慢性肾功能不全 ppt课件共49页
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氧自由基生成增多
补体旁路途径活化（NH3)
（四）其他因素
1.蛋白尿（proteinuria ） （1）形成蛋白管型，阻塞肾小管 （2）激发炎症反应
2.高血压（hypertension ）
3.高脂血症（hyperlipoidemia ） （1）肾组织脂质沉积 （2）产生活性氧等
四、慢性肾衰的功能代谢变化
又根据AG=[ Na+]-([ CL-] +[ HCO3-])=142（96.5+26.3）=17.2 mmol/L，表明发生了AG 增大型代谢性酸中毒。患者频繁呕吐，可考虑 其有代谢性碱中毒，由于这两种酸碱平衡紊乱 使pH朝着相反方向变化，相互抵消，故pH 值 在正常范围内。
（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱
1、钠水代谢紊乱 对水负荷变化的调节能力减弱：水肿或脱水
慢性肾功能衰竭患者摄钠过多可致钠水潴留。
限制钠的摄入又可以导致严重低钠血症,机制为： （1）渗透性利尿引起钠的大量丢失
（2）甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重 吸收 （3）呕吐、腹泻导致钠的丢失
2、钾代谢障碍 早期多尿，血钾浓度可正常。也可出现低钾
肾小球率过滤 肾血液灌流量
肾实质破坏
钠水排出
肾素分泌
肾降压物质生成
钠水潴留 醛固酮 血管紧张素Ⅱ
血容量 心输出量
外周阻力 高血压
激肽、PGE2等
（六）出血倾向(bleeding tendency )
主要原因是体内潴留 的毒性物质导致血小板 质的变化（即血小板功 能受抑制）而非数量上 的减少。
①PF3释放减少 ②血小板粘附和聚集 能力减弱
（三）心血管系统
心律失常和心力衰竭
尿毒症性心包炎
（四）呼吸系统
初期出现呼吸加深、加快。
毒素抑制呼吸中枢：出现潮式呼吸、深而慢 的呼吸。呼出气有氨味，肺水肿（尿毒症 肺），纤维素性胸膜炎，胸腔积液、肺组织 钙化。
（五）免疫系统
免疫功能低 下，主要是 细胞免疫抑 制。
（六）皮肤表现
皮肤干燥、皮 肤尿素霜、皮 肤色素沉着
3、尿液成分的变化
肾小球滤过膜通透性增加 （1） 蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少
两者兼而有之 （2）血尿：尿中有红细胞;
脓尿：尿中有白细胞;
（3）管型尿：多种管型
• 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降， 含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸 等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮 （nonprotein nitrogen，NPN）的含量 增加（ >28.6mmol/L，相当于 >400mg/L），称为氮质血症。
（七）物质代谢紊乱
三、防治原则
对症治疗 血液透析 肾移植
本章小结
1、掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾 性贫血、肾性骨营养不良、尿毒症脑病等概念。
2、掌握慢性肾功能衰竭发病机制的主要学说。
3、掌握慢性肾功能衰竭时人体机能代谢的变化、 重点是肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良的 发生机制。
（3）肾小管上皮细胞泌氨减少，NaHCO3重吸收减少
（四）肾性骨营养不良
慢性肾功能衰竭
1,25-（OH） 2VD3生成
肠钙吸收
骨 低钙血症
质
钙
化 障
PTH分泌
碍
肾小球率过率 排磷
高磷血症 溶骨活性
铝 蓄 酸中毒 积
骨质脱钙
肾性骨营养不良
（五）肾性高血压（renal hypertension）
肾脏疾病
（一）尿的改变
1、尿量的变化
（1）夜尿：夜间排尿增多。 （2）多尿：每24小时尿量 超过2000ml 称为多尿。
发生机制：① ② ③ （3）晚期出现少尿.
