围手术期急性心肌缺血与心肌梗死

和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善 患者的预后。
围手术期急性心肌缺血
病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后
病因与发病机制
心肌氧供减少
冠脉血流下降 冠脉血液携氧能力降低
心肌氧需增加
心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加
病因与发病机制
心肌氧供减少 心肌氧需增加
心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加

TEE可能会分散麻醉医生注意力
监测与诊断标准--血流动力学检测
肺毛细血管楔压
PCWP是心肌缺 血早期、敏感的指 标，但是其敏感性 与特异性不如ECG 和TEE。 (0.7~1.6kPa)
急性心肌梗死监测与诊断标准
临床表现: 1、症状：疼痛、发热、胃肠道症状、心律 失常、低血压、休克、心力衰竭,呼吸困难 2、体征：血压低心率快心音异常，休克或 衰竭。
监测与诊断标准--冠状动脉造影 冠状动脉造影仍是发现CAD和 CAD定量的标准方法。该检查可获得血 流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖 以及室壁异常运动等信息。临床表现明 显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般 已达70%以上。
心肌梗死监测与诊断标准
必须至少具备下列标准中的两条，才能诊
断为AMI：
（1）典型的缺血性胸痛病史；
病因与发病机制
心肌氧供下降
冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降
心肌氧需增加
心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加
前负荷 后负荷
冠状动脉分布区
右冠状动脉 右心房 右心室 室间隔后1/3 左心室膈壁 窦房结 房室结 左冠状动脉 左心房 左心室 右心室 室间隔前2/3 窦房结
围手术期急性心肌缺血
硝酸酯类药
防
治－－术中麻醉处理原则
加强监测
诱导力求平顺
保证满意的通气
维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量
防
治－－术中麻醉处理原则
1.选择适当的麻醉药物与 麻醉方法 2.调控围术期氧供氧需的 相关因素
防
麻醉药物 麻醉方法
治－－麻醉药物与麻醉方法的选择
维持心肌氧的供耗平衡 • 1.避免心率增快和血压下降 • 2.可扩张冠状动脉 • 3.无冠脉窃血作用
防
治－－术前评估
不少学者提出各种危险因子来评价或 预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列 为危险因子： 缺血性心脏病史、充血性心脏病史、 脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛 素）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、 左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、 高龄、体力严重受限、高危手术。
防
治－－术前评估
急性心肌缺血监测与诊断标准－－ － ECG 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准
心肌缺血的心电图其 它表现有T波倒置，QT 间期延长，QRS波增宽， 新出现的心律失常或传 导异常。
急性心肌缺血监测与诊断标准 --经食管超声心动图(TEE) 心肌缺血最早、最敏感的体征是二 维超声心动图，如TEE可检出区域性室 壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠 状血流下降25%就可引起RWMA，而无 ECG变化；冠状血流下降50%才可引起 ECG呈心肌缺血性变化。
急性心肌缺血监测与诊断标准 －－心肌损伤酶谱
肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH
具有更高的敏感性和特异 性。肌钙蛋白I与T升高的时间 过程为：2～12h内升高，10～ 24h达到峰值，如不发生进一 步的心肌损伤，5～14d内恢复 正常。肌钙蛋白对排除术后即 刻AMI，或CPK-MB正常但临 床高度怀疑有AMI存在的病人 具有特殊的诊断意义。
有心肌梗死史者手术后易再发生心肌 梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌 梗死6个月以后施行。
心肌梗死病人具有下列危险因素中三 个或三个以上者，围手术期易发生心血管 意外：①有心绞痛；②大于70岁；③患有 糖尿病；④心电图上有Q波；⑤有需治疗 的室早。
防
治－－术前用药
安定类药
镇痛药
颠茄类药物
β 受体阻滞药
急性心肌缺血监测与诊断标准--经食管超 声心动图(TEE)
心肌缺血在TEE上表现：
新的RWMAs 收缩期室壁增厚减少 心室扩张
监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)
急性心肌缺血监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)
TEE的缺点或问题

费用昂贵 不能获取插入TEE前的变化 术中实时分析TEE图像可降低准确率
冠状动脉狭窄
冠脉血流下降 主动脉舒张压降低 冠状动脉血氧含量下降
心率增快
病因与发病机制
心肌氧供下降 心肌氧需增加
心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加
冠状动脉狭窄
冠状动脉灌流量下降 主动脉舒张压降低 冠状动脉血氧含量下降
心率增快
CAD：
冠状动脉粥样硬化
冠状动脉痉挛
影响冠脉血流的因素:
急性心肌缺血监测与诊断标准－－－ ECG
多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准
J点后0.06s ST段水平 或下垂压低至少0.1mV； J点后0.08s ST段弓背向 上压低至少0.2mV；ST 段上升至少0.15mV。 心肌缺血的心电图其 它表现有T波倒置，QT 间期延长，QRS波增宽， 新出现的心律失常或传 导异常。
围手术期急性心肌缺血
病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后
急性心肌缺血监测与诊断标准
症状：胸骨后压榨性疼痛、放 射痛，3-5分钟 体征：BP高，HR快，焦虑、出 汗、第三或第四心音奔马律。 特殊监测方法： ECG、TEE、PCWP
急性心肌缺血监测与诊断标准 – 特殊监测方法
心电图（ECG） 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测（PCWP）
监测与诊断标准--血流动力学检测
心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积
心脏指数( CI，L/min•m2 )： 正常值2.7～4.3，一般均 >2.2；若CI≤2.2，反映CO 降低。
监测与诊断标准--血流动力学检测
心脏指数 肺毛细血管楔压
心率收缩压乘积
PCWP是心肌缺 血早期、敏感的指 标，但是其敏感性 与特异性不如ECG 和TEE。
急性心肌缺血监测与诊断标准 －－心肌损伤酶谱
肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH
仅CPK本身升高不具有 诊断意义。CPK-MB浓度或 CPK-MB/CPK指数升高具有 较高的敏感性和特异性。 CPK-MB升高的时间过程为： 4～6h内升高，18～24h达到 峰值，如不发生进一步的心 肌损伤，2～3d内恢复正常。 通常每8～12h检测一次CPKMB同工酶，直至确诊。
监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
通常LDH1是一种非特异性
肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH
同工酶，急性肾梗死、AMI、 溶血、溶血性贫血均可使LDH
增高。特异性同工酶
LDH1/LDH2比值超过1，提示
AMI。
监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
AMI时血清酶学变化特点
心脏肌钙蛋白 项目
cTnI 开始升高(h) 2～12 cTnT 2～12 6 CPK CPKMB 4～6 AST LDH1
1.灌注压 2.冠脉的阻力 围术期降低冠脉张力，避免冠 脉痉挛，对确保心肌的血流供

