胆道系统疾病的超声诊断

• 3.胆囊切面无回声区内出现稀疏或密集的分 布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状， 为胆囊积脓的表现。 • 4.超声Muphy征阳性，将探头压迫胆囊体 表区触痛加重，探头深压腹壁接近胆囊底 部嘱病人深呼吸，触痛加剧并突然屏住气 不动。 • 5.多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。
• 6.急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的局部 膨出或缺陷，胆囊轮廓模糊不清，胆囊周 围探及局限性积液或囊腔内积气。时间较 长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形成 一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回 声。
胆囊结石
• 2、非典型表现 （1）胆囊内充满结石：位于胆囊 窝的正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁 呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的 声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这 是胆囊内充满结石而缺少胆汁的特征表现。另有一 种特征性图像即增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结 石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声 影三合征”（WES）此征反映了胆囊结石和胆囊炎 的一种后期改变，具有较高的诊断价值，准确率可 达96%。典型表现的胆囊结石，在脂餐后因胆囊收 缩胆汁排空可转变为本型表现。胆囊结石充满型由 于无胆囊液性显示，在检查中有可能疏忽而导致漏 诊。
胆囊内充满结石
• （2）胆囊颈部结石：在有胆汁衬托时，颈部 结石表现颇为典型，不难发现和诊断。此时， 在横切面上可出现“靶环征”。然而当结石嵌顿 于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其 强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈 部有声影。采用右前斜位，有利于暴露结石， 借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。此外，仰 卧位时隐匿于胆囊颈或哈氏囊内的较小结石， 利用右前斜位或仰卧位，使结石移动至胆囊体 部则可提高检出率。
急性胆囊炎
• 慢性胆囊炎 女性较为多见，也是常见的胆 囊疾病，在临床上主要表现为右上腹痛、 不适感和腹胀，有些病人可有急性胆囊炎 发作病史，胆囊体积可以正常，但大多数 体积有一定程度缩小。在超声检查时，可 见胆囊体积正常或缩小，但胆囊壁增厚， 胆囊内透声差，有时候可见到瓷胆囊表现， 部分可见同时存有胆囊结石。在CT上主要 表现为胆囊壁增厚，体积通常缩小，少数 患者可显示胆囊壁钙化。
2018.02.04
• 胆道系统超声显像可分为胆囊和胆管两大 部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外 两个部分，肝内部分由毛细胆管、小叶间 胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成， 最后汇合成肝总管。肝外部分由肝总管、 胆总管、胆囊及胆囊管组成。
胆囊解剖
胆囊解剖特点
• 胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形 囊袋构造（肝的胆囊窝内），有浓缩和储 存胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四 部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层 和外膜三层组成[1] 。
胆囊颈部结石
• （3）泥沙样结石：对于粗大颗粒沉积较厚 的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积 的强回声带、声影以及可移动等特征并不 难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表 现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往 往不明显。此时，应变动体位，仔细观察 有无沉积颗粒的移动，坐位或立位使泥沙 样结石集聚于胆囊底部可暴露较明显。
胆囊泥沙样结石
