
侧枝循环的方式及分级
同侧侧枝循环 LAD-LCX 对侧侧枝循环 LAD RCA LCX 双侧侧枝循环 桥侧枝
0级：无侧枝循环
I级：极少量的侧枝循环 仅分支显影,主支未显影
II级：受血血管的主干 和分支均显影，但显影密 度低于供血血管 III级：病变远端血管显 影密度与供血血管相同
严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后 LVEF<
35 ％ 高危活动平板试验结果 (低血压或严重缺血) 肺动脉高压 PWP> 25 mm Hg
增加冠脉造影危险性的因素（3）
抗凝或出血性疾病
未控制的高血压
严重外周血管疾病
近期脑卒中病史
严重主动脉瓣关闭不全
冠脉造影术前准备
冠状动脉造影的禁忌征（1）
不明原因的发热、尚未控制的感染 严重肝、肾功能障碍
严重贫血、电解质紊乱
肿瘤等疾病的终末期 严重出血性疾病或有活动性内脏出
血 造影剂过敏
冠状动脉造影的禁忌征（2）
脑血管意外急性期 洋地黄中毒
急性肾功能衰竭
慢性心力衰竭失代偿期 严重凝血性疾病 活动性心内膜炎
现状
前景
冠状动脉血管镜的适应征
指导静脉桥血管的介入治疗 对介入治疗中欠满意结果的评价 介入治疗后评估
临界病变的评估
发现罪犯病变
预测介入治疗的结果
冠脉血管镜的局限性
不能提供定量资料
不能可靠显示冠脉开口病变
可导致暂时性缺血或血流动力学
不稳定 检查LAD或LCX起始部病变时不 安全
术前常规用药
抗血小板药物：阿司匹林
（ 抵克利得） β受体阻滞剂
抗心绞痛药物：硝酸酯类
钙拮抗剂
镇静剂 抗过敏药
冠状动脉造影的血管径路
股动脉穿刺
桡动脉穿刺/切开
肘动脉穿刺/切开
股动脉解剖和穿刺
桡动脉穿刺
Judkins冠状动脉造影导管
Amplatz冠状动脉造影导管
各种冠状动脉造影导管
冠状动脉各型病变的造影特征
病变特征
长度(mm) 向心性 近端血管的 弯曲程度 病变成角 病变轮廓
A型
< 10 向心 轻 < 45° 光滑
B型
10~20 偏心 中 45°~ 90°
C型
≥ 20 重 ≥90° -
不规则
冠状动脉各型病变的造影特征
病变特征
钙化 闭塞病变 病变位置 分支血管有 无病变 有无血栓
不同体位对病变的暴露结果
RCA开口变异
冠状动脉－心室瘘
冠状动脉－肺动脉瘘
LM起源于肺动脉
RCA闭塞性病变
LCX远段A型病变
1型分叉病变
2型分叉病变
3型分叉病变
4型分叉病变
4a型分叉病变
4a型分叉病变
4b型分叉病变
Y形及T形分叉病变
开口病变
弥漫病变
溃疡形成
弯曲血管病变
Holter及/或运动试验(+)，但无临床症状
ECG 有非特异性 ST 改变或
T 波异常，需除外
冠心病 成功复苏的卒死患者 特殊职业需除外冠心病
冠状动脉造影的适应征-3
---寻找病因及重大手术前排除冠心病
原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律 失常 风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病 等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或 腹部大手术前需排除冠心病
冠状动脉优势类型
根据后降支及左室后侧支的归属来决定
右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出 左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出 均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室 后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支
冠状动脉与心脏的血供关系
左主干：左心室及室间隔大部分
前降支：室间隔，左室游离壁，心尖
详细了解病情，做出初步的临床诊断 必要的术前检查
心电图，超声心动图，Holter，运动试验， LVEF，感染筛查 血生化（肝肾功能及电解质），血常规 详细了解过敏史 检查动脉搏动情况
冠脉造影术前准备
向患者及家属做解释工作，签
手术同意书 备皮 术前3-4小时禁食，禁水 常规口服药酌情给予 碘过敏试验
增加冠脉造影危险性的因素（1）
年龄>
70 岁 复杂先天性心脏病 严重肥胖症 全身衰竭或恶液质 未控制的糖耐量异常 低氧血症 严重慢性阻塞性肺病 肾功能不全SCr> 1.5 mg/dl
增加冠脉造影危险性的因素（2）
冠状动脉三支血管病变 冠状动脉左主干病变
心功能VI级
造影剂反应
皮肤反应
神经系统：头痛、肌肉抽搐等 呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头
水肿痉挛等 胃肠反应：恶心、呕吐 泌尿系统：腰痛、少/无尿、血尿、蛋白尿、 肾衰 心血管系统：各种心律失常、低血压、急 性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停
