急性胰腺炎处理指南
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钱安瑜 张茂 编译 Ａ ｍＪＧ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ，２ ０ １ ３ ，１ ０ ８（ ９ ） ：１ ４ ０ ０－ １ ４ １ ５
从 １ ９ ９ ２年的 Ａ ｔ ｌ ａ ｎ ｔ ａ 指南发布以来，关于急性胰腺炎
的 定 义 和 分 类 有 了 较 大 的 变 化。 美 国 胃 肠 病 学 会 （ Ａ ｍ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｎＣ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅｏ ｆ Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ） 更新了指南，将急性 胰腺炎分为 ３类：（ １ ） 轻症，无脏器功能衰竭和局部并发 ２ ） 中重度，出现局部并发症和 ／ 或短暂的脏器功能 症； （ 衰竭 （＜ ４ ８ｈ ） ；（ ３ ） 重症，持续的脏器功能衰竭 ＞ ４ ８ｈ （ 根据修正的 Ｍ ａ ｒ ｓ ｈ ａ ｌ 评分标准） 。 采用 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ系统对指南的具体意见进行分级，推荐 的强度包括：强烈推荐，有条件推荐；证据的分级包括： 高质量、中等质量、低质量、很低质量。
１ 诊断
急性胰腺炎的诊断通常需符合以下 ３个标准中的 ２个： １ ） 与此疾病相一致的腹痛症状； （ ２ ） 血清淀粉酶和 ／ 或 （ 脂肪酶超出正常上限 ３倍以上；（ ３ ） 腹部影像学检查有典 型改变。（ 强烈推荐，中等质量证据） 当诊断不明确、入院治疗 ４ ８～ ７ ２ｈ临床表现未缓解、 Ｔ和 ／ 或磁共振检 或者为评估并发症，推荐选择胰腺增强 Ｃ 查。（ 强烈推荐，低质量证据）
受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再发。（ 强烈推荐，中等质 量证据） 对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者，应在急性炎症 好转、胰周积液吸收或稳定后再行胆囊切除术，以避免感 染。（ 强烈推荐，中等质量证据） 当出现无症状性胰腺假性囊肿、胰腺和 ／ 或胰腺外无菌 性坏死时，不论病灶大小、位置、范围，不需外科干预。 （ 强烈推荐，中等质量证据） 对于病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介 入和 ／ 或内镜下引流应延迟至病程 ４周以上，在坏死物液 化、周围形成纤维包裹 （ 包裹性坏死） 后进行。 （ 强烈推 荐，低质量证据） 对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织 清除术优于开放手术。（ 强烈推荐，低质量证据） （ 收稿日期：２ ０ １ ３ １ ０ ２ ０ ） （ 本文编辑： 何小军）
８ 急性胰腺炎的外科手术治疗
伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，出院之前应接
２ ０ １ ３年美国 Ｉ Ｃ Ｕ成年患者疼痛、躁动和谵妄 处理指南
杨磊 张茂 编译 Ｃ ｒ ｉ ｔ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｍ ｅ ｄ ， ２ ０ １ ３ ， ４ １（ １ ） ： ２ ６ ３ ３ ０ ６
美国危重病学院 （ Ａ ｍ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｎＣ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅｏ ｆ Ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｅ
１ 疼痛与镇痛
１ １ 疼痛发生率 内科、外科和创伤 Ｉ Ｃ Ｕ内成年患者在休息和 Ｉ Ｃ Ｕ诊疗 时都会经历疼痛 （ Ｂ ） 。 疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治 疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛 （ Ｂ ） 。 诊疗 操 作 引 起 的 疼 痛 在 Ｉ Ｃ Ｕ成 年 患 者 中 也 很 普 遍 （ Ｂ ） 。 １ ２ 疼痛的评估 推荐对所有 Ｉ Ｃ Ｕ成年患者进行常规的疼痛监测 （＋ １ Ｂ ） 。 Ｃ Ｕ成 对于内科、外科术后和创伤 （ 除脑外伤外） 的 Ｉ 年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行 为可以观察，疼痛行为量表 （ ｂ ｅ ｈ ａ ｖ ｉ ｏ ｒ ａ ｌ ｐ ａ ｉ ｎｓ ｃ ａ ｌ ｅ ，Ｂ Ｐ Ｓ ） 和重 症 监 护 疼 痛 观 察 工 具 （ ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅｐ ａ ｉ ｎｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