2、尿渗透压的变化
1.035
1.020
1.012 1.008 1.002
正常
低渗尿 等渗尿
早期浓缩功能减退而稀释功能相对正常，晚 期浓缩稀释功能均减退。
各种慢性肾脏疾病使肾单位发生 进行性破坏，以致残存的肾单位不足 以充分排出代谢废物和维持内环境稳 定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和、 水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内 分泌功能障碍，并出现一系列临床症 状的病理过程称之为慢性肾功能衰竭。
一、病因
（一）肾疾患:最常见的是慢 性肾小球肾炎,也可见于慢性 肾盂肾炎、肾结核、糖尿病 引起的肾损害、狼疮性肾炎、 多囊肾等。
1.健存肾单位血流动力学改变
病损肾单位 健存肾单位学说 肾小球过度滤过学说
健存肾单位
2. 系膜细胞增殖和细胞外基质增多
该学说强调多种因素导致系膜细 胞增殖和细胞外基质增多和聚集 是肾小球纤维化和硬化机制的关 键。
肾小球的纤维化和硬化会压迫周 围的毛细血管，导致肾小球的滤 过率降低，加重肾功能损害。
答案：
1. 该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾 炎病史，今年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的 临床表现，尤其患者内生肌酐清除率仅为正常 的24%，可以判断患者已经进入了慢性肾功能 衰竭较为严重的阶段。
2. 该患者发生了代谢性酸中毒合并代谢性碱中 毒：从表面上看该患者似乎没有酸碱平衡紊乱， 因为其pH 值在正常范围，但根据其慢性肾功能 衰竭的病史，可能有固定酸的排泄减少，
（七）肾性贫血（Renal anemia）
90%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫 血的发生机制：
1、促红细胞生成素减少； 2、血液中的毒性物质抑制骨髓造血功能； 3、毒物使红细胞破坏速度加快引起溶血； 4、毒性物质抑制血小板功能引起出血； 5、毒性物质抑制肠道对铁和叶酸等造血原 料的吸收和利用。
（二）肾血管疾患：如高血压 性肾小动脉硬化等。
（三）尿路慢性阻塞：如尿路 结石，前列腺肥大、前列腺 癌。
二、发病过程（四期）
（一）肾储备功能降低期（代偿期）
内生肌酐清除率在正常值的30％以 上，血液生化指标无明显异常（内 环境无明显异常）。
（二）肾功能不全期
内生肌酐清除率降至正常值的25％－ 30％，开始出现内环境紊乱，出现多 尿、夜尿和轻度氮质血症。
3、常见尿毒症毒素 （1）PTH：作为尿毒症毒素的几个依据。 （2）胍类化合物：精氨酸异常代谢产物 （3）尿素：
其代谢产物氰酸盐能使蛋白质氨基端甲基化。
（4）多胺:精胺、精脒、丝胺和腐胺。 （破坏红细胞、抑制钠-钾ATP酶活性）
（5）中分子物质：分子量500－5000的一类物质。 包括多肽碎片、坏死组织细胞碎片等。 （干扰细胞的代谢与功能）
（三）肾功能衰竭期 内生肌酐清除率降至正常值的20％－25％。明 显的氮质血症、酸中毒、高血磷、低血钙、严 重贫血等。
（四）尿毒症期
内生肌酐清除率降至正常值的20％以下，显著 的水电解质和酸碱平衡紊乱，多系统功能障碍、 自体中毒症状。
肌酐是肌肉组织代谢的产物：
磷酸肌酸 肌酸
ห้องสมุดไป่ตู้
ATP+Pi 肌酐
人体内的肌酐有两种来源，一是内源 性的，一是外源性的。内生肌酐在人 体血浆中相对稳定，基本上从肾脏的 肾小球滤过，而不被肾小管重新吸收。
肌肉无力、麻痹、心跳骤停、昏迷等表现。
机制：①抑制神经-肌肉接头处兴奋传递和中 枢神经的突触传递；②降低心肌兴奋性，抑制 房室和室内传导。
4、钙磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低
（1）血磷增高：基本机制是肾排磷减少。
（2）血钙降低（机制）
①血磷增高：血浆[Ca]×[P]为常数，血磷升 高，血钙降低；
