经皮胃镜下胃造瘘45404_图文

肠内营养途径
1.鼻胃管
2.鼻空肠管
肠内营养途径
肠内营养途径
3.手术胃肠造口
肠内营养途径
4.经皮内镜下胃肠造口
肠内营养途径
5.经皮透视下胃肠造口
肠内营养途径
6.腹腔镜下胃肠造口
什么是理想的长期喂养的途径?
>6-8周
PEG相对于外科手术置管的优势
无需进行手术 置管后进行喂养时间更早 死亡率更低 并发症更少 费用更低廉
EN 的历史
1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术
术后并发症处理
1、造瘘口周围感染 2、PEG营养管堵塞或滑脱 3、胃肠道出血 4、包埋综合征 5、造瘘管漏 6、胃结肠瘘 7、吸入性肺炎
(1)造瘘口周围感染：细菌多来源于消化道，与造瘘管周围皮肤 固定过紧或过松有一定的关系，术前预防性使用抗生素，可明 显减少此项并发症的发生． (2)PEG营养管堵塞或滑脱：如导管堵塞，则须更换，切勿用高 压冲洗或导丝再通。术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补，1 周以后发生者，可通过Foley造瘘补救。 (3)胃肠道出血：较少见，可能与穿刺点偏于大弯侧有关，而此 处胃浆膜血管丰富，可通过接紧造瘘管或内镜下处理． (4)包埋综合征：指过度牵拉PG管道，导致胃黏膜坏死，从而内 垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内．为避免包埋综合征的发生 ，建议在PG管外卡口和腹壁间留有0.5cm的距离，以减少内垫片 对胃黏膜的压力．对于包埋综合征，局麻下于皮肤切口取出即 可．
Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial [ J ] . Lancet , 2001 , 358 : 1487.
牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内 当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时
会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出 腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁 必要时再进入内镜协助确定位置
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固定造瘘管及连接头
固定夹固定造瘘管
保持胃与前腹壁紧贴
剪断造瘘管尾端，外接连接头
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PEG操作步骤
禁忌证
1、不能通过胃镜。
要小心噢!!!
2、生存时间不超过数天或数周。
3、操作中胃腔经充气后不能保证胃壁
与腹壁紧密接触的患者。
4、腹膜透析。
5、胃底静脉曲张。
相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除术
后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤 或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染 、心肺功能衰竭等。
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操作步骤：穿刺胃并送入导线
内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退 出针芯，沿套管送入导线至胃腔
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操作步骤：内镜下引出导线
内镜下用圈套器或活检钳夹住导线， 连同内镜经食管退出口腔外
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操作步骤：造瘘管与导丝相连接
将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连 接。
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操作步骤：放置造瘘管
◆Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。
◆Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间, 感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。
Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials [ J ] .BMJ , 2001 , 323 : 1.
此方法可置入较粗的24F饲管, 更有利于胃肠道营养。
PEJ操作方法
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PEJ
空肠管 胃管
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PEJ适应证：
胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流
术后护理
1.监测各项生命体征参数：在放置后的6个小时内监测各项生命体 征是非常重要的（意识、脉搏、血压），这些参数能提示有无出 血特别是内出血。 2.造瘘口的护理： (1)术后应每天消毒创口处，观察造口周围皮肤有无发红或肿胀; (2)造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁腹壁的缺血坏死或造 瘘管脱出，过松会引起管旁外渗致伤口感染，以不松动且刚好能 转动为佳； (3) 造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就可以了，并 需彻底冲净及干燥。
经皮胃镜下胃造瘘45404_图文.ppt
主要内容
背景
EN的途径 PEG的简介 PEG的术前、术中、术后管理 PEG的并发症及处理
背景-营养支持
营养支持途径 肠外营养 Parenteral Nutrition PN 肠内营养 Enteral Nutrition, EN
1．只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级） 2．经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考 虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）
术前准备
选择腹壁穿刺点
消毒、铺巾
局麻、穿刺胃并导入导线
造瘘管与导线连接
放置胃造瘘管
固定造瘘管及连接头
必要时置入空肠营养管
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（PEJ）
主要步骤
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经胃造瘘管置入空肠营养管
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经皮内镜下空肠造瘘(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)
3.PG喂饲护理： (1)开始喂养应在置管后6-8小时，最好在24小时后注入营养液。 (2) 喂饲的方法：一种是间断性喂饲，即一次喂200～300ml流质 ，30min内喂完。按医嘱每天喂5～6次； (3)有人工气道的患者鼻饲前先吸痰。 (4)确定胃造瘘管在胃内以及胃消化情况。如果抽取的胃容物超过 50ml，把胃内容物注回胃内，30～60min后再检查，要是仍然多 且超过4h，表示胃排空延迟。 (5)管饲喂养前后均应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道 ，且应每天冲洗两次以防止管道阻塞。 (6)营养液的注入应遵偱先慢后快、先薄后浓、先少后多的原则。
PEG/PEJ造瘘包
穿刺套装
23
固定针 穿刺针 抓捕器 球囊造瘘管 固定线
术前管理
适应症、禁忌症 术前准备
适应证
各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无梗阻。由 于各种原因须长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或肠内营 养。短时期无生命危险者。 1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。 2、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手术，胰头癌、腹膜结核。 5、精神因素拒绝进食。
肠粘膜屏障
内毒素及细菌
（损害）
1.5 kg
肠粘膜屏障
（对抗损害 ）
通过淋巴管或 血管的移位
20 m2
对结局的影响：费用↑住院时间↑
内毒素 & 细菌
GALT
肠内营养的优点
增加肠粘膜血流
直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
保护 肠粘膜
每年美国有大约 20 万例病人施行该项技术
近年来，出现腹腔镜下空肠造口术
肠粘膜屏障
机械屏障： 肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液
化学屏障： 肠腔内的化学物质如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等
生物屏障： 肠道的正常菌群及其产物
免疫屏障： 肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等
——中华医学会肠外肠内营养学分会 2006年5月
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质 及其它各种营养素。
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
PEJ主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者，可 在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管。
用内镜将空肠喂饲管经幽门送入空肠。为了达到胃肠减压 和肠道营养的目的, 防止食管反流及吸入性肺部感染，将 饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈, 难以进入十 二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。 首先通过 PEG管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导 丝。术后拍腹平片证实在管的位置。
Байду номын сангаас
术前准备
◆ 向患者及其家属告知，签署知情同意书！ ◆ 腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠，胸
部X线及最近的血液检查：凝血功能、血象等 ◆与胃镜相同:禁食4- 6小时 、清洁口腔！ ◆预防性抗生素: 置管时及置管后12小时 ◆局部麻醉： 皮肤麻醉 、会厌部麻醉、镇静剂
操作步骤
腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔 穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下
PEG相对于鼻胃管喂养的优势
不损伤食道 无肺和咽喉部的并发症 不增加发生鼻窦炎的危险性 用大口径管道使营养输注更方便 管道位于腹部更易被患者/护理者接受 总体费用更低廉
percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG
PEG的技术
PEG有3个基本方法: Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、 Sacks-Vine推入(push)法、 Russell插入(In-troducer)法
屏障
肠内营养的优点
符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面
价格低 安全 并发症少 方法简便
EN与PN的比较
◆Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ， PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。