·１ ３ ２ ５ ·
７ 急性胰腺炎的营养支持
轻症胰腺炎患者如果腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即 开始经口进食。（ 有条件推荐，中等质量证据） 轻症胰腺炎患者，早期进食低脂固体饮食与进食清流 质一样安全。（ 有条件推荐，中等质量证据） 对于重症胰腺炎患者，推荐行肠内营养以预防感染性 并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或 达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养。（ 强烈推荐，高 质量证据） 经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当。 （ 强烈推荐，中等质量证据）
Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ） 组织了多学科、多单位的 ２ ０名专家制定 Ｉ Ｃ Ｕ成 年患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南。指南中证 高） ，Ｂ （ 中） ，Ｃ （ 低／ 很低） 。推荐的 据的级别分为：Ａ （ 强，推 荐 ） ， ２级 （ 弱，建 议 ） ， ０级 强度 分 为： １级 （ （ 不做推荐，无 充 足 证 据 或 共 识 无 法 达 成） 。意 见 包 括 ２ 类：“＋ ”（ 支持） ，“ Ｖ ”（ 反对） 。
３ 初始评估及危险分层
患者就诊后立即评估血流动力学状态，并根据需要开 始复苏措施。（ 强烈推荐，中等质量证据） 要进行危险分层，把患者分为高危和低危组，有助于 选择合适的诊疗，包括收住重症监护病房。 （ 有条件推荐， 中等质量证据）
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ ０ ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ １ ０ ２ ８ ２ ２ ０ １ ３ １ ２ ０ ０ ３ 基金项目：２ ０ １ ２年国家重点临床专科建设项目 作者单位：３ １ ０ ０ ０ ９ 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊 医学科 浙江大学急救医学研究所
５ 内镜逆行胰胆管造影 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ）
急性胰腺炎合并急性胆管炎的患者需在入院后 ２ ４ｈ 内 Ｒ Ｃ Ｐ检查。（ 强烈推荐，中等质量证据） 进行 Ｅ 对于胆石症胰腺炎患者，若无进行性胆道梗阻的实验 室和临床表现，大多不需接受早期 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ检查。 （ 强烈推 荐，低质量证据） 当无胆管炎和 ／ 或黄疸表现，但高度怀疑胆总管结石的 Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） 或超声内镜 Байду номын сангаас况下，应行核磁共振胰胆管造影 （ （ Ｅ Ｕ Ｓ ） 检查，而非诊断性 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ检查。 （ 有条件推荐，低 质量证据） Ｒ Ｃ Ｐ后重症胰腺炎的风 险， 对于高危患者，为降低 Ｅ 应该使用胰管支架置入和 ／ 或操作后直肠给予非甾体抗炎药 （ Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ） 栓剂。（ 有条件推荐，中等质量证据）
，Ｃ Ｐ Ｏ Ｔ ） 是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛 ｔ ｏ ｏ ｌ 量化工具。但将上述评估工具应用于其他 Ｉ Ｃ Ｕ ，或者将其 Ｂ ） 。 翻译为英法之外的语言尚待进一步验证 （ 不建议单独使用生命体征 （ 或者包含生命体征的疼痛 Ｃ Ｕ成年患者进行疼痛评估 （－ ２ Ｃ ） 。 观察量表） 对 Ｉ 建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估 ２ Ｃ ） 。 的线索 （＋ １ ３ 疼痛的治疗 对Ｉ Ｃ Ｕ成年患者在胸管拔除之前，推荐使用预先的药 物镇痛和 ／ 或非药物措施 （ 如放松） 以减轻疼痛 （＋ １ Ｃ ） 。 Ｃ Ｕ成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操 对于 Ｉ 作前，建议使用预先的药物镇痛和 ／ 或非药物措施以减轻疼 痛 （＋ ２ Ｃ ） 。 