围手术期血液保护技术自体输血

术野血回输的优点(1)
1. 可解决血源短缺的困难； 2. 无输异体血反应，并发症少； 3. 能避免异体输血引起的疾病，尤其是常见性传染 病，如爱滋病、
血清性肝炎、疟疾、黑热病、梅毒等； 4. 不产生对血细胞、蛋白抗原等血液成分的免疫反应； 5. 无需检验血型和交叉配血，无配错血型之忧； 6. 解决特殊血型（如RH阴性）病例的供血问题。
Tumor 组
18/19 400-4500 ml 1416 1108 220-2100 ml 549 470.4 7例 629 442 ml 1286 452 ml 1单位
术野血回输前后血色素的变化
(周晓莉，王保国，等)
HB (g/L)
140
130
AVM
Tumor
120
110
100
90
80
血液稀麻释醉后前 输血前 输血后 术后24h 术后48h 术后72h
术野血回输的应用范围
1. 创伤、战伤出血：如大血管损伤、肝破裂、脾破裂、脊柱外 伤、大出血抢救。
2. 心脏、大血管外科手术。 3. 骨科：全髋置换，脊柱手术（脊柱融合术、畸形校正等）； 4. 妇产科异位妊娠破裂大出血等手术。 5. 腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等。 6. 神经外科手术：AVM、动脉瘤等。 7. 其它：器官（心、肝、肾）移植手术等。
术野血回输在神经外科 手术中的应用
首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科
周晓莉 王保国 赵继宗 李学斌
术中回收红细胞量及出入量
男/女 估计出血量
回收红细胞量
异体输血 血浆 RBC 血小板
AVM 组
21/9 600-25000 ml 69463174 ml 250-10353 ml 2182 1455 ml 8例 1631 1157ml 901 650 ml 2单位
术野血回输前后纤维蛋白原的变化
(周晓莉，王保国，等)
FIB (g/L)
6
AVM Tumor
5
4
3
2
1
血液稀麻释醉后前 输血前 输血后 术后24h 术后48h 术后72h
影响血液回收质量的因素
操作人员熟练血液回收机的标准操作流程 肝素的配制、预冲和滴速的调节 术中人为挤压破坏（纱布） 负压吸引的大小 血液在储血罐内的放置时间 针对不同手术选择正确的清洗程序或方式 血液与空气的接触 血液在离心杯里的放置时间
术野血回输注意事项
手术台上要配备2－3条 吸引器，并应用特殊的 术野血回收袋，少用干 纱布，尽可能回收术野 血。
术野血回输注意事项
吸引器的负压不要超过－200 mmHg，以减少贮血罐中红细 胞的破坏。
CHANGES IN PLASMA HEMOGLOBIN FROM BASELINE MEASUREMENTS
电
子
棘形红细胞
显
微
细胞碎片
镜
所
见
浓
清
缩
洗
后
后
库
过
存
滤
红
后
细
胞
术野血回收率
采集时的回收率 洗涤时的回收率
50~70%的失血量 80~85%
回收率=0.60.8=50%的流出红细胞能被回收
术野血回输
适应证 急症大量失血 中等失血量 择期大量失血
目的 供应血液 避免同种异体输血 减少同种异体输血
术野血回输前后血球压积的变化
(周晓莉，王保国，等)
HCT (%)
50
45
AVM Tumor
40
35
30
25
20
血液稀麻释醉后前 输血前 输血后 术后24h 术后48h 术后72h
术野血回输前后血小板的变化
(周晓莉，王保国，等)
Plat (x109)
210
200
AVM
来自百度文库
190 180
Tumor
170
(周晓莉，王保国，等)
TT (s)
20
AVM
18
Tumor
16
14
12
10
8
血液稀麻释醉后前 输血前 输血后 术后24h 术后48h 术后72h
术野血回输前后部分凝血活酶时间的变化
(周晓莉，王保国，等)
APTT (s)
40
AVM
Tumor 35
30
25
20
15
血液稀麻释醉后前 输血前 输血后 术后24h 术后48h 术后72h
ADVANTAGES OF WASHED BLOOD
8
7
6
5 4 3.5
3
2
1
0.01
0
HEPARIN
3.45 0.91
PROTEIN
4.4 1.6
K+
7.52 7.58
Unprocessed Blood Processed Blood pH
Washing removes anticoagulant and decreases protein and potassium.
