凝血异常结果分析(省临检)

6、血浆D-二聚体（D-D）
D-D 的产生
纤溶酶原 纤溶酶原激活物 纤维蛋白原 纤维蛋白
纤溶酶
FDP
原发性纤溶 FDP， D-D 继发性纤溶
纤维蛋白降解特征性产物
检测方法：免疫比浊法、 ELISA法、胶乳凝集法
临床应用： DVT/PE的排除诊断较好的指标 DIC的诊断和监测 溶栓治疗的监测 预测动脉粥样硬化、心梗复发 恶性肿瘤的转移 预测术后血栓形成
血管性血友病因子（VWF）
由血管内皮细胞棒管小体合成 ，当血管内皮 细胞损伤时在血液中表达增高，为血管内皮损 伤的标志物。缺乏可导致FVIII活性降低，引起 出血，称血管性血友病（vWD)。
主要生理功能：
①促进血小板在内皮下的粘附，起到架桥作用； ②保护血浆凝血因子Ⅷ的活性，与FⅧ形成复合物； ③促进凝血因子Ⅷ的合成和分泌，稳定FⅧmRNA。
PT APTT TT FIB FVIII FIX FXI FXII 13.4”/12.5” 64.2”/36.0” 16.8”/17.0” 3.32 g/L 26% 32% 38% 39%
分析: 肝源性？先天性？ 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体干扰凝 血因子测定，而不 是凝血因子活性真 的降低。
LAC 1.73
II、Байду номын сангаасII
γ -羧基谷氨酸
VK
Ca++
磷脂膜
IX、X
在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性
VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病
（五）
PT 延长 APTT 延长 TT 延长 纤维蛋白原 正常/异常 血小板计数 正常
可能存在的原因：
1. 大量肝素。 2. 低-，无-和异纤
维蛋白血症。 3. 某些肝病。 4. 原发性高纤溶。
LAC抗凝机制
表面接触 FXIIa
HMWK
FXII FXI
FXIa FIXa
FVIIIa
Ca+
+
FIX
Ca+ +PF 3
LA
FXa FVa Ca+ +PF 3
FX
内 源 凝 血 系 统
FII
FIIa Fg Fb
可能存在的原因：
（四）
PT APTT TT 纤维蛋白原 血小板计数 延长 延长 正常 正常 正常
纤 维 蛋 白 形 成 机 制 图
分解
D-E-D Fg
IIa
FPB
FPA
D – E - D FM
原纤无IIa
聚合
纤维蛋白寡聚体
Ca++、FXIIIa
凝固
纤维蛋白多聚体
Plasmin
D-dimer D-dimer
纤溶功能亢进
原发性纤溶功能亢进：
是由于纤溶酶原激活过多，导致纤溶酶活性增强。
见于：腺体手术、肝病、恶性肿瘤等。 继发性纤溶功能亢进：
三、出凝血常见异常结果分析及处理
结果1：胎盘早剥产妇
PT 12.2”/12.8”
APTT
TT FIB 3P试验
28.4”/36.0”
17.4”/17.0” 2.46 g/L 阳性
分析： DIC前期、早期 标本采集原因
处理： 做3P试验阴性对照 排除假阳性 联系临床
血栓前状态:
指血液有形成分和无形成分的生化学 和 流变学 发生某些变化，这些变化可反映： ．血管内皮细胞受损或受刺激。
LA促进血栓形成机制
2）对血管内皮的影响
与血管内皮磷脂结合，损伤血管内皮细胞， 干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2合成减少
3）对血小板的影响
使TXA2产生增多，促进血小板激活。
4）破坏纤溶与抗纤溶之间的平衡
干扰内皮细胞释放t-PA，促进PAI释放
5）对组织因子途径的影响
可诱导内皮细胞表达TF
LAC 检测方法：
常见血栓与止血实验
异常结果分析
凝血机制图
外 源 凝 血 系 统
血管损伤 TF FXIIa
HMWK
表面接触
FVII(a)
TF-VIIa-Ca++ FIXa
FVIIIa
FXIa FIX
Ca+
+
FXI
内 源 FXII 凝 血 系 统
Ca+ +PL
FVIII
FX
FXa FVa Ca+ +PL FII
FV
FIIa
FXIII
Fg
FXIIIa Ca+
+
Fb
抗凝、溶栓药物对凝血试验影响
肝素 PLT N/I 华法令 N 溶栓药物 N
TT
PT APTT FIB
I
N/I I N
N
I N/I N
I
I I D
一、常见凝血试验原理及意义
1、血浆凝血酶原时间（PT） 外源凝血系统筛选试验 2、活化部分凝血活酶时间（APTT） 内源凝血系统筛选试验 3、血浆凝血酶时间（TT ) 与抗凝物及FIB浓度有关 4、纤维蛋白原（FIB或Fg ) 血栓前状态、血栓形成性疾病 DIC 的诊断与治疗、溶栓治疗
LA--抗凝:
主要干扰凝血酶原酶的合成，引起凝血系统异常。
在临床上更为重要的是它的“促凝”作用，
在体内可抑制抗凝血过程，促进血栓形成。
LA促进血栓形成机制
1）对蛋白C(PC)途径的选择性抑制作用
抑制PC的激活，使PC活性降低 。 PC
凝血酶+TM APC EPCR
APC的主要作用：
a 在磷脂和Ca++的参与下，灭活FVa和FVIIIa。 b 抑制FXa 与血小板膜磷脂的结合。 c 激活纤溶系统，通过灭活PAI-1，激活纤溶系统。 d 增强AT与凝血酶的结合。
可能存在的原因：
（一）
PT APTT TT 纤维蛋白原 血小板计数 正常 正常 正常 正常 正常
1. 2. 3. 4. 5.