推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性 疼痛的一线选择 （＋ １ Ｃ ） 。 所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛 Ｃ ） 。 目标时同等有效 （ 建议考虑使用非阿片类止痛药，以减少阿片类药物的 用量 （ 或者避免静脉使用阿片类药物） 和阿片类药物相关 的不良反应。（＋ ２ Ｃ ） 。 对于神经性疼痛，除了静脉使用阿片类药物，推荐肠 道给予加巴喷丁或卡马西平 （＋ １ Ａ ） 。 对于腹主动脉瘤患者术后的镇痛，推荐使用胸段硬膜 外麻醉 ／ 镇痛 （＋ １ Ｂ ） 。 对于腹主动脉瘤术后的患者，由于缺乏硬膜外给予阿 片类药物优于静脉给药的证据，因此对采用腰段硬膜外而 ０ ，Ａ ） 。 非静脉使用阿片类药物镇痛不做推荐 （
伴有器官功能衰竭的患者应尽可能收住重症监护病房 或中级监护病房。（ 强烈推荐，低质量证据）
４ 初始治疗
对于除外合并心、肾或其他禁忌合并症的所有患者， ５ ０～ ５ ０ ０ｍ Ｌ的等 均应进行积极补液治疗，即每小时输注 ２ ２～２ ４ｈ内的益处最明 渗晶体液。早期积极补液在最初 １ 显，超过该时限则可能无益。（ 强烈推荐，中等质量证据） 对于表现为低血压、心动过速的血容量严重不足的患 者，需要更快地补液 （ 加压输注） 。（ 有条件推荐，中等质 量证据） 乳酸林格氏液为首选的等渗晶体液。（ 有条件推荐，中 等质量证据） 及之后 ２ ４～ ４ ８ｈ内应反复评估患者的补液 在入院 ６ｈ 需求。血清尿素氮下降是积极补液治疗的目标。 （ 强烈推 荐，中等质量证据）
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ３年 １ ２月第 ２ ２卷第 １ ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ２ ，Ｎ ｏ １ ２ 迟或避免外科介入，从而降低并发症发生率和病死率。（ 有 条件推荐，低质量证据） 不推荐在治疗性或预防性使用抗生素时常规联用抗真 菌药物。（ 有条件推荐，低质量证据）
·１ ３ ２ ４ ·
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ３年 １ ２月第 ２ ２卷第 １ ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ２ ，Ｎ ｏ １ ２
·标准与指南·
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南 （ ２ ０ １ ３版）
６ 急性胰腺炎的抗生素使用
当伴有胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿路感染、 肺炎等胰腺外感染时，应使用抗生素。（ 强烈推荐，高质量 证据） 重症急性胰腺炎患者不推荐常规预防性使用抗生素。 （ 强烈推荐，中等质量证据） 不推荐使用抗生素以预防无菌坏死性胰腺炎向感染性 坏死发展。（ 强烈推荐，中等质量证据） 对于伴有胰腺或胰腺外坏死的患者，若住院 ７～ １ ０ｄ 后病情加重或不改善，应怀疑发生感染性坏死。这些患者 １ ）行 Ｃ Ｔ引导下的细针抽吸 （ Ｆ Ｎ Ａ ） ，进行革兰 应进行：（ 氏染色和细菌培养以指导抗生素的使用。 （ ２ ） 若不行 Ｃ Ｔ 引导的 Ｆ Ｎ Ａ ，在获取必要的感染物培养后经验性使用抗生 素。（ 强烈推荐，低质量证据） 对于伴有感染坏死的患者，需应用胰腺穿透性好的抗 生素如碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑等，这样也许能延
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ ０ ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ １ ０ ２ ８ ２ ２ ０ １ ３ １ ２ ０ ０ ４ 基金项目：２ ０ １ ２年国家重点临床专科建设项目 作者单位：３ １ ０ ０ ０ ９ 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊 医学科 浙江大学急救医学研究所
２ 病因学
所有急性胰腺炎患者应接受腹超声检查。 （ 强烈推荐， 低质量证据） 对于无胆石症、无明确饮酒史的患者，需检验血清甘 １ ０ ０ ０ｍ ｇ ／ ｄ ｌ 时需考虑病因为高脂血 油三酯水平，当结果 ＞ 症。（ 有条件推荐，低质量证据） ０岁，病 因 需 考 虑 胰 腺 肿 瘤 可 能。 当患者年 龄 大 于 ４ （ 有条件推荐，低质量证据） 原因不明确的急性胰腺炎患者需要限制内镜检查，因 为相应的风险和益处还不明确。 （ 有条件推荐，低质量证 据） 特发性急性胰腺炎需就诊于专业的医疗中心。 （ 有条 件推荐，低质量证据） 如无明确的病因且有胰腺疾病家族史的年轻患者 （ 小 于３ ０岁） ，可考虑基因检测。（ 有条件推荐，低质量证据）