是指用血液回收装置，将病人体腔积血、手术中失血及 术 后引流血液进行处理，然后回输给病人。
术野血回输流程
负压 肝素
吸引 盐水
浓缩RBC回输
术
野 滤过 贮存 离心分离 清洗
血
凝块
破碎红细胞、
异物
抗凝药、血小
板游离Hb等
ADVANTAGES OF WASHED BLOOD
90
80
70
60
50
40
30
术野血回输的优点(2)
7. 使不接受异体输血的宗教信仰者也能接受； 8. 红细胞活力较库血好，运氧能力强； 9. 提高大出血时的紧急抢救成功率，避免手术中患者出血量过多、过快，
血源供应不及或因战时血源缺乏造成患者生命危险； 10. 操作简便，易于推广； 11. 节省开支，能降低患者医疗费用； 12. 减少血库人员工作量。
ADVANTAGES OF SALVAGED BLOOD
100
90
79.7
81.3
80
70 60 50
40 30
20 10
0
% SURVIVAL AT 24 HOURS
Patient RBC's Salvaged RBC's
Salvaged washed red cells have survival comparable to systemic red cells.
术野血回输注意事项
有下列情况时需加用白细胞滤器： 贮血罐中有凝血时 怀疑回收血中有瘤细胞时
清洗后微聚体
扫 描 电 子 显 微 镜 所 见
清洗后组织碎屑
扫 描 电 子 显 微 镜 所 见
清洗后神经细胞 扫 描 电 子 显 微 镜 所 见
Oxygen transport capacity and hematocrit
血液稀释的分类
急 性 等 容 血 液 稀 释 (acute normovolemic hemodilution, ANH)：手术出血前抽血+ 输液； 扩容性血液稀释(Hypervolemic hemodilusion, HHD)： 不抽血，仅扩容性输入液体； 急 性 非 等 容 血 液 稀 释 (acute Non-isovolemic hemodilution, ANIH)：麻醉前先抽血+ 麻醉后扩容性 输液。
42
术野血回输注意事项
最好使用20~40微米的血液滤过器。 宁可抗凝过度，不能抗凝不足。
抗凝药物使用不当出现的问题
术中自体血液回收过程中出现血凝块
抗凝药物使用不当出现的问题
47
回收血血凝块预防方法
肝 素 浓 度 （ 每 1000 毫 升 NS 加 30000 单 位 肝 素 钠 ） 。 神 经 外 科 手 术 1000ml NS + 肝素50000单位）
关键是保护血液，合理用血！
围术期血液保护的措施
尽量减少出血 ➢微创、止血药、控制性降压
开展血液稀释 开展自体输血
➢术前贮血、血液回收 合理成分输血 血液代用品
自体输血（Autotransfusion)
术前自体贮血 急性血液稀释 血液回收。
术前自体贮血 1
术前自体贮血
术前一定时间采集病人自身的血液在血库保存，在 手术期间输用。
扫描电子显微镜所见 正常红细胞
清洗前
扫
描
细胞膜出现皱褶
电
子
细胞总数：49
显
正常红细胞：35
微
形态正常率：
镜
71.4%
所
见
细胞碎片
清洗后
扫 描 电 子 显 微 镜 所 见
细胞总数：107 正常红细胞：93 形态正常率：
86.9%
回收的血细胞和库存血比较
血源传播性疾病
库存血
HIV、 HBV、 HCV
160
150
140
130
120
110
血液稀麻释醉后前 输血前 输血后 术后24h 术后48h 术后72h
术野血回输前后凝血酶原时间的变化
(周晓莉，王保国，等)
PT (s)
20
AVM
18
Tumor
16
14
12
10
血液稀麻释醉后前 输血前 输血后 术后24h 术后48h 术后72h
术野血回输前后凝血酶时间的变化
先用肝素液预冲洗管道和储血罐及滤网，必须要在将滤网全部湿透的 基础上储血罐中还剩余一定量的抗凝剂（至少用100毫升)。
