【VIP专享】所有疫苗接种知情同意书

流感疫苗接种知情同意书

流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。

其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流

感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流

感反复流行和大流行。

接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【可选产品】:由公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。

产品剂量包装ml/支（儿童剂型）、ml/支（成人剂型）。 【推荐受种者】≥６月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人

群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高

危人群的人群。

【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据

《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公

民自费并且自愿受种。

【接种程序】6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人

群接种1剂。由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗

仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。

【接种剂量】6～35月龄人群每剂接种0.25ml；≥36月龄人群每剂

接种0.5ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，

一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。

【其他注意事项】

本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。

受种者姓名：_____；出生日期：__年__月__日；联系电话：-- 受种者/监护人签名：______；签名日期：____年___月___日白

百破疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种白百破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【可选产品】由生产的吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗，产品剂量包装为0.5ml/支。

【推荐受种者】可替代白百破全细胞疫苗产品接种于需要接种白

百破疫苗的人群。

【接种原则】为了预防白百破，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。受种者有权选择收费的白百破无细胞疫苗产品或免费的白百破全细胞疫苗产品。

【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。 【接种剂量】每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】臀部外上方1/4处或上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，

一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处

理可逐步吸收。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾

病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】接种时应交替更换接种部位；接种本产品后再次

接种时必须使用无细胞工艺产品，不应再使用全细胞工艺产品；

接种后出现高热、惊厥等不良反应者，不再接种后续剂次。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接

种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个

人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容

与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不

理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者

充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿

意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情

同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应

理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产

品。

受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：

____________ 受种者/监护人签名：_____；签名日期：___年

___月___日

水痘疫苗（二类）接种知情同意书

【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼

吸道传播。水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全

身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。

带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后

引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴

剧烈疼痛。

接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。

【可选产品】由生物制品研究所生产的水痘减毒活疫苗。产

品剂量包装为0.5ml/支。

【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的≥１岁人群。 【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据

《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公

民自费并且自愿受种。

【接种程序】接种1剂。

【接种剂量】每剂接种0.5ml。