②维生素D代谢障碍，1，25-（OH）2D3 减少， 影响肠道钙吸收。
内生肌酐清除率:肾单位时间内，能把多少毫升 血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌 酐清除率（Ccr）,正常值：80～120ml/min 。
三、慢性肾功能不全的发生机制
（一）原发病的作用 (始动因素的多样性）
（1)炎症反应 （2)缺血 （3)自身免疫反应 （4)尿路梗阻 （5)大分子沉积
（二）继发进行性肾小球硬化
临床表现：早期肢体感觉异常，夜间更明显， 运动后消失（不安腿综合征）。
晚期：肢体无力，步态不稳（间隙性
跛行），腱反射减弱，麻痹
机制：尿毒症毒素使神经髓鞘变性。
（二）消化系统
表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃 疡、消化道出血等。
消化道症状常常是尿毒症患者最早出现和最突 出的症状。
机制：尿素弥散入肠腔 分解产氨，引起尿毒症 性胃炎和肠炎，PTH引 起溃疡发生。
4、掌握尿毒症人体机能代谢的变化。
5、了解慢性肾衰竭和尿毒症的防治原则。
病例分析
病例
患者李某，女，30岁，患慢性肾小球肾炎8 年，近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊 娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。 入院检查，血[K+] 3.6mmol/L, 内生肌酐清除 率为24%，pH 为7.39，PaCO2 为 43.8 mmHg， HCO3-为26.3 mmol/L, Na+ 为142 mmol/L, CL- 为96.5 mmol/L。试分析该患者有无肾功能 衰竭、酸碱平衡紊乱和钾代谢紊乱？其判断依 据是什么？
慢性肾功能衰竭
(Chronic rennal failure,CRF)
病理生理学教研室，2019.04
主要内容：
慢性肾功能衰竭的概念、原因及发病过程 慢性肾功能衰竭的发病机制
慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化
尿毒症的概念、主要的尿毒症毒素及其对机 体的影响
慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则
概念：
第三节 尿毒症（uremia)
尿毒症是急慢性肾功能不全的最 严重阶段。又称为终末期肾功能衰 竭 （ end-stage renal failure), 除水电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏 内分泌功能失调外，还出现内源性 毒性物质蓄积而引起的一系列自体 中毒症状，称为尿毒症。
一、尿毒症毒素（uremia toxin)
低钾血症的机制： （1）多尿使钾排出增多 （2）呕吐和腹泻丢失钾 （3）长期使用排钾利尿剂
晚期高钾血症，机制：
（1）尿量减少使排钾减少（2）酸中毒 （3）使用保钾利尿剂 （4）感染使分解代谢增强
（5）溶血
（6）含钾药物或食物摄入过多
3、镁代谢障碍
高镁血症：其发生机制为慢性肾功能衰竭晚 期少尿，镁的排泌减少。
肾间质纤维化
（1）缺氧致RAS激活，出球 小动脉强烈收缩，肾小管及 肾间质严重缺血。
（2）出现氧化应激反应：
氧化应激（Oxidative Stress，OS）：是指机体内氧 化系统和抗氧化系统失衡，活性氧和氧自由基等产生 过多,从而导致组织损伤。
3.肾小管高代谢
在慢性肾功能不全的发生发展过程中，部分 肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸收 及分泌功能均明显增强，肾小管上皮细胞呈 现出耗氧量增加和代谢亢进的状态，称之为 肾小管高代谢。
③血磷升高可使肠道分泌磷酸根增多，抑制肠 道吸收钙。 ④毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。