冠状动脉的解剖
左冠状动脉 左主干 前降支 对 前 角 间 支 隔 支 回旋支 钝 左 缘 房 支 支 后 锐 右 圆 窦 左 降 缘 室 锥 房 室 支 支 支 支 结 动 后 脉 侧 支 后 间 动房 隔 脉室 支 结 右冠状动脉
侧 枝 循 环
侧枝循环
侧 枝 循 环
1级侧枝循环
2 级 侧 枝 循 环
3级侧枝循环
桥侧枝形成
冠状动脉造影的局限性
狭窄程度的判定：
问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳
力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致
原因：主观性、正常参考血管段的确定 钙化、撕裂、血栓的判定 介入治疗效果的判定
冠脉造影判断狭窄程度的误差
冠状动脉内超声检查
导管：2.9F、3.2F， 20MHZ、30MHZ monorail或overthe-wire系统，有/ 无鞘
检查方法
安全性：冠脉痉挛、
一过性缺血
IVUS在冠心病诊断中的应用
发现冠脉造影未能显示的斑块
IVUS在冠心病诊断中的应用
发现特殊部位（LM、血管开口）病变
冠脉造影术中处理
镇静药及抗过敏药 肝素 如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠 脉内硝酸甘油50 -300μg, 或持续静脉点 滴硝酸甘油10-20μg/min 心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品 临时起搏器的使用
冠脉造影术后处理
拔除动脉鞘管，局部压迫止血
穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压
对角支：左室前壁及前侧壁 前间隔支：室间隔前上 2/3 钝缘支：左室侧壁和后壁 窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结 后降支：后室间隔及下壁
左回旋支：左室侧壁和后壁
冠状动脉与心脏的血供关系
右冠状动脉：右室壁,室间隔后下1/3,左
室下壁、后壁
圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥 窦房结动脉：窦房结 右室支：右室前壁 锐缘支：右室外侧壁 房室结支：房室结 后降支：左右室后壁，后室间隔 左室后侧支：左室下壁
A型
无或轻度 不完全
B型
中度
C型
重度
完全，< 3 月 完全，> 3 月 － 有，可以保护 有，无法保护 有 －
远离开口或分叉 开口或分叉处 无 无
冠状动脉各型病变的造影特征
病变特征
溃疡 左主干病变 静脉血管 桥病变
A型
无 否 否
B型
有 是，有保护 是，血管桥 未退化
C型
— 是，无保护 是，血管桥 已退化
左冠状动脉插管
冠脉造影的投照体位
要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支
血管的全貌及血管开口处的情况
左冠造影体位：
左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、 右前斜+足、前后位+头/足、左侧位
右冠造影体位：
左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位
左冠造影体位—LAO50°Caud30°
左冠造影体位—LAO50°Cran30°
桡动脉穿刺者，腕关节制动 注意血压、心律、心率、有无过敏反应 检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况 嘱患者多饮水，进食易消化食物 特殊情况酌情处理：如左主干病变等
冠状动脉造影的并发症及处理
心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、
严重时可出现室速及室颤 心绞痛发作 心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂 栓塞：血栓或气栓等 血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍 死亡
冠状动脉造影方式
选择性冠脉造影：分
别将导管置入左、右 冠状动脉并注射造影 剂行血管造影。
冠状动脉造影的适应征-1
---指导治疗
择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已 平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞 痛等，可增加手术的安全性 急诊冠状动脉造影：用于病情急、重， 需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的 冠脉造影技术
冠状动脉的影像学检查
冠状动脉影像学检查的分类
间接影像检查
冠状动脉造影 冠脉内超声检查（IVUS） CT、MRI 直接影像检查 冠状动脉内血管镜