病因与发病机制
心肌氧供下降
冠脉血流下降 冠脉血液携氧能力降低
心肌氧需增加
心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加
•1.血红蛋白含量减少 •2.血氧饱和度下降 •3.氧离曲线异常
病因与发病机制
心肌氧供下降
病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后
病理生理
在静息状态时，心肌摄氧 量已达最大，所以在围手术期 血流动力学应激状态时，必须 增加氧供以满足需要。当氧需 超过氧供时，供需之间失去平 衡，即可发生心肌缺血 (myocardial ischemic )甚至心肌梗 死(acute myocardial infarction )。
急性心肌缺血监测与诊Байду номын сангаас标准
－－ECG
多导联ECG监测 多导联ECG监测是临 床检测围手术期心肌缺血 T波的变化 最有效、最简单的方法。 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 单用标准肢导Ⅱ为 心肌梗死ECG诊断依据 18%～33% ，标Ⅱ与V 导
5
联发现心肌缺血的敏感度 可达80%～96%，
如果该血管完全性阻 塞，则T波高尖；如果阻 多导联ECG监测 塞不完全或供血不足，则 T波的变化 T波低平或倒置；如果原 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 有T波异常，则不易确定 心肌梗死ECG诊断依据 该T波变化的意义。 原来低平或倒置的T 波可能转为T波向上，这 可掩盖缺血性T波变化， 即所谓T波假性正常化。
监测与诊断标准--放射性核素检查
利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射 性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与 其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦 磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进 行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝 和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI 不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性 核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗 死的部位和范围。
监测与诊断标准--血流动力学检测
了解心肌供氧与需氧之间
是否平衡。这项指标可间接地 心脏指数 肺毛细血管楔压
心率收缩压乘积 反映心肌耗氧量，正常时不超
过12000。如将RPP乘 PCWP，
则得到三联指数（triple index, TI）。此指标较RPP反映心肌 耗氧量更准确，一般不应超过 150000。
（2）典型ECG动态改变；
（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。
围手术期急性心肌缺血
病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后
围术期心肌缺血--防治
术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗
防
治－－术前评估
术前确定有心肌缺血者：



是否需进一步治疗：利弊的权衡 β -受体阻滞剂,冠状血管成形术,CABG 确定术中诊疗方案：尽早防治 计划术后处理方案 ：ICU、疼痛等
冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降
心肌氧需增加
心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加
1.增加心肌氧耗 2.影响心肌血流的 自动调节
病因与发病机制
心肌氧供下降
冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降
心肌氧需增加
心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加
与心肌氧耗呈正相关 正性肌力药物的应用
围手术期急性心肌缺 血与心肌梗死
围手术期心肌缺血与心肌梗死
perioperative myocardial ischemic and infarction
冠心病在我国的发病率有增加的趋势， 已成为主要死因。 手术病人中冠心病病人也相应增多。 由于麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠 心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、 甚至急性心肌梗死（AMI），手术危险性 大于一般病人。因此，及时、有效地诊断

急性心肌梗死监测与诊断标准 – 特殊监测方法
心电图（ECG） 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测（PCWP） 放射性核素检查 冠状动脉造影
急性心肌梗死监测与诊断标准
心电图（ECG)：最常用的监测方法。 1.面向心梗区：导联上出现寛而深的Q
波，ST弓背向上，T波倒置。 2.背向心梗区：导联上出现高而尖的R 波，ST压低，T波直立增高。
急性心肌缺血监测与诊断标准－－ － ECG
急性心肌缺血监测与诊断标准－ －－ ECG 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据
冠脉完全阻塞时，同一 导联ST段抬高。超急性ST 段抬高提示跨壁性心肌缺 血。如果1~6h溶栓或其它 方法使闭塞冠脉重新开放， 则心肌细胞死亡很少，ST 段可能恢复正常。
防
治－－麻醉药物与麻醉方法的选择
许多麻醉药可直接抑制心肌或 外周血管作用，加重心肌缺血。
麻醉药物 麻醉方法
苯二氮卓类可扩张外周血管作 用而导致显著低血压。 阿曲库铵可 引起单位时间内剂量相关性的组胺 释放，导致低血压与心动过速。潘 库溴铵可引起心动过速，从而可能 诱发CAD病人心肌缺血。维库溴铵、 哌库溴铵等影响较小，可以优先选 用。
6～12
12～ 24 48～ 72
6～14
峰值时间(h)
10～ 24
10～24
5～14
24
3～4
10～24 24～48
2～3 3～5
持续时间(d) 5～10
监测与诊断标准--血流动力学检测
Swan—Ganz四腔漂浮导管
监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI 及时、全面获得血流动力学变
化的全部资料 了解病人的循环情况 指导药物治疗