5、代谢性酸中毒(Metabolic alkalosis)
发生机制：
（1）肾小球滤过率降低，固定酸排泄障碍（发生AG 增大型代谢性酸中毒)
（2）继发性PTH增多，抑制碳酸酐酶活性，使泌H+ 减少和NaHCO3重吸减少
（三）矫枉失衡学说
（trade – off hypothesis）
是指机体对肾小球 滤过率降低的适应和代 偿过程中发生的新的失 衡，这种失衡使机体进 一步受到损害。
血磷
健存肾单位
尿磷
磷重吸收
矫
枉
肾单位 磷排 血磷
GFR
泌
血钙
PTH
骨磷释放
溶骨
矫 枉
入血
活性
失
衡
肾性骨营 养不良
图3 以钙磷代谢障碍为例说明“矫枉失衡”
（四）肾小管-肾间质损伤学说
典型病理改变：肾小管肥大或萎缩，小管上 皮细胞增生、堆积堵塞管腔，肾间质炎症和
纤维化。
其机制是：
1. 慢性炎症
单核-巨噬浸润并释放多种炎症因子，诱导 小管上皮细胞的增殖、分化和间质纤维化。
2. 慢性缺氧
有人提出：慢性缺氧导致肾 小管萎缩和肾间质纤维化损 伤是终末期肾脏疾病的最后 共同通路。
1、尿毒症毒素的来源 （1）代谢废物体内蓄积；
如：尿素、胍类物质、多胺等。
（2）外源性毒素未经机体解毒和排泄； 如：铝潴留等。
（3）毒物经机体代谢产生的新的毒性物质；
如： 尿素代谢可产生氰酸盐
（4）生理活性物质浓度持续增高； 如：PTH等。
2、尿毒症毒素的种类 （1）小分子毒素（分子量小于500道尔顿） 如：尿毒、尿酸、肌酐、胍类物质等 （2）中分子毒素（分子量500-5000道尔顿） 如：细胞裂解产物 （3）大分子毒素（分子量大于5000道尔顿） 如PTH、血管紧张素等
二、尿毒症时机体的功能和代谢变化
（一）神经系统 1 、尿毒症性脑病
早期表现：疲乏、表情淡漠、头晕、头痛等 中期表现：记忆力、定向力、判断力减退，呆滞、
幻觉、共济失调。 晚期表现：谵妄、惊厥、昏迷。
毒性物质蓄积引起神经细胞变性
机制
水电解质和酸碱平衡紊乱
脑循环和脑代谢障碍
2、周围神经病变 病变特点：多发性周围神经损害（特点：由肢 体远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉障 碍后运动障碍）。
补体旁路途径活化（NH3)
（四）其他因素
1.蛋白尿（proteinuria ） （1）形成蛋白管型，阻塞肾小管 （2）激发炎症反应
2.高血压（hypertension ）
3.高脂血症（hyperlipoidemia ） （1）肾组织脂质沉积 （2）产生活性氧等
四、慢性肾衰的功能代谢变化
又根据AG=[ Na+]-([ CL-] +[ HCO3-])=142（96.5+26.3）=17.2 mmol/L，表明发生了AG 增大型代谢性酸中毒。患者频繁呕吐，可考虑 其有代谢性碱中毒，由于这两种酸碱平衡紊乱 使pH朝着相反方向变化，相互抵消，故pH 值 在正常范围内。
（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱
1、钠水代谢紊乱 对水负荷变化的调节能力减弱：水肿或脱水
慢性肾功能衰竭患者摄钠过多可致钠水潴留。
限制钠的摄入又可以导致严重低钠血症,机制为： （1）渗透性利尿引起钠的大量丢失
（2）甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重 吸收 （3）呕吐、腹泻导致钠的丢失
2、钾代谢障碍 早期多尿，血钾浓度可正常。也可出现低钾
肾小球率过滤 肾血液灌流量
肾实质破坏
钠水排出
肾素分泌
肾降压物质生成
钠水潴留 醛固酮 血管紧张素Ⅱ
血容量 心输出量
外周阻力 高血压
激肽、PGE2等
（六）出血倾向(bleeding tendency )
主要原因是体内潴留 的毒性物质导致血小板 质的变化（即血小板功 能受抑制）而非数量上 的减少。
①PF3释放减少 ②血小板粘附和聚集 能力减弱
（三）心血管系统
心律失常和心力衰竭
尿毒症性心包炎
（四）呼吸系统
初期出现呼吸加深、加快。