• （4）胆囊壁内结石：胆囊壁往往显示增厚， 其内可见单发或多发的数毫米长的强回声 斑，其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多 次反射回声线段，形成“彗星尾征”改变体 位时不移动。
胆囊壁内结石
胆囊息肉样病变声像图特点一般均为胆囊内壁 附着恒定的回声,不伴声影，绝大多数不随体位改变 而移动,少数带有长蒂的息肉可有小范围的移动,可 单发或多发；部分较大的回声团表面可不规整呈结 节状或乳头状。 • 胆固醇性息肉在胆囊任何部位均可发生, 多发性, 绝大多数为桑椹状，其次为乳头状或球形,基底窄或 有蒂，回声团一般较小, 直径0.2cm～0.7cm不等， 表面光滑，声像图为强回声或中等回声团。 • 胆囊炎性息肉声像图上表现为胆囊内略高回声 团,直径大小一般为2～5ｍｍ,彩色多普勒检查无血 流信号,常伴有慢性胆囊炎。 •
病理与临床概要 ：胆囊结石中以胆固醇结石和 混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形，常为单发， 直径较大，约0.5～5cm。因其比重小，在含碘胆汁 中可以漂浮。混合性结石指由胆红素钙、胆固醇和 碳酸钙以不同比例混合组成的结石。常为多发，颗 粒较小。一般不到1cm，相互堆砌成多面体。单纯 胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒，在胆囊结石中较 少见。胆囊结石往往合并胆囊炎并且互为因果，最 终导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结石。 本病好发于中年较胖的女性，多表现为右上腹不适， 消化不良等慢性胆囊炎症状，发生梗阻时，出现右 上腹绞痛，亦可合并细菌感染引起急性化脓性胆囊 炎。本病合并胆囊癌的发生率较高。
• 典型的正常胆囊形状如梨，胆囊壁平滑光 整，反射较强，胆囊腔为无声区，后壁回 声较强，反射较强的肝总管和近端胆总管 在门静脉之前呈平行分布，胆囊宽径为23cm，纵径为7-9cm，容量约35-50ml，胆 囊壁厚度一般小于3mm。
• 适应症：胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石、急、慢性 胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌、黄疸。 (1) 胆结石：胆囊内出现形态稳定的强回声光团，后缘有声 影，当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动，即声像 图上可见强光团随体位向重力方向移动。 (2) 胆囊息肉：多为单发，胆囊内有强回声或中等回声光团， 后边无声影，回声光团不随体位的改变而移动。 (3) 急性胆囊炎：胆囊较大，胆囊壁增厚，胆囊壁可因增厚 呈双层样改变，胆囊内透声差，回声强弱不均。 (4) 慢性胆囊炎：胆囊壁增厚，回声增强，体积可不大而缩 小，往往伴结石存在。 (5) 胆囊癌：可见胆囊壁局部增生隆起，胆囊内出现异常回 声与胆囊壁有密切关系。 (6) 胆总管或肝外胆管梗阻：肝内胆管扩张伴胆囊肿大。
胆囊息肉
• 单纯性胆囊炎初期超声显示胆囊稍大，囊壁 轻度则增厚，缺乏诊断特征。形成化脓性胆囊 炎后声像图特征较明显，主要表现如下: • 1.胆囊肿大常呈圆形或椭圆形，胆囊壁伸展呈 饱满状，是胆囊张力增高所致，胆囊壁轮廓线 模糊，外壁线不规则。 • 2.胆囊壁弥漫增厚，呈高回声，其间出现间断 或连续的弱回声带，形成胆囊壁的“双边影”表 现。
（3）改变体位结石回声团依重力方向移动：多 数胆石的比重大于胆汁，仰卧时沉积于胆囊后 壁。变动体位时迅速发生移动，从而对结石或 胆囊内新生物的鉴别有重要意义。偶见位于胆 囊腔上部的漂浮性结石。在使用胆道造影剂后 或经过药物治疗后，胆汁比重增大或改变，也 可发生这种现象。有的结石嵌顿在胆囊颈部而 不发生移动，若声影不明显，则造成鉴别诊断 的困难。 同时具备以上三点特征，是超声诊 断胆囊结石的可靠依据。
• 胆管癌需要与下列疾病鉴别： • （1）肝外胆管结石：结石有声影，可随体位改变移动，易与胆 管癌鉴别。无声影结石且嵌顿不随体位移动或疏松泥沙样结石 较难与之区别，但结石所在部位胆管壁完整、连续性好，加之 结石嵌顿后的急腹症表现可以鉴别。 • （2）胰头癌：胰头区探及实质性肿块：胆管癌时胰头正常。 • （3）肝门区肿大淋巴结：肿大淋巴结可压迫胆管导致梗阻，但 梗阻部位团块包膜光滑、呈类圆形、回声相对较低、边界清晰， 体积也较大，临床有原发病史。 • （4）胆管内癌栓：胆管内可见点状稍强回声团块，但胆管壁光 滑、连续性好，无被浸润现象。 • （5）硬化性胆管炎：常伴肝内胆管硬化，管壁增厚，一般无胆 道扩张。
• （2）伴有声影：在结石强回声后方出现一 条无回声暗带即是声影。这表明超声束在 通过结石的途径中，由于反射、衰减和折 射等作用，能量大部以丧失。结石的声影 边缘锐利，内部无多重反射的还回声，称 之为“干净”的声影，以资与胃肠气体形成 的声影相鉴别。有时结石的强回声不明显， 而声影显著。声影的出现对于结石，特别 是较小结石的诊断更有价值.