肝素常见滴入速度（60滴／分）。 根据手术出血量的大小来调节肝素的滴速。 当护士同时负责两台或以上血液回收时，可请医生协助调节抗凝剂的
滴速，如遇到术中出血量大的手术时，必须专人专管，责任护士必须 在血液回收机前，随时调节滴速。
病人Hb>110g/L或HCT>33%。 手术前1-14天采集血液。 每次不超过500ml,采血间隔不少于5天。 采血前可给病人铁剂、维C、B12及叶酸。
术前贮血的价值
对于特殊血型者，术前2-3周采血2-3次，总计1000-1400ml， 有一定的价值。
术前1-2天采集400-600ml，存于血库，术中回输，有多大的 价值？ • 人力投入较大 • 清醒患者紧张 • 贮存性血液功能丧失 • 输错血的风险 • 血细胞增加数量有限
600
500
400
mg/dl
300
200
100
0
478 438
248 208
Blood Only Blood and Air
18 150
27 200
38 250
40 300
Vacuum levels
Gregoretti,S:Suction-Induced Hemolysis at Various Vacuum Pressures: Implications for Intraoperative Blood Salvage. Transfusion. 1996;36:57-60.
回收血
安全
同种致敏作用
输血反应、不正常的抗体
自体血
免疫抑制
术后感染、癌症发展
无
储存损伤 其它
细胞残骸、溶血、K+ 细胞因子，新鲜，不冷冻，高存活力
活化的凝血因子生存能力受损 功能正常
（ATP）
抗凝物，酸性物，低温，来源有 回收血，直接连接病人
限，不匹配的输血
不会出错
库存红细胞悬液
扫
描
细胞膜出现皱褶
17.9
20 7.6
10
0
RBC HGB
54.4 23.4
HCT
Unprocessed Blood Processed Blood
82.8 64.2
13.813.8
2.3 2.3
6.6 11.4
2,3 DPG
ATP
WBC PLATELET
Washing increases packed red cell volume and increases hematocrit but some white cells and platelets remain.
血液稀释的禁忌证
1. 严重不稳定的心脏病：心律失常、缺血等。 2. 术前贫血：Hb < 80 g/L, Hct < 28%。 3. 低血容量休克：不宜AHD，宜HHD。 4. 小儿：不易AHD。 5. 严重低蛋白血症或肝肾功能不全。 6. 凝血功能障碍的病人。
术野血液回输 3
术野血回输定义
围手术期血液保护技术 自体输血
输血的利与弊
输血可以治病、救命 输血可以致病、致命
• 输血后丙肝感染率：4 - 27.9%。 • 输血后感染AIDS：时有报道。 • 输血后免疫抑制输血可引免疫抑制，降低患者免疫力。 • 输血不良反应：极特殊血型、免疫/非免疫反应.发生率0.3-0.7% • 感染率上升：增加术后细菌感染率，延长住院时间 • 缺荒：血源滋生罪恶（社会性的问题） • 输血严重肺损伤：发病率0.1%；死亡率50-60% • 移植物抗宿主病TA-GVHD：发病率0.1-1%；死亡率 90-100% • 肿瘤复发等。
推荐急性等容血液稀释
2 急 性 血 液 稀 释
血液稀释的目的
相对减少术中出血； 避免或减少异体输血； 防止并发症，节约血源。
血液稀释的目标
Hct降至28－30％； Hb降至90－100g/L； 血小板>60*109/L； 血容量维持正常或偏高而心脏负担无加重。
血液稀释后的机体代偿
血粘度降低，流速增快，心输出量增加，末梢灌注增加。 血液携氧能力增加：Hct在25－30％时最佳 氧离曲线右移，利于氧向组织释放。 组织获氧量增加。 血浆蛋白代偿：血管外小分子蛋白直接经毛细血管回收；大分 子蛋白 经淋巴管回收入血；肝脏的蛋白合成和转运增加；蛋 白分解减少。 刺激红细胞生成：需Hct < 30%，2－4周。