毒素抑制呼吸中枢：出现潮式呼吸、深而慢 的呼吸。呼出气有氨味，肺水肿（尿毒症 肺），纤维素性胸膜炎，胸腔积液、肺组织 钙化。
（五）免疫系统
免疫功能低 下，主要是 细胞免疫抑 制。
（六）皮肤表现
皮肤干燥、皮 肤尿素霜、皮 肤色素沉着
3、尿液成分的变化
肾小球滤过膜通透性增加 （1） 蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少
两者兼而有之 （2）血尿：尿中有红细胞;
脓尿：尿中有白细胞;
（3）管型尿：多种管型
• 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降， 含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸 等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮 （nonprotein nitrogen，NPN）的含量 增加（ >28.6mmol/L，相当于 >400mg/L），称为氮质血症。
（七）物质代谢紊乱
三、防治原则
对症治疗 血液透析 肾移植
本章小结
1、掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾 性贫血、肾性骨营养不良、尿毒症脑病等概念。
2、掌握慢性肾功能衰竭发病机制的主要学说。
3、掌握慢性肾功能衰竭时人体机能代谢的变化、 重点是肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良的 发生机制。
（3）肾小管上皮细胞泌氨减少，NaHCO3重吸收减少
（四）肾性骨营养不良
慢性肾功能衰竭
1,25-（OH） 2VD3生成
肠钙吸收
骨 低钙血症
质
钙
化 障
PTH分泌
碍
肾小球率过率 排磷
高磷血症 溶骨活性
铝 蓄 酸中毒 积
骨质脱钙
肾性骨营养不良
（五）肾性高血压（renal hypertension）
肾脏疾病
（一）尿的改变
1、尿量的变化
（1）夜尿：夜间排尿增多。 （2）多尿：每24小时尿量 超过2000ml 称为多尿。
发生机制：① ② ③ （3）晚期出现少尿.
2、尿渗透压的变化
1.035
1.020
1.012 1.008 1.002
正常
低渗尿 等渗尿
早期浓缩功能减退而稀释功能相对正常，晚 期浓缩稀释功能均减退。
各种慢性肾脏疾病使肾单位发生 进行性破坏，以致残存的肾单位不足 以充分排出代谢废物和维持内环境稳 定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和、 水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内 分泌功能障碍，并出现一系列临床症 状的病理过程称之为慢性肾功能衰竭。
一、病因
（一）肾疾患:最常见的是慢 性肾小球肾炎,也可见于慢性 肾盂肾炎、肾结核、糖尿病 引起的肾损害、狼疮性肾炎、 多囊肾等。
1.健存肾单位血流动力学改变
病损肾单位 健存肾单位学说 肾小球过度滤过学说
健存肾单位
2. 系膜细胞增殖和细胞外基质增多
该学说强调多种因素导致系膜细 胞增殖和细胞外基质增多和聚集 是肾小球纤维化和硬化机制的关 键。
肾小球的纤维化和硬化会压迫周 围的毛细血管，导致肾小球的滤 过率降低，加重肾功能损害。
答案：
1. 该患者有肾功能衰竭：根据其有长期慢性肾 炎病史，今年又出现多尿和夜尿等慢性肾衰的 临床表现，尤其患者内生肌酐清除率仅为正常 的24%，可以判断患者已经进入了慢性肾功能 衰竭较为严重的阶段。
2. 该患者发生了代谢性酸中毒合并代谢性碱中 毒：从表面上看该患者似乎没有酸碱平衡紊乱， 因为其pH 值在正常范围，但根据其慢性肾功能 衰竭的病史，可能有固定酸的排泄减少，
（七）肾性贫血（Renal anemia）
90%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫 血的发生机制：
