c第8章 人为差错

第8章 人为差错
人为差错
人为差错理论模型
• 差错冰山理论
– 统计数字表明，一起特别重大事故背后有30起事故，每个事故背 后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全事件，这就是 “海恩法则” ，又可以形象地称为“差错冰山理论”。
德国燃气涡 轮发动机的 发明者,帕布 斯.海恩提出 的在航空界 关于飞行安 全的法则。
8.2 人为差错类型模式
• 设计引发的差错与操作引发的差错
–设计引发的差错：飞机原始设计上的缺陷导致飞行事 故或者事故征候；航空公司、维修单位、空管单位运 行的程序存在缺陷。
–操作引发的差错：机组、空管人员、维修人员在一线 工作中引发的差错。
• 可变的差错：随机的，不可预见的； • 固定的差错：可以预见，可以控制。
–重复检查
–飞行员起飞前功能测试
• 必须认识防御屏障可以减少事故的发生，但不能 完全杜绝事故，在防御屏障削弱的时候，容易产 生认为差错，事故容易发生 。
人为差错类型模式
设计引发的差错与操作人员引发的差错 可变的差错与固定的差错 可逆的差错与不可逆的差错 失误、遗忘和错误 违规
第8章 人为差错
违规的4种类型
类型
概念
案例
习惯性违规 （Routine violations）
处境违规 （Situational violations）
乐观性违规 （Optimising violations）
特例违规 （Exceptional violations）
• 可逆的差错：能够发现和纠正，无严重后果；
• 不可逆的差错：不能纠正，后果严重。
–设计良好的系统或者程序应该使航空器维修人员所犯 错误可逆，严重后果可以避免。
差错和违规
区别：
• 违规是当事人事先知道、故意偏离操作程序、标准和规章。 • 差错是当事人事先不知道，无意所为，包含失误、遗忘和错误。
共性：当事人都不想造成不良后果
– 各个层面的组织活动与事故 的最终发生都有关系，
– 在每个层面上都存在漏洞， 不安全因素就像一个不间断 的光源，刚好能透过所有这 些漏洞时，事故就会发生。
– 这些层面叠在一起，如同有 孔的奶酪叠放在一起，因此 Reason模型也被称为瑞士奶 酪模型。
组织因素
潜在
因素素 失效
不安全
潜在
的监督
失效
防线被突破 或缺少防线
• 失误：没有按照预定或者计划实施的行为； – SLIPS，发生在执行阶段
• 遗忘：工作中因信息追溯或者回忆而产生的差错； – LAPSES，发生在回忆阶段
• 错误：由于错误的计划或者意图带来的 特定类型的差错。
– MISTAKE，发生在计划阶段
第8章 人为差错 第8章 人为差错
8.1 差错理论模型 8.2 人为差错类型模式
3. 所有的不安全事件都可能是潜在事故的警告，一旦差错 发生在不同环境下，事故就可能发生。
– 由于所有的不安全事件对航空维修行业都是都是重要的，所有的 维修不安全事件必须向民航主管部门报告，以便在采取措施降低 差错的可能性或者危险性的行动。
– 对不安全数据进行分析，采取措施降低差错的可能性或者危险性 的行动．
• 航空发展史上曾经片面的认识到一线人员的差错 （现行失效）对事故的影响
–惩戒直接当事人-减少现行失效层面 –人的疏忽、遗忘除与自身有关，更与企业的管理有关 –不合理的倒班，不合理的休息制度
• 进一步研究发现：企业战略决策对事故的影响是 深层次的，属于潜在失效。
第8章 人为差错
8.1 差错理论模型
• REASON模型还强调：系统内增加或强化人为差错 防御的概念，尤其是深层防御屏障。
第8章 人为差错
特别重大事故 事故
事故征候
不安全事件
1 30
300 1000
8.1 差错理论模型
差错冰山理论的三点启示
1. 要减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的 体积，即减少各类事故征侯和不安全事件的发生。
2. 抓好不安全事件的数据分析和信息共享，吸取各方面教 训，是预防事故的有效手段。
不安全行 为的前提
现行和 潜在失效
不安全
行为来自百度文库
现行
失效
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8.1 差错理论模型
Reason模型的重要价值
• 揭示了事故的发生与事故直接相关的生产活动（现 行失效）有关；
–现行失效：与发生的事故在实践、空间或逻辑间隔上较 近的活动对事故发生的影响是直接的、显性的漏洞。
–现行失效一般由一线工作者所为，如机务维修人员、飞 行员等的疏忽、不恰当的处置或违规造成。
– 航空维修人员的错误可能会被自己、同事、领导等纠正，并吸取 教训，减少差错。
– 责备维修人员是负面的、不积极的，因为差错可能是系统内在的 不足或失效造成的。
第8章 人为差错
8.1 差错理论模型
人为差错理论模型
• Reason模型内容
– Reason教授1990年提出；
– 航空生产是有组织的系统活 动，组织活动划分为不同的 层面；
第8章 人为差错
第8章 人为差错
主要内容
• 人为差错理论模型 • 人为差错类型模式 • 航空维修中的人为差错表现模式 • 人为差错的控制与管理
人为差错
• 研究人为因素的目的：
–提高人的可靠性，预防和控制人为差错。
• 人为差错定义
–人的行为的结果超出了可接受的界限。
–换言之，人为差错是指在生产操作过程中，实 际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其 结果可能以某种形式给系统带来不良影响。
–现行失效易确定、易补救、易惩罚。
• 还与离事故较远的其它层面的缺陷和漏洞即潜在失 效有关。
–潜在失效多为管理决策缺陷；
–这些缺陷或漏洞在过去已经存在，一直处于潜伏状态。
第8章 人为差错
8.1 差错理论模型
Reason模型降低事故发生概率的途径
• 要最大程度的降低事故发生的概率，需要：
–减少每个层面上的缺陷或漏洞； –增加防御层面。
第8章 人为差错
Rigby的论述
人为差错
人为差错五种情况
①未执行分配给他的职能；？？ ②错误地执行了分配给他的职能；？？ ③执行了未赋予的份外职能；？？ ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能；？？ ⑤执行职能不全面。？？
航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目 标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致 的非意向性的航空器缺陷，这种缺陷的后果轻重确定了维修 差错的严重程度．