桂枝芍药知母汤方证..

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• （2）越婢加苓/术/附汤 • 本方证消水肿、祛水湿，很好使。治疗关 节疼，凡是关节不但疼而且有水肿的，要 以这个方证为基础来治疗，用桂枝汤、葛 根汤都不如越婢加术附汤好使，因为它祛 水。越婢加术汤中有麻黄，用麻黄剂如果 恶风很重、很敏感的患者，也有加黄芪的 机会，不是没有这种情况，但是很少罢了。 • 胡老用本方治疗痹症相关案例较少，但越 婢加术汤治疗肾炎浮肿案例不少。
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• 经方如何认识痹证？ • 《伤寒论》关于痹证的论述散在伤寒论各 篇中，内容相当丰富，而且在《金匮要略 》中有专篇论述，如痉湿暍病脉证治第二、 中风历节病脉证并治第五 。
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• 《金匮要略 痉湿暍》18：风湿相抟，一身 尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止， 医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖 发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在， 是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微 似欲出汗者，风湿俱去也。 • 思考：哪些方子可以达到“风湿俱去”目 的？临床上自汗出患者，如何处理？
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• （3）乌头汤 • 《金贵要略 中风历节》10：病历节，不可 屈伸，疼痛，乌头汤主之。乌头汤方 治脚 气疼痛，不可屈伸。 • 《外台》乌头汤治寒疝腹中绞痛，贼风入 攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人 缩阴，手足厥逆。
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• 乌头汤： 麻黄 芍药 黄芪 甘草 乌头 蜜 • 乌头桂枝汤：桂枝汤+乌头煎 • 附子：味辛温。主风寒咳逆邪气，温中， 金创，破癥坚积聚、血痹，寒湿痿躄、拘 挛，膝痛不能行走。 • 乌头：味辛温。主中风，恶风洗洗，出汗， 除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。
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• 经方治疗痹证的原则：小发汗兼利湿
• 思考：是不是所用的痹证都必须发汗利湿 之法？？
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二、桂枝芍药知母汤方证
• 《金匮要略中风历节病脉证并治第五》7 ： “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩 短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” • 桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、 生姜五两、白术五两、知母四两，防风四两、 附子二枚（炮）。上九味，以水七升，煮取 二升，温服七合，日三服。
桂枝芍药知母汤方证
——兼谈经方治疗痹证的思路
吴 灿 海南省琼海市中医院 李成光名老中医工作室
2015年 10月 24 日
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一、经方治疗痹证的原则 二、桂枝芍药知母汤方证 三、医案分析 四、注意事项
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一、经方治疗痹证的原则
• 痹证的概念 病因、病位、症状特点 • 《黄帝内经》有“素问.痹论” ，后世对痹 证多有发挥。
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• 304条：少阴病，得之一二日，口中和，其 背恶寒者，当艾之，附子汤主之。 • 305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛， 脉沉者，附子汤主之。 • 316条：少阴病，二三日不已，至四五日， 腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利 者，此为有水气……真武汤主之。 • 黄芪类方：风湿/风水，脉浮，身重，汗出 恶风者，防己黄芪汤主之。（腹痛加芍药）
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• 桂枝芍药知母汤：桂枝 白芍 生姜 炙甘草 附子 白 术 麻黄 防风 知母 加石膏 • 越婢加苓术附汤：麻黄 石膏 生姜 大枣 炙甘草 加白术、茯苓、附子 • 案例：胡老曾用桂枝芍药知母汤加石膏治疗风湿 热证，就含有越婢汤加味的意思。治疗类风湿性 关节炎、关节疼肿、脚肿得厉害、水肿较重，除 上述方法（桂枝汤/葛根汤加苓术附），侧重本方 （越婢汤加术附）的机会也较多。（《医论医案集粹》35页）
粹》33页）
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• 防己黄芪汤 • 胡老解读：这个方子从桂枝去芍药汤变化 而来，就是于桂枝去芍药汤中以黄芪代替 桂枝了，另外加祛湿的防己合苍术（尤其 治疗风湿时必用苍术）。
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• 2、加大黄 骨质增生，无论是颈椎还是腰椎的骨 质增生，都可能压迫神经，而且疼痛偏于身体一 侧的多，一般要加大黄。《金匮要略。腹满寒疝 宿食病脉证第十》15条：胁下偏痛，发热，其脉 弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 • 胡老根据这条悟出这么个规律。古人说凡是沉寒， 它是偏重一侧，用附子、大黄这类药才能祛这个 寒，这是中医辨证的看法。骨质增生并不是沉寒 之疾，但是若是一侧疼，须用附子、细辛时，就 必须配合大黄才有效，尤其是关节疼。