1、促红细胞生成素减少； 2、血液中的毒性物质抑制骨髓造血功能； 3、毒物使红细胞破坏速度加快引起溶血； 4、毒性物质抑制血小板功能引起出血； 5、毒性物质抑制肠道对铁和叶酸等造血原 料的吸收和利用。
（二）肾血管疾患：如高血压 性肾小动脉硬化等。
（三）尿路慢性阻塞：如尿路 结石，前列腺肥大、前列腺 癌。
二、发病过程（四期）
（一）肾储备功能降低期（代偿期）
内生肌酐清除率在正常值的30％以 上，血液生化指标无明显异常（内 环境无明显异常）。
（二）肾功能不全期
内生肌酐清除率降至正常值的25％－ 30％，开始出现内环境紊乱，出现多 尿、夜尿和轻度氮质血症。
3、常见尿毒症毒素 （1）PTH：作为尿毒症毒素的几个依据。 （2）胍类化合物：精氨酸异常代谢产物 （3）尿素：
其代谢产物氰酸盐能使蛋白质氨基端甲基化。
（4）多胺:精胺、精脒、丝胺和腐胺。 （破坏红细胞、抑制钠-钾ATP酶活性）
（5）中分子物质：分子量500－5000的一类物质。 包括多肽碎片、坏死组织细胞碎片等。 （干扰细胞的代谢与功能）
（三）肾功能衰竭期 内生肌酐清除率降至正常值的20％－25％。明 显的氮质血症、酸中毒、高血磷、低血钙、严 重贫血等。
（四）尿毒症期
内生肌酐清除率降至正常值的20％以下，显著 的水电解质和酸碱平衡紊乱，多系统功能障碍、 自体中毒症状。
肌酐是肌肉组织代谢的产物：
磷酸肌酸 肌酸
ห้องสมุดไป่ตู้
ATP+Pi 肌酐
人体内的肌酐有两种来源，一是内源 性的，一是外源性的。内生肌酐在人 体血浆中相对稳定，基本上从肾脏的 肾小球滤过，而不被肾小管重新吸收。
肌肉无力、麻痹、心跳骤停、昏迷等表现。
机制：①抑制神经-肌肉接头处兴奋传递和中 枢神经的突触传递；②降低心肌兴奋性，抑制 房室和室内传导。
4、钙磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低
（1）血磷增高：基本机制是肾排磷减少。
（2）血钙降低（机制）
①血磷增高：血浆[Ca]×[P]为常数，血磷升 高，血钙降低；
②维生素D代谢障碍，1，25-（OH）2D3 减少， 影响肠道钙吸收。
内生肌酐清除率:肾单位时间内，能把多少毫升 血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌 酐清除率（Ccr）,正常值：80～120ml/min 。
三、慢性肾功能不全的发生机制
（一）原发病的作用 (始动因素的多样性）
（1)炎症反应 （2)缺血 （3)自身免疫反应 （4)尿路梗阻 （5)大分子沉积
（二）继发进行性肾小球硬化
临床表现：早期肢体感觉异常，夜间更明显， 运动后消失（不安腿综合征）。
晚期：肢体无力，步态不稳（间隙性
跛行），腱反射减弱，麻痹
机制：尿毒症毒素使神经髓鞘变性。
（二）消化系统
表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃 疡、消化道出血等。
消化道症状常常是尿毒症患者最早出现和最突 出的症状。
机制：尿素弥散入肠腔 分解产氨，引起尿毒症 性胃炎和肠炎，PTH引 起溃疡发生。
4、掌握尿毒症人体机能代谢的变化。
5、了解慢性肾衰竭和尿毒症的防治原则。
病例分析
病例
患者李某，女，30岁，患慢性肾小球肾炎8 年，近年来，尿量增多，夜间尤甚。本次因妊 娠反应严重，呕吐频繁，进食困难而急诊入院。 入院检查，血[K+] 3.6mmol/L, 内生肌酐清除 率为24%，pH 为7.39，PaCO2 为 43.8 mmHg， HCO3-为26.3 mmol/L, Na+ 为142 mmol/L, CL- 为96.5 mmol/L。试分析该患者有无肾功能 衰竭、酸碱平衡紊乱和钾代谢紊乱？其判断依 据是什么？
慢性肾功能衰竭
(Chronic rennal failure,CRF)
病理生理学教研室，2019.04
主要内容：
慢性肾功能衰竭的概念、原因及发病过程 慢性肾功能衰竭的发病机制
慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化