从 １ ９ ９ ２年的 Ａ ｔ ｌ ａ ｎ ｔ ａ 指南发布以来，关于急性胰腺炎
的 定 义 和 分 类 有 了 较 大 的 变 化。 美 国 胃 肠 病 学 会 （ Ａ ｍ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｎＣ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅｏ ｆ Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ） 更新了指南，将急性 胰腺炎分为 ３类：（ １ ） 轻症，无脏器功能衰竭和局部并发 ２ ） 中重度，出现局部并发症和 ／ 或短暂的脏器功能 症； （ 衰竭 （＜ ４ ８ｈ ） ；（ ３ ） 重症，持续的脏器功能衰竭 ＞ ４ ８ｈ （ 根据修正的 Ｍ ａ ｒ ｓ ｈ ａ ｌ 评分标准） 。 采用 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ系统对指南的具体意见进行分级，推荐 的强度包括：强烈推荐，有条件推荐；证据的分级包括： 高质量、中等质量、低质量、很低质量。
１ 诊断
急性胰腺炎的诊断通常需符合以下 ３个标准中的 ２个： １ ） 与此疾病相一致的腹痛症状； （ ２ ） 血清淀粉酶和 ／ 或 （ 脂肪酶超出正常上限 ３倍以上；（ ３ ） 腹部影像学检查有典 型改变。（ 强烈推荐，中等质量证据） 当诊断不明确、入院治疗 ４ ８～ ７ ２ｈ临床表现未缓解、 Ｔ和 ／ 或磁共振检 或者为评估并发症，推荐选择胰腺增强 Ｃ 查。（ 强烈推荐，低质量证据）
受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再发。（ 强烈推荐，中等质 量证据） 对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者，应在急性炎症 好转、胰周积液吸收或稳定后再行胆囊切除术，以避免感 染。（ 强烈推荐，中等质量证据） 当出现无症状性胰腺假性囊肿、胰腺和 ／ 或胰腺外无菌 性坏死时，不论病灶大小、位置、范围，不需外科干预。 （ 强烈推荐，中等质量证据） 对于病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介 入和 ／ 或内镜下引流应延迟至病程 ４周以上，在坏死物液 化、周围形成纤维包裹 （ 包裹性坏死） 后进行。 （ 强烈推 荐，低质量证据） 对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织 清除术优于开放手术。（ 强烈推荐，低质量证据） （ 收稿日期：２ ０ １ ３ １ ０ ２ ０ ） （ 本文编辑： 何小军）
８ 急性胰腺炎的外科手术治疗
伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，出院之前应接
２ ０ １ ３年美国 Ｉ Ｃ Ｕ成年患者疼痛、躁动和谵妄 处理指南
杨磊 张茂 编译 Ｃ ｒ ｉ ｔ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｍ ｅ ｄ ， ２ ０ １ ３ ， ４ １（ １ ） ： ２ ６ ３ ３ ０ ６
美国危重病学院 （ Ａ ｍ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｎＣ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅｏ ｆ Ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｅ
１ 疼痛与镇痛
１ １ 疼痛发生率 内科、外科和创伤 Ｉ Ｃ Ｕ内成年患者在休息和 Ｉ Ｃ Ｕ诊疗 时都会经历疼痛 （ Ｂ ） 。 疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治 疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛 （ Ｂ ） 。 诊疗 操 作 引 起 的 疼 痛 在 Ｉ Ｃ Ｕ成 年 患 者 中 也 很 普 遍 （ Ｂ ） 。 １ ２ 疼痛的评估 推荐对所有 Ｉ Ｃ Ｕ成年患者进行常规的疼痛监测 （＋ １ Ｂ ） 。 Ｃ Ｕ成 对于内科、外科术后和创伤 （ 除脑外伤外） 的 Ｉ 年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行 为可以观察，疼痛行为量表 （ ｂ ｅ ｈ ａ ｖ ｉ ｏ ｒ ａ ｌ ｐ ａ ｉ ｎｓ ｃ ａ ｌ ｅ ，Ｂ Ｐ Ｓ ） 和重 症 监 护 疼 痛 观 察 工 具 （ ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅｐ ａ ｉ ｎｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