冠状动脉造影设备
冠状动脉造影方式
非选择性冠脉造影：
在主动脉根部注射造 影剂
冠状动脉造影方式
半选择性冠脉造影：
分别在左、右主动脉 窦内注射造影剂
冠状动脉的CT扫描检查
常规CT扫描：扫描速度
2~3秒 超高速CT：扫描速度 50~100毫秒 单支病变钙化检出率 95% 多支病变钙化检出率接近 100% 未发现钙化的冠心病人仅 2%
冠脉CT扫描的应用
冠脉造影前的筛查手段
冠状动脉旁路移植术后随访移植血管
情况
冠状动脉的核磁共振检查
鉴别斑块形态
测量血管真实直径
精确判断造影临界病变的程度
心脏移植术后冠脉病变的发现
斑块形态
识别钙化病变
血管及斑块的测量
IVUS在介入治疗中的应用
精确判断血管直径、病变范围
判断病变特征指导器械选择 评估临界病变的严重程度 了解治疗后管腔增大的机制 指导支架置入和斑块消融 发现并发症 发现支架内再狭窄
冠状动脉造影的适应征
急诊冠状动脉造影
急性心肌梗塞：
拟行直接PTCA AMI并心源性休克 AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解 AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛 AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者
不稳定心绞痛：内科保守治疗无效
冠状动脉造影的适应征-2
---明确诊断
不典型胸痛 上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效 心绞痛样症状，但运动试验及/或MIBI（-）
左冠造影体位--RAO30°Cran30°
左冠造影体位—RAO30°Caud30°
左冠造影体位—AP Cran30°
左冠造影体位—AP Caud30°
左冠造影体位—Left Latetal
右冠造影体位—LAO50°
右冠造影体位—RAO30°
右冠造影体位—Left Lateral
右冠造影体位—LAO25°Cran30°
内膜撕裂的IVUS表现
指导支架置入
IVUS的优点
精确的定量分析
管腔直径、参考血管段直径、截面积
判断斑块特征
偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、 钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度
IVUS的局限性
图象伪差 对血栓的判断不可
靠 相似的超声图象不 等于相同的组织学 改变 费用问题
冠状动脉镜的并发症
撕裂 急性闭塞 无再流 死亡 急性心梗 须紧急搭桥手术 室颤 2.8% 1.0% 45% 0.1% 0.2% 0.5% 1.7%
冠状动脉痉挛
冠 脉 内 血 栓 形 成
原发撕裂
动脉瘤形成
静脉桥血管病变
异常扩张
侧枝循环的方式及分级
同侧侧枝循环 LAD-LCX 对侧侧枝循环 LAD RCA LCX 双侧侧枝循环 桥侧枝
0级：无侧枝循环
I级：极少量的侧枝循环 仅分支显影,主支未显影
II级：受血血管的主干 和分支均显影，但显影密 度低于供血血管 III级：病变远端血管显 影密度与供血血管相同
严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后 LVEF<
35 ％ 高危活动平板试验结果 (低血压或严重缺血) 肺动脉高压 PWP> 25 mm Hg
增加冠脉造影危险性的因素（3）
抗凝或出血性疾病
未控制的高血压
严重外周血管疾病
近期脑卒中病史
严重主动脉瓣关闭不全
冠脉造影术前准备
冠状动脉造影的禁忌征（1）
不明原因的发热、尚未控制的感染 严重肝、肾功能障碍
严重贫血、电解质紊乱
肿瘤等疾病的终末期 严重出血性疾病或有活动性内脏出
血 造影剂过敏
冠状动脉造影的禁忌征（2）
脑血管意外急性期 洋地黄中毒
急性肾功能衰竭
慢性心力衰竭失代偿期 严重凝血性疾病 活动性心内膜炎
现状
前景
冠状动脉血管镜的适应征
指导静脉桥血管的介入治疗 对介入治疗中欠满意结果的评价 介入治疗后评估
临界病变的评估
发现罪犯病变
预测介入治疗的结果
冠脉血管镜的局限性
不能提供定量资料
不能可靠显示冠脉开口病变
可导致暂时性缺血或血流动力学
不稳定 检查LAD或LCX起始部病变时不 安全
术前常规用药
抗血小板药物：阿司匹林
（ 抵克利得） β受体阻滞剂
抗心绞痛药物：硝酸酯类
钙拮抗剂
镇静剂 抗过敏药
冠状动脉造影的血管径路
股动脉穿刺
桡动脉穿刺/切开
肘动脉穿刺/切开
股动脉解剖和穿刺
桡动脉穿刺
Judkins冠状动脉造影导管
Amplatz冠状动脉造影导管
各种冠状动脉造影导管
冠状动脉各型病变的造影特征
病变特征
长度(mm) 向心性 近端血管的 弯曲程度 病变成角 病变轮廓
A型
< 10 向心 轻 < 45° 光滑
B型
10~20 偏心 中 45°~ 90°
C型
≥ 20 重 ≥90° -
不规则
冠状动脉各型病变的造影特征
病变特征
钙化 闭塞病变 病变位置 分支血管有 无病变 有无血栓