人因失误及防人因失误工具

人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现 重复行为的不一致性 新问题的风险。
一、人因问题概述
人的固有局限性
人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的 信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进 来。 直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误，而这些错误在 旁观者看来却显而易见。 凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样。
一、人因问题概述
人 非
WANO对1993至2002年期间共940份事件分析报告 进行了统计和分析发现，人因事件总数有551件，占 940份事件分析报告的58% 航空 事故 海运 事故 化工 事故 涉及或直接由人因导致的事件占90%以上 统计发现80-85%是人因导致 统计发现有80-90%是人因相关事件
可预见
可管理
可预防
一、人因问题概述
美国PII公司统计美国的动力工业2350个事件中，有十 种情况发生在81%的事件中，称为“十大陷阱”
1
任务紧迫
6
休假后的第一个工作日
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环境干扰 任务繁重 面临新任务
7 8
醒来或饭后半小时 含糊或不正确的指令 不准确的沟通
9wk.baidu.com
10
5
过于自信
工作压力过重
一、人因问题概述
思维的倾向性 当局者迷 想当然 片面看问题
仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定。
故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实 只关注自己想关注的 视而不见。
CONTENTS
一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法
二、核电厂人因管理要素
核电厂人因管理的基本理念和核心内容
二、核电厂人因管理要素
持续改进的人因管理模型
主要包括如下三项措施：
1. 绩效监测：对当前绩效进行评估，发现与预期绩效水 平或要求之间的差距，即“发现”。 2. 分析、探寻并制定解决方案：确定缩小差距的措施， 即“分析”。 3. 实施解决方案：实施所确定的解决方案并检查是否能 够有效地缩小差距，即“纠正”。
二、核电厂人因管理要素
预防人因失误、减少和避免重大人因事件、保证机组的安全 稳定运行是开展核电厂人因管理的主要目的
预防人因事件、提升人员绩效的两个主要措施是：
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预见、防止工作现场的即时失误，从即时失误引发 的后果中尽快恢复 认别和消除诱发人因失误和使各类防范措施失效的 潜在组织缺陷，以及失误带来的后果
英国曼彻斯特大学心理学教授James Reason，在2006 年提出了“人因失误影响因素图”： 个体 工作环境 组织 监管
社会外延
二、核电厂人因管理要素 1
核 电 厂 人 因 管 理 的 基 本 理 念
即便是最出色的人也会犯错 诱发人因失误的因素是可预见、可管理、可预防的
2 3
个人行为受到组织管理过程和价值观的影响
圣
贤
孰
能
无
过
数据揭示了人的因素在安全事件中起着关键的 作用。安全问题，说到底就是人的问题。
一、人因问题概述
IAEA在《安全文化》中指出：“核电厂发生的任 何问题在某种程度上都来源于人为的错误。”
人的本性具有不确定性，偶尔犯错误是必然 的，最优秀的员工容易犯最低级的错误。
研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方 法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于 事件发生前防止人因失误的发生。 诱发人因失 误的因素
培育一种主动上报错误并从中吸取教训的公开透明 的环境。
二、核电厂人因管理要素
领 导 行 为 规 范
无论是领导者、监督者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行 为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范
二、核电厂人因管理要素
员 工 行 为 规 范
无论是领导者、监督者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行 为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范
二、核电厂人因管理要素
人 因 管 理 与 工 作 环 境 改 进
人员在实施某项任务或行动时，除受到个人因素的制 约外，还受到外部环境因素的影响。某些特定的工作 环境可能引发诱使人员犯错的“失误先兆”。
针对工作环境的改进总体应该包括以下内容：
预测、防止和消除工作现场可能发生的即时型失误， 从而降低事件的发生率； 识别并消除导致即时型失误及其后果的潜在的滞后 型失误，从而降低事件的严重程度；
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1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故 1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事 1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故 1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。
人的固有局限性
人能连续工作的时间有限 人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开 展工作，做事的目标通常是满意即可而不是最优。 人在一定的条件下，做事不能超过两件，如果同时进行更多的 工作，很容易出错。 人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关。
精力有限 走捷径 一心不能二用 人的状态波动
二、核电厂人因管理要素
• 系统思考
学习型组织
关注的是人际关系而不是线性因果关系链；注重的是过程中的人文因素而不是对某些现 象集合体的研究。
• 自我超越
• 思维模式
包括根深蒂固的假设思考习惯，有时这样的假设性思维模式可以影响我们对世界看法。
是继续对个人愿景分解和深化的内在动力，它关注我们的精力、耐性和怎样客观看待现实。
人因失误及防人因失误工具
2014年7月
中国核电安全质量部
培训要求
用心
守时
静音
互动
CONTENTS
一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法
CONTENTS
一、人因问题概述
二、核电厂人因管理要素
三、减少人因失误的方法
一、人因问题概述
世界 核电 行业 及航 空航 天领 域发 生的 几起 重大 人因 事故
良好的人员工作表现很大程度上依赖管理层、同行 以及下属的鼓励和支持 事件可以通过分析犯错的原因和学习经验教训来避免 良好的工作习惯直接影响人员的工作表现
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二、核电厂人因管理要素
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3
4 5 错误的理解包括：惩罚和责备，塑造完善无缺 的个人，仅是员工个人行为。
核 电 厂 人 因 管 理 的 核 心 内 容