6.
7.
血小板功能异常，遗传或 获得。 轻型vWD，因子VIII降低不 足以引起APTT延长。 轻型凝血性疾病，或用血 制品后。 因子XIII缺乏。 血管性疾病。 大血管损伤或止血正常的 出血。 纤溶性疾病，如抗凝血酶 或PAI-1缺乏。
肝素的抗凝原理：
肝素+AT→（构型改变暴露活性中心）精氨酸 +IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa (丝氨酸蛋白酶) （1：1形成复合物）
从而使这些酶失去活性
VIIa 不被AT抑制
PT为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子 VIIa
APTT为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子 XIIa
TT所用的试剂是 IIa
LA检测的临床意义
见于红斑狼疮、干燥综合征、自身免疫 性疾病等。
习惯性流产、不良妊娠史。 反复动、静脉血栓史。 恶性肿瘤（转移）。 炎症、药物。
．血小板和白细胞被激活或功能亢进。 ．凝血因子含量增高或被活化。 ．抗凝蛋白含量减少或结构异常。 ．纤溶成分含量减少或活性减弱。 ．血液粘度增高和血流减慢。
高凝状态:
指仅限于体内凝血因子的血浆水平升高， 及（或）被激活，从而引起血液凝固性增强 的一种病理过程。
易栓症:
是由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的 遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险 因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。
可能存在的原因：
1. 因子VII缺乏。 2. 开始口服抗凝剂
治疗。 3. 轻型因子II、V或 X缺乏。
外源性凝血途径
--extrinsic pathway
是指参与凝血的因子不完全来自正 常血液中，部分由组织中进入血液。 包括从TF与FVII结合直至FXa形成的过程。 是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理 改变的主要部分。
导致3P试验假阳性原因分析
3P试验原理：
假阳性
-FM-FM-
Fg
凝血酶
肽A、肽B
FM
草酸盐、肝素。 抽血不顺利、抗凝 不完全、标本保存 于冰箱、输液导管 内采血。
Fb
纤溶酶
FDP
FM-FDP
硫酸鱼精蛋白
阳性提示继发性纤溶亢进
-FM-FM-
肉眼可见的纤维状、絮状或胶冻状
凝血常见异常结果分析
结果2
PT APTT TT FIB PLT
（抗凝比例、凝块）
重新采血
凝血酶的生成 因子X的激活：
[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3] FX FXa ++ [TF-VIIa- Ca ]
因子V的激活： V FVa
Ca+++PF3
[Ca+++PF3+FXa+FVa]
IIa II
此复合物有FVa参与 活性增加30万倍
凝血常见异常结果分析
结果5
血浆因子VIII、IX、XI、XII促凝活性检测
原理：
受 检 血 浆 乏 因 子 血 浆 患者 正常
APTT 试剂
活 度
时间
制备不同稀释度 APTT 试剂 激活剂 脑磷脂
LA
LA干扰内源凝血因子活性检测
抗磷脂抗体(APA)综合征
生物学特征
APA是由于自身免疫性疾病、炎症反应或药物 治疗引起的免疫球蛋白。 包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物（LA）
分析： 标本被肝素污染 静脉留置管 血透时所采集
处理： 联系临床 确认标本的正确采集 建议重新采血复查
凝血常见异常结果分析
结果4
PT APTT TT FIB 11.2”/12.5” 20.3”/36.0” 19.0”/17.0” 2.33 g/L
分析： 采血不顺利 部分凝固 抗凝剂不足 处理： 检查标本
出血待查 >120” >180” 17.1”/17.0” 3.12 g/L 204x109/L
分析： 肝素？ 标本稀释？ 采集原因？