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• 《医论医案集粹》35页：胡老治疗过一个 姓薛的病人，他一犯起病来，就发热，肘 膝四个关节肿痛得不得了，就用越婢加术 附汤，后来他不发热了，关节也没那么疼 了。 • 《橘窗书影》载：一人年四十许，客居东 京数月，腰以下大肿，筋骨疼痛，不能起 居，脉浮大，小便不利。余谓不服水土， 湿邪侵入下部所致，与越婢加苓术附汤， 小便快利，水气大减。但腰脚挛急，不得 步行，与芍甘黄辛附汤，痊愈。
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• 174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦， 不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者， 桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自 利者，去桂加白术汤主之。 • 175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈 伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利， 恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤 主之。
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• 20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶 风，小便难，四肢微急，难于屈伸Hale Waihona Puke Baidu，桂 枝加附子汤主之。 • 《金匮要略.腹痛寒疝宿食病》19条：寒疝， 腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸 刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
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• （2）、二加龙牡汤 少阴阳明合病 • 胡老没有相关论述及案例，但冯老临床有 用，六经辨证为少阴阳明合病，特别是合 并有盗汗时，有用的机会。（杨某医案）
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2、与麻黄类方相鉴别
• （1）葛根汤加苓术附
• 葛根汤 有“麻黄”虽然不是麻黄汤为底方，
但不少学者均认为本方证为“麻黄类方”。 • 《六经八纲读懂伤寒论》：认为本方为桂 枝加葛根汤中更加发汗的麻黄......故治桂枝 加葛根汤证而无汗者。桂枝本为解肌，但 肌不和以至项背几几的高度者，则须加葛 根以解之。若更无汗，又须加麻黄以发汗 也。
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• 《金匮要略 痉湿暍》14：太阳病，关节疼痛 而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候， 小便不利，大便反快，但当利其小便。 • 胡老解读： • 思考：如果尿频，或者大便干结，如何处理？
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• 病在表则有表阳证和表阴证之区别
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在表的阳证：太阳病方证
• 《金匮要略 痉湿暍》20： 湿家身烦痛，可与麻 黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（白术 四两） • 胡老解读：本方就是微发汗，治疗法则就是小发 汗法！ • 21：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。 此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻 黄杏仁薏苡甘草汤。 • 胡老解读：薏苡仁是寒性的利尿药。因此，麻杏 薏甘汤当＆麻黄加术汤相互对应，一者用桂枝白 术温药治疗寒湿痹，一者用薏苡仁寒凉药治疗风 湿热痹。
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3、与非桂麻类方进行鉴别
• 28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛， 翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不 利者，桂枝去桂加苓术汤主之。 • 174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦， 不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者， 桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自 利者，去桂加白术汤主之。（白术附子汤）
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在表的阴证 少阴病方证
• 胡老认为“痹证多不离少阴”！ • 《伤寒论》174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦， 不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之， 若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。175条： 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出 短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子 汤主之。 304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶 寒者，当艾之，附子汤主之。305条：少阴病，身体痛， 手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。316条：“少阴 病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重 疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。” 等。 • 《金匮要略》.......
