产科急危重症处理PPT课件

不同剖宫产次数中前置胎盘和胎盘 植入（1999年-2002年30132例）
剖宫产次 前置（例,%） 前置中植入 胎盘(n,%) 非前置中植入 胎盘（n,%）
1 2 3 4 5 >=6
398(64.2) 211(13.3) 72(11.4) 33(22.8) 6(23.3) 3(33.7)
13(3.3) 23(11.0) 29(40.0) 20(61.0) 4(67.0) 2(67.0)
IM:0.2mg
持续性
避免未稀释者快速静脉给 药，可致低血压
高血压者禁用
每2~4h
欣母沛（Hcmabate） IM:0.25mg
每5~90min, 哮喘禁用；心肝肾疾病患 最多8次 者慎用；可又腹泻、发热、 心动过速 每2h 低血压禁用；常见发热等 反应，需冷藏，用时解冻
地诺前列醇（prostin E2） 米索 （Cytotec,PGE1）
供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，
降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻组 织器官损害⑤ 有效改善免疫功能，减少氧 自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制
很快恢复。
以上观点经过国内外专家在动物试验
及一部分创伤患者的实验中已得到证实。
产后出血预防及处理流程 图
预测产后出血高危因素
孕期（合并症、并发症） 产时（产程、产力、胎儿、感染）
30%以上，已达中-重度shock。

出血性休克的分级
BP 正常 R 14-20 尿量 神经系 统
分 出血 心率 级 （%） （bpm） Ⅰ ＜15＜ 100 20
Ⅱ
Ⅲ
20-30
30-40
＞ 100
＞ 120
下降
下降
20-30
30-40
＞ 30/h 轻度焦 虑 20中度焦 30/h 虑 5-20/h 淡漠
• 卡贝缩宫素（巧特欣）：长效缩宫素，100 ug iv研究证明其有效性和安全性和缩宫素 一样作用时间长，后续使用缩宫素比例。
• 卡孕栓：药物构成同欣母沛，黏膜吸收， 5min即产生作用，2-3h达高峰，直肠给 药优于舌下含，副反应小。
• 缩宫素和麦角合剂（Syntonetrine） 5U+500ug • 人类重组因子VIIa是控制严重而危及生 命的出血的新的有效的方法，但由于经 济和血栓形成的危险未广泛使用。
PPH按发生时间分类
* 原发（primary）：发生在产后24小时内， 发生率为4%~6%； WHO2008年报导： >=500ml 6.09%(381万人群) >=1000ml 1.86%(50+万人群) * 继发（secondary）：产后24小时~6至12 周，约1%。
PPH的病因
• 常见四大原因（4Ts）： tone 90%—巨大儿、多胎、羊水过多、 产程过长、多发肌瘤、炎症等。 trauma 7%—产道损伤、接产技术、子宫 破裂等。 {tissue thrombin }3%,还包括其它，如子 宫内翻。 受孕年龄升高、CS升高、初产妇升高、受 孕技术导致多胎升高等，均导致PPH增高。
产科急危重症处理
定义
指产科范围内突然发生的、严重威胁孕产 妇及胎婴儿生命的病症 常是继发于一些产科并发症或合并症的严 重危急状态 是孕产妇死亡的重要原因
范围
• 妊娠期特有疾病
羊水栓塞 胎盘早剥 子宫破裂 重度子痫前期
• 易感性增加
急性胰腺炎 静脉血栓栓塞
• 潜在疾病加重
各种心脏病加重时心衰
• 偶然发生
2(0.03) 26(0.2) 7(0.1) 11(0.8) 2(0.8) 4(4.7)
其他危险因素
1.胎盘植入和母血AFP 植入胎盘时胎盘和子宫界面裂隙存在导致AFP进入 母血循环至MSAFP增高 Hung:9300例14-22周唐筛中母血AFP>2.5MOM时, 植入危险增高8.3倍。 Kupfermine:20例植入胎盘中9例（45%）MSAFP较 对照组高。 Zelop等：11例胎盘植入孕中期MSAFP升高占 45%，对照组14例前置胎盘无一例升高 上述报道样本量较少，但当MSAFP升高无其它原因 时应警惕植入胎盘，视为高危因素。