尿毒症的概念、主要的尿毒症毒素及其对机 体的影响
慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则
概念：
第三节 尿毒症（uremia)
尿毒症是急慢性肾功能不全的最 严重阶段。又称为终末期肾功能衰 竭 （ end-stage renal failure), 除水电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏 内分泌功能失调外，还出现内源性 毒性物质蓄积而引起的一系列自体 中毒症状，称为尿毒症。
一、尿毒症毒素（uremia toxin)
低钾血症的机制： （1）多尿使钾排出增多 （2）呕吐和腹泻丢失钾 （3）长期使用排钾利尿剂
晚期高钾血症，机制：
（1）尿量减少使排钾减少（2）酸中毒 （3）使用保钾利尿剂 （4）感染使分解代谢增强
（5）溶血
（6）含钾药物或食物摄入过多
3、镁代谢障碍
高镁血症：其发生机制为慢性肾功能衰竭晚 期少尿，镁的排泌减少。
肾间质纤维化
（1）缺氧致RAS激活，出球 小动脉强烈收缩，肾小管及 肾间质严重缺血。
（2）出现氧化应激反应：
氧化应激（Oxidative Stress，OS）：是指机体内氧 化系统和抗氧化系统失衡，活性氧和氧自由基等产生 过多,从而导致组织损伤。
3.肾小管高代谢
在慢性肾功能不全的发生发展过程中，部分 肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸收 及分泌功能均明显增强，肾小管上皮细胞呈 现出耗氧量增加和代谢亢进的状态，称之为 肾小管高代谢。
③血磷升高可使肠道分泌磷酸根增多，抑制肠 道吸收钙。 ④毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。
5、代谢性酸中毒(Metabolic alkalosis)
发生机制：
（1）肾小球滤过率降低，固定酸排泄障碍（发生AG 增大型代谢性酸中毒)
（2）继发性PTH增多，抑制碳酸酐酶活性，使泌H+ 减少和NaHCO3重吸减少
（三）矫枉失衡学说
（trade – off hypothesis）
是指机体对肾小球 滤过率降低的适应和代 偿过程中发生的新的失 衡，这种失衡使机体进 一步受到损害。
血磷
健存肾单位
尿磷
磷重吸收
矫
枉
肾单位 磷排 血磷
GFR
泌
血钙
PTH
骨磷释放
溶骨
矫 枉
入血
活性
失
衡
肾性骨营 养不良
图3 以钙磷代谢障碍为例说明“矫枉失衡”
（四）肾小管-肾间质损伤学说
典型病理改变：肾小管肥大或萎缩，小管上 皮细胞增生、堆积堵塞管腔，肾间质炎症和
纤维化。
其机制是：
1. 慢性炎症
单核-巨噬浸润并释放多种炎症因子，诱导 小管上皮细胞的增殖、分化和间质纤维化。
2. 慢性缺氧
有人提出：慢性缺氧导致肾 小管萎缩和肾间质纤维化损 伤是终末期肾脏疾病的最后 共同通路。
1、尿毒症毒素的来源 （1）代谢废物体内蓄积；
如：尿素、胍类物质、多胺等。
（2）外源性毒素未经机体解毒和排泄； 如：铝潴留等。
（3）毒物经机体代谢产生的新的毒性物质；
如： 尿素代谢可产生氰酸盐
（4）生理活性物质浓度持续增高； 如：PTH等。
2、尿毒症毒素的种类 （1）小分子毒素（分子量小于500道尔顿） 如：尿毒、尿酸、肌酐、胍类物质等 （2）中分子毒素（分子量500-5000道尔顿） 如：细胞裂解产物 （3）大分子毒素（分子量大于5000道尔顿） 如PTH、血管紧张素等
二、尿毒症时机体的功能和代谢变化
（一）神经系统 1 、尿毒症性脑病
早期表现：疲乏、表情淡漠、头晕、头痛等 中期表现：记忆力、定向力、判断力减退，呆滞、
幻觉、共济失调。 晚期表现：谵妄、惊厥、昏迷。
毒性物质蓄积引起神经细胞变性
机制
水电解质和酸碱平衡紊乱
脑循环和脑代谢障碍
2、周围神经病变 病变特点：多发性周围神经损害（特点：由肢 体远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉障 碍后运动障碍）。