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７ 急性胰腺炎的营养支持
轻症胰腺炎患者如果腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即 开始经口进食。（ 有条件推荐，中等质量证据） 轻症胰腺炎患者，早期进食低脂固体饮食与进食清流 质一样安全。（ 有条件推荐，中等质量证据） 对于重症胰腺炎患者，推荐行肠内营养以预防感染性 并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或 达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养。（ 强烈推荐，高 质量证据） 经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当。 （ 强烈推荐，中等质量证据）
Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ） 组织了多学科、多单位的 ２ ０名专家制定 Ｉ Ｃ Ｕ成 年患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南。指南中证 高） ，Ｂ （ 中） ，Ｃ （ 低／ 很低） 。推荐的 据的级别分为：Ａ （ 强，推 荐 ） ， ２级 （ 弱，建 议 ） ， ０级 强度 分 为： １级 （ （ 不做推荐，无 充 足 证 据 或 共 识 无 法 达 成） 。意 见 包 括 ２ 类：“＋ ”（ 支持） ，“ Ｖ ”（ 反对） 。
３ 初始评估及危险分层
患者就诊后立即评估血流动力学状态，并根据需要开 始复苏措施。（ 强烈推荐，中等质量证据） 要进行危险分层，把患者分为高危和低危组，有助于 选择合适的诊疗，包括收住重症监护病房。 （ 有条件推荐， 中等质量证据）
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ ０ ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ １ ０ ２ ８ ２ ２ ０ １ ３ １ ２ ０ ０ ３ 基金项目：２ ０ １ ２年国家重点临床专科建设项目 作者单位：３ １ ０ ０ ０ ９ 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊 医学科 浙江大学急救医学研究所
５ 内镜逆行胰胆管造影 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ）
急性胰腺炎合并急性胆管炎的患者需在入院后 ２ ４ｈ 内 Ｒ Ｃ Ｐ检查。（ 强烈推荐，中等质量证据） 进行 Ｅ 对于胆石症胰腺炎患者，若无进行性胆道梗阻的实验 室和临床表现，大多不需接受早期 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ检查。 （ 强烈推 荐，低质量证据） 当无胆管炎和 ／ 或黄疸表现，但高度怀疑胆总管结石的 Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） 或超声内镜 Байду номын сангаас况下，应行核磁共振胰胆管造影 （ （ Ｅ Ｕ Ｓ ） 检查，而非诊断性 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ检查。 （ 有条件推荐，低 质量证据） Ｒ Ｃ Ｐ后重症胰腺炎的风 险， 对于高危患者，为降低 Ｅ 应该使用胰管支架置入和 ／ 或操作后直肠给予非甾体抗炎药 （ Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ） 栓剂。（ 有条件推荐，中等质量证据）
，Ｃ Ｐ Ｏ Ｔ ） 是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛 ｔ ｏ ｏ ｌ 量化工具。但将上述评估工具应用于其他 Ｉ Ｃ Ｕ ，或者将其 Ｂ ） 。 翻译为英法之外的语言尚待进一步验证 （ 不建议单独使用生命体征 （ 或者包含生命体征的疼痛 Ｃ Ｕ成年患者进行疼痛评估 （－ ２ Ｃ ） 。 观察量表） 对 Ｉ 建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估 ２ Ｃ ） 。 的线索 （＋ １ ３ 疼痛的治疗 对Ｉ Ｃ Ｕ成年患者在胸管拔除之前，推荐使用预先的药 物镇痛和 ／ 或非药物措施 （ 如放松） 以减轻疼痛 （＋ １ Ｃ ） 。 Ｃ Ｕ成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操 对于 Ｉ 作前，建议使用预先的药物镇痛和 ／ 或非药物措施以减轻疼 痛 （＋ ２ Ｃ ） 。 推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性 疼痛的一线选择 （＋ １ Ｃ ） 。 