低血容量休克的临床分级 * 轻度：失血量达20%，不重要器官 灌注减少，皮肤青紫，发凉。 *中度：失血量20—40%，重要器官 灌注减少，（肝，内脏和肾脏） 尿少/无尿、血压明显下降、四肢有 斑点，大多是下肢 *重度：失血大于40%心脏、脑缺血、 躁动不安、昏迷、心律不齐、脑电 图异常、可能心脏停跳
较前几种方法成功率较低；操作困难；通常 需经验丰富的医师操作
Fra Baidu bibliotek
子宫切除
FIGO/ICM子宫乏力PPH行动规范
H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H:呼吸 A:评估（生命体征，出血量）和复苏 E:寻找病因和进行医疗准备 （syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon）及血源 M:按摩子宫 O:注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层） S:转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫 T:Tamponade气球子宫填塞 A:予以压迫缝合 S:盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉） I:介入干预，如合适行子宫动脉栓塞 S:次全成全子宫切除
Prof Arulkumaran提出A中两点：
• “The golden first hour”是救治的最佳时间，如果第一小 时内不能很好的复苏，救治的成功率因发生酸中毒而直 线下降。
• “a rale of 30”积极处理PPH时记住30的界尺或准则，
包括SBp130mmHg,心率130bpm,R增到30次/分，HGB 或HCT下降30%，尿量<30ml/h,此时出血量估计已丢失
宫缩乏力的手术干预： 用于子宫收缩剂失败 保守措施 宫腔填纱 Foley管 Sengstaken-Blakemore管（森斯塔肯-布莱 克莫尔） SOS Bakri填充气囊 抗休克衣
外科干预
技术 剖宫产 注意事项
子宫动脉结扎
多点缝合 B-Lynch 髂内动脉结扎 动脉栓塞
双侧：同时应结扎子功能、卵巢血管
临床意义
• 剖宫产+子宫切除 首位原因 • 产后大出血平均3000~5000ml。 • 孕产妇死亡率7000/10万(7%)(肾衰、 ARDS、DIC) • 膀胱、输尿管和其它内脏的损伤 • 子宫破裂 • 感染
病因和高位因素
• 1.蜕膜海绵层的缺乏或不良：既往子宫手术 瘢痕或剖宫产术后蜕膜基底层修复有缺陷， 缺陷的部位，程度和胎盘种植的位置决定 植入的类型 • 2.胎盘附着部位异常，尤其剖宫产史，胎盘 附着于切口—凶险性前置胎盘 • 3.高龄
糖尿病酮症酸中毒
产科急危重症特殊性
年轻既往体健:
疾病早期代偿功能较强
两个方面: 孕妇和胎儿(对一方有利的措施往往对另一方不利)
孕期各系统存在生理性改变:这种改变和疾病状态易重叠
疾病谱扩大:除了任何内外科疾病, 还有特有疾病,如产科出血,PIH等 多数治疗方案是从非孕期病人推理所得
由于病人数量少及伦理,孕期临床实验可行性差
同行任重道远
基层医院离孕产妇急危重症发生的现场近
对重症患者来讲救治的及时性至关重要
往往又缺乏相应诊处经验和条件
建立基层医院产科急危重症抢救常规及转 运监护体系似有必要
内容
• • • • • 子宫破裂 (早发性)重度子痫前期 羊水栓塞 妊娠期心衰 严重产科出血
产后出血（PPH）的 处理
产科出血在全球范围内是孕产 妇死亡的首要原因，PPH占产科出 血的85%左右。据报导，60%的孕 产妇死亡发生在产后，而45%左右 在24小时内。WHO2005年的报导 中估计每年全球孕产妇死亡 529,000，即全球的孕产妇死亡率 400/10万，也就是说每分钟有1位 孕妇死于分娩，其中，1/4死于PPH， 而其中99%发生在发展中国家！
休克纠正 生命体征平稳 妥善止血
血容量补足 凝血功能正常 各器官功能正常
产后出血急救时分工
指挥 监测组 — 产科、麻醉科、ICU 行动组 — 产科、护理、麻醉师、ICU医师 原则
评估 行动 决策
胎盘植入的诊治
• 胎盘和子宫内膜有异常粘连，根据程度 的深浅不同分 Accreta 粘连浅肌层80% 三种类型 Increta 植入肌层 15% Percreta 穿透 5% 植入面积 ：部分或灶性 全部
栓剂：阴道或直肠20mg 直肠：800~1000mcg