处理： 联系临床询问病史 检测凝血因子活性
II、VII、IX、X
常见于误食老鼠药
凝血常见异常结果分析
结果3
PT APTT TT FIB 16.9”/12.5” >180” >180” 2.17 g/L
是由于凝血功能亢进，导致纤溶功能亢进。 如：DIC 实验室检查：D-D、TAT、FM等明显增多。
（六）
PT APTT TT 纤维蛋白原 血小板计数 正常 正常 正常 正常 降低
可能存在的原因： 仅血小板计数降低。 需考虑骨髓穿刺， 排除骨髓衰竭和检 查巨核细胞。 若骨髓巨核细胞形 态和数量正常，需 考虑外周破坏。
需要注意的是PLT是否真的降低
血小板数量减少的注意事项
查看临床诊断及历史记录
确定是否假性血小板减少（EDTA诱聚）
涂片、手工计数 1个血小板/油镜读片视野 10x109/L 常见血小板减少性疾病：
原发性：ITP 继发性：血液病、肝病、化疗、免疫性疾病等
（七）
PT 延长 APTT 延长 TT 正常/异常 纤维蛋白原 正常/异常 血小板计数 降低
筛选试验原理: 血浆 激活剂(蝰蛇蛇毒)、Ca++ FX LA 确诊试验原理： 筛选LA
FXa 血浆凝固 [PF3-Xa-Va-Ca++]凝固时间延长
脑磷脂 脑磷脂能中和LA 使延长的血浆凝固时间被纠正 LA确诊比值=筛选试验秒数/确诊试验秒数 正常： 0.8—1.2 弱阳性：1.2—1.5 阳性： 1.5—1.8 强阳性：>1.8
血小板的止血作用
粘附功能：是指血小板粘着于血管内皮下组分
或其他异物表面的功能。
聚集功能：是指血小板与血小板之间相互粘附
形成血小板团的功能。
释放反应：是指在诱导剂作用下，血小板储存
颗粒中的内容物通过开放管道释放到血小板外的 过程。
促凝功能：指血小板参与血液凝固的过程。
（二）
PT APTT TT 纤维蛋白原 血小板计数 延长 正常 正常 正常 正常
可能存在的原因：
1. 大量输血后。贮
存血/血浆中凝 血因子缺乏。 2. 某些慢性肝病， 特别是肝硬化。 3. 失血性休克。
（八）
PT APTT TT 纤维蛋白原 血小板计数 延长 延长 延长 降低 降低
可能存在的原因：
1. 急性DIC中、
晚期。 2. 某些急性肝坏 死伴DIC。
确认标本采集是否符合要求
1. 维生素K缺乏。
2. 口服抗凝剂、误食
老鼠药。 3. 肝病导致多因子缺 乏。
（往往FIB、PLT也异常）
4. 因子II，V，X缺乏。
依赖维生素K凝血因子
包括FII、VII、IX、X，其共同特点--氨基末端含有数量不等的 γ -羧基谷氨酸
具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++
与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用。
外 源 凝 血 途 径
血管损伤 TF
细胞 表达
VIIa
FXa
TF-VIIa-Ca++
FIIa
Fb
凝血因子II、VII、IX、X的半衰期
FII: 60h FIX: 12~24h FVII: 6~8h FX:48~72h
PT对共同途径的凝血因子活性比较敏感
正常情况下： 外源凝血系统激活只需8秒钟，
内源凝血系统激活通常需要3-5分钟
5、抗凝血酶活性（AT：A）
特性：是人体最主要的生理性抗凝物 由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合 成，属α 球蛋白。 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物 VIIa 不被AT抑制 临床意义：
降低:先天性缺陷，引起反复静脉血栓形成。
获得性缺乏症：
①合成减少，肝病。
②消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。 ③丢失增加，见于肾病综合征等。
（三）
PT APTT TT 纤维蛋白原 血小板计数 正常 延长 正常 正常 正常
可能存在的原因：
1. 内源因子缺乏，如因子
VIII，IX，XI和XII，甚至 PK和HMWK缺乏。 2. 低FVIII水平的vWD。 3. 狼疮抗凝物存在。 4. 肝素，如治疗病人或标 本污染。
但TT对肝素敏感，通常延长