胆囊结石的声像图表现可以归纳为典型和非典 型两大类。 1、典型表现 具有以下三点特征: （1）胆囊腔内出现形态稳定的强回声光团：液性胆 汁与胆石之间形成一个很大的声阻抗差界面，这是 产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类 不同，其强回声形态亦有不同。较大而孤立分布的 结石多呈半圆形、新月形或是圆形强回声团。较小 的多发结石，堆积于胆囊后壁时，则形成一片强回 声带，难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团， 边界清楚，明亮稳定，并能在两个垂直方向的切面 中得到证实。
• 胆总管由肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成， 向下与胰管相会合。全长约 7～ 9cm,直径 0 .6～ 0 .8cm 分为四段：1、十二指肠上段 2、十二指肠后段 3、胰腺段 4、十二指肠壁内段 。胆总管起始段位于十二指肠上部上 方，在肝十二指肠韧带内，然 后居十二指肠上部后方， 再向下，在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后，最后 斜穿 十二指肠降部后内侧壁中，在此处与胰管汇合，形 成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶 腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管的末段也 均有少量平滑肌包绕，分别称胆总管括约肌和胰管括约肌。 肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、 右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存；进食后，尤其进高 脂肪食物，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内的胆 汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠
• 胆囊癌 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤， 好发于老年女性，一般认为胆囊癌的发生与胆 囊结石及慢性感染造成的长期刺激有关， 70%-80%的胆囊癌病人伴有胆囊结石，组织 学类型以腺癌最为常见，其他类型的相对少见， 腺癌又可以分为浸润型、粘液型和乳头型三种 • 生长方式。超声检查可行多切面的显示，可见 胆囊壁的增厚和胆囊腔内的肿块，病灶通常表 现为不均匀回声，胆囊壁常有不规则增厚。
• 胆囊癌声像图根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为 四种类型：隆起型、厚壁型、混合型和实块型。 （1）隆起型： 显示胆囊壁向腔内有结节状、蕈伞状、圆球形隆起。基底宽， 边缘凹凸不平，内部回声不均匀，直径一般1.5cm左右。 （2） 厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表现多不规则，往往以颈、体 部增厚显著（见图29）。 （3）混合型：胆囊壁显示不规则的 增厚，并且伴有结节状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔，为隆起 型和厚壁型的混合表现。 （4）实块型：胆囊形态失常，其内 无回声区消失，充满低回声或不均匀回声，呈一实质性肿块图 像，常伴有结石强回声团及声影。当癌肿浸润肝脏时，肝与胆 囊之间的正常强回声带被破坏、中断甚至消失。癌肿侵及周围 组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。本型为晚期表现。 各型 胆囊癌彩色多普勒超声探测可见胆囊动脉及其分支迂曲扩张， 血流信号丰富。病变区内也不检测到彩色血流信号，呈动脉频 谱或动、静脉混合频谱，血流阻力指数较低。
慢性胆囊炎
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轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明 显的声像图改变。多数病人声像图表现为： （1） 胆囊增大，前后内径＞4cm。 （2）囊壁毛糙，增 厚呈强回声，厚度＞3mm。 （3）胆囊腔内可出现 中等或较弱的点状回声区，呈团块状，乳头状或长 条状，无声影。改变体位时可缓慢流动，系稠厚淤 积的胆汁所致。 （4）有时可见结石强回声伴声 影。 （5）少数病人胆囊萎缩。空腹8－12小时后 胆囊腔变小，内径小于1.3－1.5cm，囊壁明显增厚、 毛糙。或仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显示不 清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合并结石，可 出现囊壁－结石－声影三合征。慢性胆囊炎脂餐试 验胆囊多无收缩功能。
• 检查前的准备： (1) 须空腹检查：病人须禁食物8小时 以上，以保证胆囊、胆管内充满胆汁。 (2) 检查前1-3天尽量进食清淡饮食和产 气体少的饮食，以减少胃肠的内容物和气 体的对超声分辨率的影响。 (3) 注意体位：仰卧位是最常用的体位； 也可采用右前斜位：身体与床面成39-45度 角。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆囊癌
• 胆管癌 胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合 处，其次在胆囊管与肝总管汇合处及壶腹 部。通常起病隐袭，可较早出现黄疸，胆 管癌有绒毛状、结节状和广泛累及三个类 型。病理以腺癌最多见，其次为鳞癌。临 床上主要表现为无痛性黄疸。在超声上可 以见到低回声肿块，病变累及部近端胆管 明显扩张。
肝门胆管癌