•
米索前列醇：不同报导评价不一，较 近的回顾调查认为和缩宫素合用比单独 使用麦角或缩宫素好，缩宫素血中高峰 时间短，米索20min达高峰，起了互补 作用，但有关它的剂量、使用范围、持 续时间以及副作用等尚待研究。 禁忌有高血压、活动性心肝肾病、青 光眼、哮喘等。
宫缩乏力：宫缩剂、按 摩、填纱、外科干预 胎盘因素：手剥胎盘、 刮宫、填纱；植入胎盘： 手术、保守； 损伤：缝合止血 凝血障碍：补充凝血物 质、治疗凝血障碍原因
预防多功能脏器衰竭
出血性休克的治疗
补容（量和质） 累计丢失、继续丢失、生理需要
纠酸、护心、保肾、 抗感染
（续下图）
（接上图）
目标
Hb 90-100g/L HCT≥30% 电解质正常 白蛋白25-30g/L 酸碱平衡
WHO分析1997年-2006年全球PPH死 亡率
发展中国家1% 英国1/10万
PPH除导致死亡外，可导致的严重病率包括 ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、 甚至丢失器官等。 虽然很多高危因素和PPH有关，但也常常 发生在无预兆的产妇，因此所有的产科单位必 须具备抢救所需的设备、仪器和人力资源以便 随时处理紧急情况。
PPH的定义
ACDG关于PPH的公报中 （2006、10）提出：阴道分娩 后>500ml和剖宫产后>1000ml作 为诊断，但也 承认没有 一个单 一的满意定义。 WHO：PPH>=500ml
SPPH>=1000ml 英国（RCDG）：大出血定义为 出血 >=2500ml或需输血5units
PPH导致死亡的危险不 完全取决于出血的量和速 率，还取决于孕妇的健康 状态，因此认为有用的定 义应该考虑失血引起生理 变化（如BP降低），甚至 威胁到妇女的生命。出血 量的估计是重要问题，尚 无金标准方法，也有用 HCT下降10%和HGB下降， 但不能反映当时血液的真 实情况。
Ⅳ
＞40
＞140
下降
＞ 40
无尿
昏迷
新观点的理由： 1、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已 凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加 重。 2、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下限 制输液量和速度保持平均动脉压在60-70mmHg左右， 优点 ①保障重要组织器官的灌注②减少休克并发症， 提高生存率③减少出血量，便于止血④减少休克对 各器官损害，减少血液稀释保证组织氧
二、彩色多普勒特点： 1. 子宫肌层与胎盘间无回声区消失，胎盘侵 入子宫肌层深度>1cm，诊断敏感性 100%，特异性72%。 2. 胎盘基底部有大量、多个胎盘静脉血池。 3. 膀胱壁与子宫浆膜的间距变窄或子宫浆膜 下有与胎盘回声相同的块样组织回声。 4. 胎盘组织回声影直接延伸至子宫浆膜层外 局限性：胎盘附着部位不在前壁较低位置， 而是宫底部或后壁，假阳性较高。 三维彩色多普勒具有更高的分辨力。
2.胎盘植入和孕妇血清肌酸 激酶（CK） CK存在于骨骼肌、心肌、 脑组织中，平滑肌中含量 较少，胎盘植入时滋养细 胞侵入子宫肌层使CK释放 入血增高。 3.胎盘植入与血清游离胎儿 DNA检测，母胎屏障受破 坏，胎儿细胞至母体。
诊断
一.临床特点:手术史 孕期出血史 徒手剥离胎 盘,临床诊断有现实意义。 B超：产前诊断率33%-77%
高危因素干预
并非所有产后出血均能预测
产后出血预防
三程积极处理 高危因素者二程末开 放静脉通路 人员准备及相关 器械准备
高危因素评估
（续后图）
（接上图）
产后出血的治疗
求助 开放静脉 必要时吸氧 生命体征监测 准备配血

评估出血量 评估出血原因 （4T）

生命支持 氧输送
PPH的预防
1.据估计40%的孕妇有明确的PPH高危因素, 因在有条件医院分娩 2.注意孕期保健,积极治疗贫血和其它疾病 3.积极处理第三产程,适用于各级医院
PPH的治疗 子宫乏力的一线治疗
药物 剂量 用法 注意事项
缩宫素 (Pitocin)
麦角新碱 （Methergine）
静脉：10~40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM：10U