所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛 Ｃ ） 。 目标时同等有效 （ 建议考虑使用非阿片类止痛药，以减少阿片类药物的 用量 （ 或者避免静脉使用阿片类药物） 和阿片类药物相关 的不良反应。（＋ ２ Ｃ ） 。 对于神经性疼痛，除了静脉使用阿片类药物，推荐肠 道给予加巴喷丁或卡马西平 （＋ １ Ａ ） 。 对于腹主动脉瘤患者术后的镇痛，推荐使用胸段硬膜 外麻醉 ／ 镇痛 （＋ １ Ｂ ） 。 对于腹主动脉瘤术后的患者，由于缺乏硬膜外给予阿 片类药物优于静脉给药的证据，因此对采用腰段硬膜外而 ０ ，Ａ ） 。 非静脉使用阿片类药物镇痛不做推荐 （
伴有器官功能衰竭的患者应尽可能收住重症监护病房 或中级监护病房。（ 强烈推荐，低质量证据）
４ 初始治疗
对于除外合并心、肾或其他禁忌合并症的所有患者， ５ ０～ ５ ０ ０ｍ Ｌ的等 均应进行积极补液治疗，即每小时输注 ２ ２～２ ４ｈ内的益处最明 渗晶体液。早期积极补液在最初 １ 显，超过该时限则可能无益。（ 强烈推荐，中等质量证据） 对于表现为低血压、心动过速的血容量严重不足的患 者，需要更快地补液 （ 加压输注） 。（ 有条件推荐，中等质 量证据） 乳酸林格氏液为首选的等渗晶体液。（ 有条件推荐，中 等质量证据） 及之后 ２ ４～ ４ ８ｈ内应反复评估患者的补液 在入院 ６ｈ 需求。血清尿素氮下降是积极补液治疗的目标。 （ 强烈推 荐，中等质量证据）
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ３年 １ ２月第 ２ ２卷第 １ ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ２ ，Ｎ ｏ １ ２ 迟或避免外科介入，从而降低并发症发生率和病死率。（ 有 条件推荐，低质量证据） 不推荐在治疗性或预防性使用抗生素时常规联用抗真 菌药物。（ 有条件推荐，低质量证据）
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中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ３年 １ ２月第 ２ ２卷第 １ ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ２ ，Ｎ ｏ １ ２
·标准与指南·
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南 （ ２ ０ １ ３版）
６ 急性胰腺炎的抗生素使用
当伴有胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿路感染、 肺炎等胰腺外感染时，应使用抗生素。（ 强烈推荐，高质量 证据） 重症急性胰腺炎患者不推荐常规预防性使用抗生素。 （ 强烈推荐，中等质量证据） 不推荐使用抗生素以预防无菌坏死性胰腺炎向感染性 坏死发展。（ 强烈推荐，中等质量证据） 对于伴有胰腺或胰腺外坏死的患者，若住院 ７～ １ ０ｄ 后病情加重或不改善，应怀疑发生感染性坏死。这些患者 １ ）行 Ｃ Ｔ引导下的细针抽吸 （ Ｆ Ｎ Ａ ） ，进行革兰 应进行：（ 氏染色和细菌培养以指导抗生素的使用。 （ ２ ） 若不行 Ｃ Ｔ 引导的 Ｆ Ｎ Ａ ，在获取必要的感染物培养后经验性使用抗生 素。（ 强烈推荐，低质量证据） 对于伴有感染坏死的患者，需应用胰腺穿透性好的抗 生素如碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑等，这样也许能延
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ ０ ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ １ ０ ２ ８ ２ ２ ０ １ ３ １ ２ ０ ０ ４ 基金项目：２ ０ １ ２年国家重点临床专科建设项目 作者单位：３ １ ０ ０ ０ ９ 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊 医学科 浙江大学急救医学研究所
２ 病因学
所有急性胰腺炎患者应接受腹超声检查。 （ 强烈推荐， 低质量证据） 对于无胆石症、无明确饮酒史的患者，需检验血清甘 １ ０ ０ ０ｍ ｇ ／ ｄ ｌ 时需考虑病因为高脂血 油三酯水平，当结果 ＞ 症。（ 有条件推荐，低质量证据） ０岁，病 因 需 考 虑 胰 腺 肿 瘤 可 能。 当患者年 龄 大 于 ４ （ 有条件推荐，低质量证据） 原因不明确的急性胰腺炎患者需要限制内镜检查，因 为相应的风险和益处还不明确。 （ 有条件推荐，低质量证 据） 特发性急性胰腺炎需就诊于专业的医疗中心。 （ 有条 件推荐，低质量证据） 如无明确的病因且有胰腺疾病家族史的年轻患者 （ 小 于３ ０岁） ，可考虑基因检测。（ 有条件推荐，低质量证据）