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• 腰肌劳损有用葛根汤的机会，一般不加苍 术、附子。与脊髓有关系的疼痛，一般都 用葛根汤比较好，或用葛根汤加附子。 • 《皇汉医学》葛根加苓术附汤：余（汤本 求真）用本方治疗脊髓炎或髓痨，俱效。
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• 特别注意： 桂枝加苓术附汤和葛根加术附 汤的区别 （两方之间的区别不是患病部位 的不同，而是综合判断，因为案例卡片记 录简单不能窥其全貌，但胡老不是根据颈 肩腰痛就用葛根汤加味，是可以肯定的。）
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• 胡老：这个方证脚肿得明显，其他地方不 肿，诸关节痛甚至有些关节变形，可用本 方。也可以适证治脉管炎，还可以适证治 结节性关节炎，结节处的血管像手指那样 粗，也可以这么加味（合用桂枝茯苓丸）。
• 冯老有用本方治疗痛风性关节炎。（娄某 医案）
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• 冯老在《解读张仲景医学 经方六经类方证 》 • 六经辨证为少阴太阴阳明合病 • 辨证要点：关节疼痛、肢体肿而气冲呕逆 者。
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A、相关方证对比 1、与桂枝汤类方进行鉴别 2、与麻黄类方进行鉴别 3、与非桂麻类方进行鉴别 B、临床常见加减
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1、与桂枝汤类方鉴别
• （1）、桂枝汤加苓术附 少阴太阴合病 • 桂枝加苓术附汤者，为吉益东洞翁之创方。然其实不 出仲景之桂枝加附子汤及桂枝去芍药加苓术汤之合方， 故于本方当然含此二方之精神。又不仅包含为此二方 原方之桂枝汤方意，且本方中包含苓、桂、术、甘草， 故寓苓桂术甘汤之精神。又以有苓、芍、姜、术、附， 亦含蓄真武汤之方意。故本方者，宜参考关于桂枝汤、 桂枝加附子汤、桂枝去芍药加苓术汤、真武汤之仲景 论及诸说而活用之，概括的说明之，至难也。是以本 方意复杂，而临床应用范围广大也！ （《皇汉医学》48页）
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案例二
• 马某，女，18岁。常发扁桃体炎，一个月前发 高烧，而后即两膝关节红肿疼痛，出红斑，一 个月内陆续高热39°C左右，热则痛甚，不可 屈伸，肘关节亦微痛，曾有一次晕厥。北京协 和医院诊断为风湿热，注射青霉素、服阿司匹 林等药无效。 • 初诊（1969年4月30日）：现两膝关节红肿疼 痛，有红斑，前臂亦见红斑。苔白，脉滑数。 发热，行动不便。予桂枝芍药知母汤加生石膏
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• 胡老解读：本方证为桂枝汤化裁而来，去大枣， 大枣壅满，这个地方它往上冲，甘药不要用太多， 所以把大枣去了。用麻黄、防风散外邪，用桂枝 这个方子，主要目的加上麻黄、防风祛外邪。一 方面祛外邪，一方面治气上冲，不是光用麻黄剂， 桂枝用量特别重四两，由于恶心的厉害，所以加 生姜用量五两。知母不但能够除烦，同时他能祛 水，尤其去下边的水，由于“独足肿大”。附子、 白术主要是祛湿解痹的。这方子常用，不一定是 关节都疼痛，如果下肢肿痛，这个也好使。
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B、临床常见加减应用
• 1、加黄芪。汗出，表虚。恶风，这个恶风特别敏感，是 用黄芪剂的药证。“邪之所凑，其气必虚”，皮肤虚，所 以停湿，这个虚不恢复，这个湿也不会去。这时候只用发 汗药不行，非用黄芪不可，也不必大量，三四钱就行了。 • 胡老曾用桂枝加黄芪汤治疗一例特重的痹症，那个患者我 记得姓刘，他也不说他恶风，开始是用附子剂，越吃越不 好，再次来看我就问他，你是不是怕风？他说我怕风怕的 厉害！得这病有十来年了，后来就改用桂枝加术附再加黄 芪，他吃十几剂药就好了。我们别太主观，就应该自己找 变化。以恶风而论，桂枝汤证有恶风，葛根汤证也有恶风， 但那种恶风都没有黄芪证的恶风那么厉害。（《医论医案集
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• 桂枝芍药知母汤：桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 白术 麻黄 防风 知母 • 桂枝加附子汤：桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 • 桂枝附子汤： 桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 • 白术附子汤：桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 白术 • 甘草附子汤： 桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 白术 • 乌头桂枝汤：桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 附子 白术 乌头 蜜
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• 3、加生石膏
• 4、加防己 • 5、去麻黄
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三、案例分析
• 徐某，男性，19岁，病历号189520,1966年2月15 日， 初诊：左足肿痛已五六年，近两年加重。经拍片证 实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路 则痛甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦，此为 风寒湿客表，为少阴表证，治以强壮发汗祛湿，予 桂枝芍药知母汤：桂枝10，白芍10，知母12，防风 10，麻黄10，生姜12，苍术12，川附子6，炙甘草6.。 结果：服上方7剂，左足跟痛减，走路后仍痛，休息 后较前恢复快。增川附子为9克继服，1月后左足肿 消，疼痛已不明显。 • 问题：本案阳明病在哪？